劉會(huì)若 趙文增 文冰 張瑞芳 滑少華 高珂 孫夢(mèng)嬌 尹靜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052)

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在先天性心臟病微創(chuàng)封堵術(shù)中的應(yīng)用研究

劉會(huì)若 趙文增 文冰 張瑞芳 滑少華 高珂 孫夢(mèng)嬌 尹靜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052)

目的 探討經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在先天性心臟病外科微創(chuàng)封堵術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 298例先天性心臟病患者在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下進(jìn)行微創(chuàng)封堵治療，包括172例繼發(fā)孔房間隔缺損采用經(jīng)胸小切口封堵治療術(shù)，34例繼發(fā)孔房間隔缺損采用經(jīng)皮封堵治療術(shù)，63例室間隔缺損采用經(jīng)胸小切口微創(chuàng)封堵術(shù)，29例采用動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)+體外循環(huán)輔助下心內(nèi)直視矯正術(shù)。術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月、1 a采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖定期隨訪療效。結(jié)果 172例繼發(fā)孔房間隔缺損經(jīng)胸小切口封堵治療中，13例改為經(jīng)體外循環(huán)輔助下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)，余均封堵成功。34例繼發(fā)孔房間隔缺損采用經(jīng)皮封堵治療術(shù)中，27例封堵成功，7例改為經(jīng)胸小切口封堵成功。63例室間隔缺損經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療中，7例改為體外循環(huán)輔助下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)。合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者中，11例合并Fallot四聯(lián)癥，7例合并肺動(dòng)脈瓣狹窄，11例合并部分型心內(nèi)膜墊缺損，其中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉全部封堵成功，術(shù)后房、室水平無分流。術(shù)后隨訪1 a，封堵成功患者無封堵器相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖能夠有效地指導(dǎo)先天性心臟病的微創(chuàng)封堵治療。

先天性心臟?。唤?jīng)食管超聲心動(dòng)圖；經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)以單純性房間隔缺損(ASD)、單純性室間隔缺損(VSD)、單純性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)合并或不合并其他心內(nèi)畸形多見。體外循環(huán)輔助下心內(nèi)直視外科矯治已非常成熟。但是，手術(shù)存在創(chuàng)傷大，對(duì)嬰幼兒需常規(guī)輸血，手術(shù)時(shí)間長及并發(fā)癥多等缺陷。早期的DSA引導(dǎo)下介入封堵具有費(fèi)用高及放射性損傷等缺點(diǎn)[1]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TTE)引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)和經(jīng)皮封堵術(shù)是國內(nèi)心臟外科近幾年開展的一種手術(shù)方式，本研究旨在觀察其應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年4月至2015年7月利用TEE指導(dǎo)經(jīng)胸小切口微創(chuàng)封堵或經(jīng)皮封堵術(shù)治療先天性心臟病的患者298例，男142例，女156例，年齡6個(gè)月～24歲，中位年齡9歲，中位體質(zhì)量23 kg。所有患者術(shù)前均在麻醉狀態(tài)下行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查確診，單純繼發(fā)孔房間隔缺損206例；膜周部室間隔缺損31例、嵴內(nèi)型室間隔缺損21例，干下型室間隔缺損11例； 11例合并Fallot四聯(lián)癥合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，11例部分型心內(nèi)膜墊缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，7例肺動(dòng)脈瓣狹窄合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

1.2 手術(shù)方法 采用Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的探頭頻率為4～7 MHz?；颊咂脚P位，在全身麻醉狀態(tài)下將探頭經(jīng)口腔插入食管。于手術(shù)開始前，采用多個(gè)切面充分顯示ASD、VSD或PDA的位置、形狀、大小及其與毗鄰組織的關(guān)系，選擇合適封堵器。繼發(fā)孔房間隔缺損經(jīng)皮封堵術(shù)采用經(jīng)股靜脈穿刺，TEE指導(dǎo)下建立封堵器輸送軌道，釋放封堵器左、右傘盤，觀察封堵器位置及穩(wěn)定性，達(dá)到臨床滿意后，封閉封堵器輸送軌道。經(jīng)胸小切口封堵術(shù)于外科醫(yī)師懸吊心包后，在TEE指導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn)位置，建立封堵器輸送軌道，釋放封堵器左、右傘盤，觀察對(duì)毗鄰組織的影響，反復(fù)推拉封堵器，確定封堵器的穩(wěn)固性，達(dá)到臨床滿意后，撤出封堵器輸送鞘管。

