楊振宇 魏新亭 徐汝飛

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 鄭州 450052)

神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的療效與安全性比較

楊振宇 魏新亭 徐汝飛

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 鄭州 450052)

目的 對(duì)比分析神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的安全性及療效。方法 回顧性分析2011年8月至2016年5月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)施的經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的240例患者的臨床資料，其中神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)123例(內(nèi)鏡組)，顯微鏡下手術(shù)117例(顯微鏡組)，比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率、腫瘤全切率、術(shù)后癥狀緩解率、內(nèi)分泌功能治愈率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率及住院時(shí)間，隨訪時(shí)間為3～61個(gè)月，定量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 與顯微鏡組相比，內(nèi)鏡組術(shù)中出血量較少，術(shù)中腦脊液漏和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，住院時(shí)間較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間長于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組腫瘤全切率、術(shù)后癥狀緩解率、內(nèi)分泌功能治愈率及腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 相對(duì)于顯微鏡，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)是一種更為安全可靠的手術(shù)方式，能明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣。

垂體腺瘤；神經(jīng)內(nèi)鏡；顯微鏡；經(jīng)鼻蝶入路；療效

垂體瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，約占10%，僅次于膠質(zhì)細(xì)胞瘤和腦膜瘤，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。垂體瘤的治療主要依靠外科手術(shù)切除，因多數(shù)垂體瘤主要位于鞍內(nèi)，約96%的垂體瘤可采用經(jīng)鼻蝶入路術(shù)式治療[1]。顯微鏡和內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)是目前應(yīng)用最多的兩種垂體瘤手術(shù)方式，神經(jīng)內(nèi)鏡因其特殊優(yōu)勢(shì)逐漸被臨床醫(yī)師認(rèn)可，并有取代顯微鏡成為手術(shù)切除垂體瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的趨勢(shì)[2]。本研究回顧性分析2011年8月至2016年5月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)施的經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的240例患者的臨床資料，進(jìn)一步對(duì)比分析神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡在經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)式中的療效與安全性，尋求垂體瘤治療的最佳手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①行經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)；②首次手術(shù)；③術(shù)前未行藥物或放射治療；④術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為垂體瘤；⑤臨床資料完整。

1.2 研究對(duì)象 選取2011年8月至2016年5月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)施的經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的240例患者，其中內(nèi)鏡下手術(shù)123例(內(nèi)鏡組)，顯微鏡下手術(shù)117例(顯微鏡組)。兩組性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌學(xué)檢查比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，影像學(xué)檢查完全一致，具有可比性。見表1。

表1 兩組基本資料比較

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行鞍區(qū)MRI及蝶竇CT，明確腫瘤形態(tài)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，了解蝶竇氣化程度和蝶竇分隔情況。術(shù)前1 d剪鼻毛，應(yīng)用氯霉素滴眼液滴鼻。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 內(nèi)鏡組 氣管插管全麻成功后，患者取仰臥頭低位，頜面部常規(guī)消毒鋪巾，神經(jīng)內(nèi)鏡下探查中下鼻甲與鼻中隔之間的通道并暴露蝶竇開口，副腎棉條擴(kuò)充中鼻甲與鼻中隔之間的通道，弧形切開鼻中隔根部黏膜，磨除蝶竇前壁骨質(zhì)及蝶竇中隔骨質(zhì)，去除蝶竇黏膜，見鞍底顯著隆起于蝶竇內(nèi)，磨開鞍底形成大小約1.5 cm骨窗，常規(guī)穿刺硬膜，排除動(dòng)脈瘤后，十字形切開鞍底硬膜，直視下用不同角度刮匙分塊切除腫瘤，調(diào)整內(nèi)鏡角度探查有無腫瘤殘余后，瘤腔明膠海綿及止血紗貼覆蓋加強(qiáng)止血，人工硬腦膜重建鞍底，蝶竇前壁黏膜復(fù)位并納西棉填塞壓迫。

