張羲茜 卜珊珊 王修身

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 河南 鄭州 450008)

老年食管鱗癌根治性放化療的療效和預(yù)后影響因素分析

張羲茜 卜珊珊 王修身

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 河南 鄭州 450008)

目的 探討≥70歲食管鱗癌患者根治性放化療的療效及預(yù)后的影響因素。方法 回顧性分析2009年1月至2015年6月收治的293例接受根治性放化療的年齡≥70歲的食管鱗癌初治患者的臨床資料，其中同步放化療113例，單純放療180例。采用Kaplan-Meier法計算生存率并進行l(wèi)og-rank檢驗及單因素分析，Cox回歸模型行多因素分析。結(jié)果 1、2、3年生存率分別為68.8%、40.3%和27.2%，中位生存時間為21個月(95%CI為18.6～23.4個月)。同步放化療和單純放療3年生存率分別為32.3%和23.8%(P=0.021)。單因素分析顯示腫瘤長度、臨床分期和治療方式是影響總生存率的因素(P=0.010，0.000和0.021)。多因素分析顯示臨床分期、治療方式是影響總生存率的獨立預(yù)后因素(P=0.001和0.012)。結(jié)論 對于老年食管鱗癌患者，三維適形放療是安全有效的，同步放化療能夠提高患者治療效果。

食管鱗癌；老年；放化療；預(yù)后

食管癌是最常見的上消化道惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率居全部惡性腫瘤的第5位，死亡率居第4位，且其發(fā)病率及死亡率隨著年齡的增加而升高[1]。隨著人口老齡化的加速，關(guān)于老年食管癌患者的治療，目前仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國外的一系列研究顯示，同步放化療較單純放療明顯提高局部控制率和長期生存率[2-4]，現(xiàn)已成為食管癌的重要治療模式[5]。本研究回顧性分析了2009年1月至2015年6月于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科接受根治性放化療的≥70歲的老年食管鱗癌初治患者，對療效及相關(guān)預(yù)后因素進行評價。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥70歲；經(jīng)病理學(xué)證實為食管鱗癌；治療前未接受過任何相關(guān)腫瘤治療；無遠處血行轉(zhuǎn)移；KPS≥80分；能進半流食或流食，無穿孔、出血征象；均無≥3級心肺功能障礙；接受食管癌根治性3D CRT±化療，未行食管癌根治術(shù)；具有完整的臨床資料；均簽署知情同意書。

1.2 一般資料 2009年1月至2015年6月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院共293例患者入組，其中男167例，女126例，年齡70～89歲(中位年齡75歲)，合并有1種基礎(chǔ)疾病99例(33.8%)，合并有2種基礎(chǔ)疾病26例(8.9%)，合并有3種及以上基礎(chǔ)疾病的8例(2.7%)，基礎(chǔ)疾病主要包括心血管疾病、腦血管疾病、高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，余詳見表1。臨床分期采用2002年UICC第6版食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

1.3.1 放療方法 患者取仰臥位，用真空墊固定，模擬CT增強掃描定位，三維治療計劃系統(tǒng)設(shè)計放療計劃。GTV包括食管原發(fā)腫瘤及陽性淋巴結(jié)(GTVnd)；CTV包括GTV和GTVnd+淋巴引流區(qū)，在GTV和GTVnd前后左右均外放0.6～0.8 cm，外放后按解剖屏障調(diào)整CTV，在GTV和GTVnd上下方向外放3～5 cm。PTV在CTV基礎(chǔ)上三維外放0.5 cm。計劃要求95%等劑量曲線覆蓋90%以上PTV。293例患者中單純放療180例，同步放化療113例，放療均采用三維適形或調(diào)強放射治療技術(shù)，常規(guī)劑量分割方案1.8～2.0 Gy/次，5次/周，放療總劑量為50～70 Gy(中位數(shù)60 Gy)。

表1 293例老年食管鱗癌放療患者的一般臨床資料比較[n(%)]