繼發(fā)孔房間隔缺損封堵器型號(hào)的選擇采用房間隔缺損最大徑+4～10 mm；室間隔缺損封堵器型號(hào)的選擇采用室間隔缺損最大徑+1～2 mm，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器型號(hào)選擇采用動(dòng)脈導(dǎo)管降主動(dòng)脈側(cè)最大徑+6～8 mm。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月、1 a采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖復(fù)查，同步復(fù)查心電圖及血常規(guī)等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前TTE檢查情況 206例ASD均是繼發(fā)孔房間隔缺損。31例VSD為膜周部缺損(包括膜部瘤伴缺損)，嵴內(nèi)型室間隔缺損21例，干下型室間隔缺損11例；上述先天性心臟病均為左向右分流，無明顯肺動(dòng)脈高壓，有15例合并三尖瓣少量反流，均適合經(jīng)胸微創(chuàng)封堵。11例Fallot四聯(lián)癥合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，11例部分型心內(nèi)膜墊缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，7例肺動(dòng)脈瓣狹窄合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

2.2 術(shù)中TEE實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)及全面監(jiān)測(cè) 172例繼發(fā)孔ASD中有13例后下緣殘邊短小(≤4 mm)，嘗試封堵后均失敗，改為體外循環(huán)輔助下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)，余159例患者封堵器與ASD邊緣吻合緊密，彩色多普勒血流顯像未探及殘余分流(見圖1)，封堵器不影響二尖瓣、三尖瓣的啟閉活動(dòng)，牽拉無封堵器移位和脫落，三尖瓣反流減輕或消失。采用經(jīng)皮封堵的ASD患者中，7例改為經(jīng)胸小切口封堵成功，未出現(xiàn)與封堵器相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。31例膜周部VSD中有2例合并主動(dòng)脈瓣脫垂伴輕度關(guān)閉不全，試行封堵出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣口反流量加大，改為經(jīng)體外循環(huán)輔助下心內(nèi)直視修補(bǔ)。嵴內(nèi)型室間隔缺損全部封堵成功。11例干下型VSD中，5例合并主動(dòng)脈瓣脫垂伴輕度關(guān)閉不全，改為經(jīng)體外循環(huán)輔助下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)。其余VSD患者均封堵成功，室水平無分流(見圖2)，無Ⅲ度房室阻滯發(fā)生。29例PDA合并其他心內(nèi)畸形的外科矯治術(shù)中，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉全部封堵成功，11例Fallot四聯(lián)癥術(shù)后室水平無分流，11例部分型心內(nèi)膜墊缺損術(shù)后房水平無分流。術(shù)中TEE撤出前，所有術(shù)者心電監(jiān)測(cè)均未見Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。術(shù)后TTE隨訪手術(shù)成功患者，各心腔大小正常，封堵器位置正常、牢固，無殘余分流，未見明顯瓣膜異?；顒?dòng)及中等量以上反流。心電圖檢查均未見Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月、1 a復(fù)查，未見封堵器相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前臨床治療先天性心臟病的方法主要有全麻體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)和局麻下經(jīng)皮DSA介入封堵術(shù)。上述兩種手術(shù)方式都有其固定的缺陷。傳統(tǒng)體外循環(huán)下直視修補(bǔ)術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)。采用經(jīng)導(dǎo)管介入的方式進(jìn)行封堵，雖然具有創(chuàng)傷小、美觀、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是具有適應(yīng)證范圍窄，技術(shù)要求高，放射線暴露等缺點(diǎn)。

圖1 房間隔缺損封堵器釋放后

圖2 室間隔缺損封堵后

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是將探頭置于心臟后方食管內(nèi)，與心臟間無中間組織，探頭超聲波發(fā)射頻率高，具有穿透力好、聲波能量衰減少、術(shù)中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖像清晰和不干擾手術(shù)視野等特點(diǎn)，是引導(dǎo)CHD外科微創(chuàng)封堵的重要影像學(xué)技術(shù)[2]。近年來開展了一種結(jié)合傳統(tǒng)外科手術(shù)和內(nèi)科介入技術(shù)優(yōu)點(diǎn)的外科經(jīng)胸小切口微創(chuàng)封堵術(shù)[3-4]。此封堵術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快；不需要體外循環(huán)，減少了體外循環(huán)和傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷；適應(yīng)證范圍廣；手術(shù)路徑短而直接，若發(fā)生封堵器脫落，可直接回收，安全性高。本研究也證實(shí)了這些優(yōu)點(diǎn)。

但是，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)作為一種新技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，嬰幼兒小的缺損有自發(fā)閉合可能性，若無嚴(yán)重并發(fā)癥，可觀察到1歲以后再考慮封堵。TEE在先天性心臟病封堵術(shù)中具有至關(guān)重要的作用?？梢詫?shí)時(shí)觀察封堵器的位置及封堵成功與否以及血流動(dòng)力學(xué)情況。對(duì)于ASD患兒，TEE手術(shù)前用于篩選適合封堵的患兒。TEE測(cè)量最大徑是選擇封堵器型號(hào)的依據(jù)，所選封堵器型號(hào)采用ASD最大伸展徑+6～10 mm ，過小容易發(fā)生脫落和殘余分流，過大會(huì)影響周圍結(jié)構(gòu)的分流。術(shù)中即刻用TEE評(píng)價(jià)ASD封堵效果，觀察是否有殘余分流，檢查其牢固程度及其與周圍組織關(guān)系。