1.4.2 顯微鏡組 麻醉、體位等同內(nèi)鏡組。常規(guī)選擇右鼻孔入路，副腎生理鹽水緩慢注入鼻中隔黏膜下，尖刀弧形切開黏膜約1 cm，翻向右側(cè)，將骨性鼻中隔及對(duì)側(cè)黏膜推向左側(cè)，置入內(nèi)窺器，咬除骨性鼻中隔，磨除蝶竇前壁，顯露蝶竇腔并擴(kuò)大鞍底骨窗，常規(guī)穿刺硬膜，排除動(dòng)脈瘤后，十字形切開鞍底硬膜，用不同角度刮匙分塊切除腫瘤，待鞍隔下降滿意后，瘤腔止血，鼻中隔黏膜復(fù)位并納西棉填塞壓迫。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率、腫瘤全切率、術(shù)后癥狀緩解率、內(nèi)分泌功能治愈率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率及住院時(shí)間。術(shù)后隨訪時(shí)間為3～61個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件處理。定量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo) 與顯微鏡組相比，內(nèi)鏡組術(shù)中出血量少、術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間長于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

注：術(shù)中發(fā)生腦脊液漏者均取大腿外側(cè)脂肪、肌肉行術(shù)中修補(bǔ)。

2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo) 內(nèi)鏡組術(shù)后住院時(shí)間較顯微鏡組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組腫瘤全切率、術(shù)后癥狀緩解率、內(nèi)分泌功能治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)水平比較

注：腫瘤切除程度根據(jù)術(shù)者術(shù)中判斷及術(shù)后影像學(xué)檢查綜合評(píng)價(jià)。癥狀緩解情況中的“其他”表示：癥狀未緩解或加重。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)激素水平評(píng)價(jià)指標(biāo)：①術(shù)后住院期間復(fù)查垂體激素正常；②術(shù)后住院期間復(fù)查垂體激素異常，經(jīng)激素替代治療3周，停藥1周后，檢測(cè)垂體激素水平恢復(fù)正常。符合上述兩條者判定為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)激素水平正常。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 內(nèi)鏡組術(shù)后出現(xiàn)14例并發(fā)癥，其中腦脊液鼻漏3例，囑患者去枕平臥1周，同時(shí)加強(qiáng)抗感染治療，均康復(fù)；一過性尿崩9例，予限制患者水鹽攝入量、記24 h尿量，同時(shí)監(jiān)測(cè)其電解質(zhì)，必要時(shí)使用抗利尿激素，經(jīng)1～2周保守治療后均治愈；鼻出血2例，予凡士林紗布填塞鼻腔48 h，成功止血。顯微鏡組術(shù)后出現(xiàn)28例并發(fā)癥，其中腦脊液鼻漏10例，處理方法同內(nèi)鏡組，9例治愈，1例保守治療失敗，后行二期修補(bǔ)；一過性尿崩12例，鼻出血3例，處理方法同內(nèi)鏡組，均治愈；1例術(shù)后視野惡化，CT檢查發(fā)現(xiàn)因術(shù)區(qū)血腫形成所致，再次手術(shù)治療后康復(fù)；1例顱內(nèi)感染，經(jīng)抗感染后康復(fù)；1例垂體功能低下，需長期口服激素替代治療。內(nèi)鏡組術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率2.4%(3/123)低于顯微鏡組8.5%(10/117)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。內(nèi)鏡組總體并發(fā)癥的發(fā)生率11.3%(14/123)低于顯微鏡組23.4%(28/117)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果 隨訪期間，內(nèi)鏡組復(fù)發(fā)18例，顯微鏡組復(fù)發(fā)19例，兩組腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.118，P>0.05)。