1.3.2 化療方法 113例接受化療，其中氟尿嘧啶+鉑類化療方案85例，紫杉醇+鉑類化療方案18例，單藥順鉑周方案化療10例?；熯^程中給予預(yù)防性止吐治療及其他對癥支持治療措施。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 評價本組患者的1、3、5年生存率以及急性不良反應(yīng)發(fā)生率(參照RTOG標(biāo)準(zhǔn)評價)。

1.5 隨訪 隨訪方式包括門診或病房復(fù)診記錄及電話隨訪，隨訪結(jié)束時依然存活以及隨訪期間失訪的病例定義為刪失。生存時間的計算為從疾病確診開始至死亡的時間或最后1次隨訪時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計處理，Kaplan-Meier法計算生存率并進行l(wèi)og-rank檢驗及單因素分析，Cox回歸模型行多因素分析，定性資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存情況 隨訪截止至2016年7月1日，失訪11例，總隨訪率為96.2%。全組1、2、3年的總生存率分別為68.8%、40.3%和27.2%(圖1)，中位生存時間為21個月(95%CI為18.6～23.4個月)。單純放療的1、2、3年生存率分別為61.5%、35.0%和23.8%，中位生存時間為18個月(95%CI為14.7～21.3個月)；同步放化療的1、2、3年生存率分別為80.5%、48.5%和32.3%，中位生存時間為24個月(95%CI為21.1～26.9個月)(圖2)。

圖1 293例老年食管鱗癌放療患者的總生存曲線

圖2 293例老年食管鱗癌放療患者單純放療和同步放化療生存曲線比較

2.2 預(yù)后因素分析 單因素分析顯示腫瘤長度、臨床分期、治療方式是影響總生存率的因素。見表2。多因素分析顯示臨床分期、治療方式是影響總生存率的獨立預(yù)后因素。見表3。

2.3 不良反應(yīng) 3～4級急性不良反應(yīng)中，放射性食管炎55例(18.8%)，白細胞下降44例(15.0%)，放射性肺炎24例(8.2%)，血小板下降11例(3.8%)，血紅蛋白下降10例(3.4%)。急性不良反應(yīng)經(jīng)對癥支持治療后均能緩解。

表2 293例老年食管鱗癌放療患者單因素預(yù)后分析

表3 293例老年食管鱗癌放療患者多因素預(yù)后分析

2.4 死因分析 共201例患者死亡，因腫瘤未控、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移178例(88.5%)；因放療并發(fā)癥15例(7.5%)，其中食管瘺7例、肺部感染及肺纖維化5例、消化道出血3例；因基礎(chǔ)老年疾病5例(2.5%)；其中心血管病1例、腦血管病3例、腎功能衰竭1例；不明原因死亡及意外死亡3例(1.5%)。

3 討論

關(guān)于老年食管癌的治療目前仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。由于體質(zhì)，合并并發(fā)癥，高齡，或患者選擇，大多數(shù)老年食管癌患者選擇非手術(shù)治療，而放療則是其最佳治療手段之一[6-7]。本研究2、3年生存率為40.3%和27.2%，中位生存時間為21個月，稍低于呂博等[8]報道的老年食管癌2、3 a的生存率(44%和33%)?？紤]其原因為呂博等的研究中有52.8%的患者接受同步放化療，而本研究接受同步放化療的患者僅有38.6%有關(guān)。

本研究顯示臨床分期、治療方式是影響總生存的獨立預(yù)后因素。本組資料Ⅰ+Ⅱ期患者3 a生存率明顯高于Ⅲ、Ⅳ期患者(35.7%比29.9%、10.1%，P<0.01)，臨床分期的早晚影響非手術(shù)治療食管癌患者的預(yù)后，臨床分期早的患者能獲得更好的生存，這也與之前的一些文獻報道[9-10]一致。非手術(shù)食管癌分期是基于影像學(xué)檢查，EUS、CT及PET-CT均存在一定比例的假陰性和假陽性，因此認為臨床多種手段聯(lián)合檢查可進一步提高分期準(zhǔn)確性[11-12]。我國食管癌EUS的應(yīng)用研究報道較為少見，應(yīng)大力推廣食管癌治療前EUS的檢查以提高分期準(zhǔn)確性，使食管癌患者能得到最大程度的治療獲益。