本研究中術(shù)前TTE篩查發(fā)現(xiàn)繼發(fā)孔ASD最大徑≥35 mm時(shí)，且伴有距二尖瓣殘邊≤5 mm時(shí)，采用封堵治療時(shí)，易造成二尖瓣返流量加大，不宜采用此手術(shù)方法。對(duì)于經(jīng)皮封堵ASD，本研究的體會(huì)是ASD最大徑≤20 mm，且后下緣殘邊≥6 mm，主動(dòng)脈側(cè)有殘邊易增加封堵成功的可能性。對(duì)于VSD患者，本研究顯示術(shù)前TTE篩查時(shí)，對(duì)于膜周部及干下型VSD，當(dāng)VSD最大徑≥10 mm時(shí)，封堵成功率低，不宜采用此手術(shù)方法。對(duì)于術(shù)前篩查適合封堵的患者，術(shù)中TEE應(yīng)再次精確測(cè)量VSD直徑、 VSD上緣距主動(dòng)脈瓣環(huán)距離及到三尖瓣環(huán)距離。如果上緣距主動(dòng)脈瓣環(huán)<1.5 mm，則選擇偏心型VSD封堵器，避免封堵器影響主動(dòng)脈瓣，造成主動(dòng)脈瓣返流量加大。封堵器型號(hào)應(yīng)較VSD最大徑大1～2 mm，以使其牢固封堵于室缺處，并且不影響三尖瓣及主動(dòng)脈瓣啟閉活動(dòng)。本研究中合并主動(dòng)脈瓣脫垂的膜周部VSD和干下型VSD均改為體外循環(huán)輔助下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)，故本類型VSD不宜采用此手術(shù)方法。

對(duì)于PDA合并心內(nèi)其他畸形，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量PDA的降主動(dòng)脈側(cè)內(nèi)徑和肺動(dòng)脈側(cè)內(nèi)徑，封堵器型號(hào)選擇以降主動(dòng)脈側(cè)最大徑+6～8 mm，封堵器釋放后除常規(guī)觀察原PDA處有無分流外，還要觀察有無降主動(dòng)脈側(cè)梗阻現(xiàn)象發(fā)生。本研究內(nèi)所有成功封堵的患者術(shù)后隨訪時(shí)間段內(nèi)均未發(fā)生Ⅲ度房室阻滯及其他封堵器相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，采用TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)先天性心臟病封堵術(shù)具有創(chuàng)傷小、方便、無輻射等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中可精確實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)及全面精確監(jiān)測(cè)封堵器的釋放過程，多切面評(píng)估封堵效果。本研究的局限性在于樣本量較小，術(shù)后隨訪時(shí)間較短等，需要大樣本的進(jìn)一步補(bǔ)充及長期的隨訪以觀察該技術(shù)的安全性。

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Application of transesophageal echocardiography in surgical micro-invasive congenital heart disease occlusion

Liu Huiruo，Zhao Wenzeng，Wen Bing，Zhang Ruifang，Hua Shaohua，Gao Ke，Sun Mengjiao，Yin Jing

(TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To discuss the the application value of transesophageal echoxardiography (TEE) in surgical micro-invasive congenital heart disease (CHD) occlusion. Methods 298 patients with CHD were performed micro-invasive occlusion guided by transesophageal echocardiography (TEE) , including 172 cases with secondary ASD that were given transthoracic minimal invasive closure, 34 cases with secondary ASD that were given percutaneous closure, 63 cases with VSD that were given transthoracic minimal invasive closure, and 29 cases given closure of patent ductus arteriosus (PDA) with open-heart diorthosis aided by extracorporeal circulation. All patients were followed up regularly by thransthoracic echocardiography 3 days, 3 months, 6 months, and one year after operation. Results For 172 cases with secondary ASD that were given transthoracic minimal invasive closure, except for 13 cases of them that were later given open-heart diorthosis aided by extracorporeal circulation, others were successfully closed. For 34 cases with secondary ASD that were given percutaneous closure, 27 cases were successfully closed and 7 cases were successfully closed through transthoracic minimal invasive closure instead. For 63 cases with VSD that were given transthoracic minimal invasive closure, 7 cases were operated by open-heart diorthosis aided by extracorporeal circulation instead. For 29 cases patients with PDA, Fallot tetralogy occurred in 11 cases, pulmonary artery valvular stenosis occurred in 7 cases and partial endocardial cushion defect occurred in 11 cases; the PDA symptoms were successfully occluded guided by TEE and the interatrial and ventricular shunt were not found after operation. During the one year’s follow-up after operation, the complications related to closure devices were not found.Conclusion TEE can effectively guide the surgical micro-invasive occlusion for patients with CHD.

congenital heart disease; transesophyageal echocardiaography; micro-invasive surgical occlusion

R 541

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.03.007

2016-03-26)