3 討論

垂體腺瘤的治療主要依靠外科手術(shù)，早期僅能采用開顱手術(shù)進(jìn)行治療，近幾十年來，經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)大大提高了垂體瘤的治療效果。如今，除少數(shù)鞍上發(fā)展呈啞鈴型、向兩側(cè)明顯侵及海綿竇、向前后顱窩生長者，需開顱手術(shù)，約96%的垂體瘤可采用經(jīng)鼻蝶入路術(shù)式治療[1]。目前，外科治療垂體瘤最常用的術(shù)式為顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的日益成熟及器械的不斷改進(jìn)，近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)以其具備的視野廣闊、侵襲性小以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在垂體瘤治療過程中得到了廣泛應(yīng)用[4]。與傳統(tǒng)顯微鏡相比，內(nèi)鏡更具明顯優(yōu)勢(shì)，但也存在一定局限性。

在經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)中，顯微鏡的優(yōu)點(diǎn)在于：①提供的是三維立體圖像，空間立體感強(qiáng)，解剖層次清晰；②顯微鏡可自行固定，便于解放雙手進(jìn)行手術(shù)操作；③顯微神經(jīng)外科開始早，經(jīng)驗(yàn)成熟。其缺點(diǎn)包括：①顯微鏡提供的視野為“管狀”視野，手術(shù)盲區(qū)大，腫瘤周圍解剖結(jié)構(gòu)暴露欠充分，易造成腫瘤殘余、術(shù)中鞍隔破裂致腦脊液漏及周圍血管、神經(jīng)損傷[5]；②顯微鏡下需使用鼻窺鏡，易造成鼻骨骨折，鼻黏膜損傷大，出血較多。

在該術(shù)式中神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)在于：①不使用鼻窺鏡，不會(huì)造成鼻中隔骨折，創(chuàng)傷小；②提供廣角視野，不受直線和景深的限制，其光纖照明更接近術(shù)野，同時(shí)內(nèi)鏡可以自由的進(jìn)出，以便調(diào)整與術(shù)野的距離，從而清楚地識(shí)別鞍區(qū)周圍解剖結(jié)構(gòu)，在一定程度上可提高腫瘤全切除率，減少周圍血管、神經(jīng)損傷[6]。其局限性在于：①術(shù)者需一手持鏡一手操作，對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求較高，或由助手持鏡、術(shù)者進(jìn)行操作，對(duì)其配合度要求高；②內(nèi)鏡利用鼻腔天然通道，操作空間相對(duì)狹小，增添操作難度；③提供的是二維圖像，缺乏立體感；④內(nèi)鏡鏡頭易受血漬沾污，需頻繁沖水或取出并擦拭鏡頭，增加手術(shù)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)中出血量方面，內(nèi)鏡可明顯減少術(shù)中出血量(P<0.05)。因內(nèi)鏡操作利用的是鼻腔天然通道，大大減少了鼻腔黏膜及鼻中隔的損傷，且內(nèi)鏡視角廣闊，可最大限度地保護(hù)蝶腭動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支。在手術(shù)時(shí)間方面，內(nèi)鏡組長于顯微鏡組。王清等[7]曾報(bào)道內(nèi)鏡手術(shù)的初期，手術(shù)2/3的時(shí)間花在了鼻黏膜止血和尋找蝶竇開口上，其次因內(nèi)鏡鏡頭術(shù)中易受血漬影響，需頻繁沖水或取出并擦拭鏡頭，從而增加手術(shù)時(shí)間。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟和設(shè)備的改進(jìn)，手術(shù)時(shí)間必將逐漸縮短。在術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率方面，內(nèi)鏡組更具優(yōu)勢(shì)。術(shù)中腦脊液漏發(fā)生的主要原因?yàn)榍谐[瘤過程中將鞍隔撕破，特別是在切除突破鞍隔的垂體大腺瘤中更易發(fā)生，顯微鏡因視野限制，盲區(qū)較多，更易撕破鞍隔，內(nèi)鏡為廣角視野，可直視下操作，同時(shí)可以通過內(nèi)鏡的進(jìn)出調(diào)整與術(shù)野的距離。另外，0°內(nèi)鏡的視野為顯微鏡視野的1.5～2.5倍，內(nèi)鏡還可通過30°、70°鏡擴(kuò)大其視野范圍，從而清楚地識(shí)別鞍區(qū)周圍解剖結(jié)構(gòu)，更好地保護(hù)鞍隔，減少術(shù)中腦脊液漏的發(fā)生；在腫瘤全切率(內(nèi)鏡組85.4%、顯微鏡組78.6%)、術(shù)后癥狀緩解率(內(nèi)鏡組93.5%、顯微鏡組90.6%)、內(nèi)分泌功能治愈率(內(nèi)鏡組90.2%、顯微鏡組84.6%)、腫瘤復(fù)發(fā)率(內(nèi)鏡組14.6%、顯微鏡組16.2%)方面，兩組效果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但從其百分比上看，內(nèi)鏡似乎略有優(yōu)勢(shì)，其有待大樣本統(tǒng)計(jì)進(jìn)一步證實(shí)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于顯微鏡組(P<0.05)，尤其在降低術(shù)后腦脊液鼻漏發(fā)生率方面，內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)明顯，這與Cappabiance等[8]先前報(bào)道的關(guān)于兩種術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較結(jié)果一致。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療垂體瘤的重要優(yōu)勢(shì)是其創(chuàng)傷小[4]，垂體瘤手術(shù)的目的為改善內(nèi)分泌功能，保護(hù)垂體功能，緩解神經(jīng)壓迫[9]。內(nèi)鏡因其特有的優(yōu)勢(shì)，能夠更好的達(dá)到手術(shù)目的，在最大程度切除腫瘤的前提下，將鼻腔黏膜、垂體、鞍隔、頸內(nèi)動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)的損傷最小化，從而明顯降低術(shù)后并發(fā)癥，提高醫(yī)療質(zhì)量。