RTOG8501臨床試驗提出在食管癌非手術(shù)治療中，同步放化療預(yù)后明顯優(yōu)于單純放療[2]，但對于老年患者同步放化療的研究報道較少。文獻顯示，同步放化療能顯著提高老年食管癌患者的生存率[13-14]。李雪等[13]報道了老年食管癌同步放化療患者的中位生存時間為22.3個月，預(yù)后優(yōu)于序貫放化療及單純放療(18.0和12.4個月，P=0.044)，且多因素分析顯示聯(lián)合化療是影響預(yù)后的獨立因素(P=0.015)。Zhang等[14]報道，對于65歲以上不能手術(shù)的胸段食管鱗癌患者，同步放化療3年生存率為36.1%，而單純放療組為28.5%(P=0.008)，多因素分析顯示分期和治療方式為生存期的獨立預(yù)后因素。本研究與上述研究結(jié)果一致，同步放化療組的3年生存率明顯高于單純放療組(32.3%比23.8%，P=0.021)。

老年患者是否能耐受放療或放化療？Xu等[15]研究評價了放療和同步放化療在非手術(shù)治療>70歲的老年食管癌患者中的安全性，研究顯示患者的急性3級和4級毒性反應(yīng)分別為37.8%和2.7%，雖然同步放化療組3級胃腸道反應(yīng)為8.1%，但患者能夠耐受副作用，完成治療計劃與適當(dāng)?shù)闹委?，耐受性良好。本研究患者中位年齡75歲，最大年齡89歲，最常見的3級以上不良反應(yīng)是放射性食管炎55例(18.8%)、白細胞下降44例(15.0%)和放射性肺炎24例(8.2%)，積極干預(yù)下患者均可耐受。目前研究表明，身體狀況好(KPS≥80分)的老年患者在積極對癥支持治療下能耐受根治性放療或放化療，年齡不影響放化療的安全。這也與之前的一些研究結(jié)果[15-17]一致。

綜上所述，對于≥70歲的身體狀況好的老年食管鱗癌患者，放療是安全有效的，同步放化療及臨床分期早的患者有更好的生存獲益。

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Analysis of outcomes and prognostic factors for elderly patients with esophageal squamous cell carcinoma treated after definitive chemoradiotherapy

Zhang Xiqian, Bu Shanshan, Wang Xiushen

(DepartmentofRadiationOncology,ZhengzhouUniversityAffiliatedCancerHospital,Zhengzhou450008,China.)

Objective To analyze the outcomes and prognostic factors for elderly patients (age≥70 years old) with esophageal squamous cell carcinoma treated after definitive chemoradiotherapy. Methods The clinical data of 293 esophageal squamous cell cancer patients who were aged 70 years or older and received definitive radiotherapy with or without chemotherapy from January of 2009 to June of 2015 were retrospectively analyzed. Of the 293 patients, 113 received concurrent chemoradiotherapy, and 60 received radiotherapy alone. The Kaplan-Meier method was used to calculate overall survival (OS), the log-rank test was performed for univariate analysis, and the Cox regression model was used for multivariate analysis. Results The 1-, 2-, and 3-year OS rates was 68.8%, 40.3% and 27.2%, respectively; and the median survival time was 21 months (95%CI: 18.6-23.4 months). The 3- year OS rates for the patients treated with concurrent chemoradiotherapy and radiotherapy alone was 32.3% and 23.8%, respectively (P=0.021). Univariate analysis indicated that lesion length, clinical stage, and treatment modality were prognostic factors for OS (P=0.010, 0.000 and 0.021). Multivariate analysis identified that clinical stage and treatment modality were independent prognostic factors for OS (P=0.001 and 0.012). Conclusion For elderly patients with esophageal squamous cell carcinoma, 3D CRT is safe and effective, and concurrent chemoradiotherapy could bring a better overall survival.

esophageal squamous cell carcinoma; elderly; chemoradiotherapy; prognosis

王修身，E-mail：wangxiushen1218@163.com。

R 725.6

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.03.005

2016-03-26)