總之，神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可靠的手術(shù)方式，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備的改進(jìn)，其臨床應(yīng)用價(jià)值將逐步提高，值得臨床推廣。

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Contrast study of clinical efficacy and safety between endoscopic and microscopic surgery via transnasal-transsphenoidal approach for pituitary adenoma

Yang Zhenyu，Wei Xinting，Xu Rufei

(DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To compare the clinical efficacy and safety between endoscopic and microscopic surgery via transnasal-transsphenoidal approach for pituitary adenoma. Methods The clinical data of 240 patients with pituitary adenoma who underwent surgery via transnasal-transsphenoidal approach were analyzed retrospectively in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from August of 2011 to May of 2016, including 123 cases of neural endoscopic surgery (endoscopy group) and 117 cases of microscopic surgery (microscope group). The intraoperative blood loss, operative time, intraoperative cerebrospinal fluid leak rate, tumor total resection rate, postoperative symptom remission rate, cure rate of endocrine function, incidence rate of postoperative complications, tumor recurrence rate and length of hospital stay of two groups were compared.The follow-up time was 3 months to 61 months. The independent samplest-test was used for comparison of continuous data between two groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between two groups.Results Compared with microscope group, endoscopic group had more less bleeding volume, lower rate in intraoperative cerebrospinal fluid leakage and postoperative complications, shorter length of hospital stay, and the differences were statistically significant(P<0.05).Endoscopic operation time of endoscopic group was longer than the microscope group, and the difference was statistically significant (P<0.05).There was no statistically significant difference in tumor total resection rate, postoperative symptom remission rate, cure rate of endocrine function and tumor recurrence rate between the two groups (P>0.05). Conclusion Compared with microscope, endoscopic endonasal transsphenoidal surgery is a more safe and reliable operation method, which can significantly reduce postoperative complications, shorten hospitalization time, worth clinical promotion.

pituitary adenomas；endoscopic surgery；mmicroscopic surgery；transnasal transsphenoidal approach；curative effect

R 651.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.03.006

2016-09-13)