賀繼剛，李洪榮，李永武，嚴(yán) 丹，王 平，桂龍升*

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)因素研究

賀繼剛1，李洪榮1，李永武1，嚴(yán) 丹2，王 平1，桂龍升1*

目的 探討急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)因素。方法 選取2009年10月—2016年1月云南省第一人民醫(yī)院收治的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者167例，根據(jù)手術(shù)結(jié)果分為手術(shù)成功組(n=131)和術(shù)后死亡組(n=36)。采用回顧性研究方法，收集兩組患者的一般資料〔包括性別、年齡、是否吸煙、是否行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)、是否行胸部手術(shù)及有無(wú)慢性阻塞性肺疾病(COPD)、外周血管疾病、胸痛、惡心/嘔吐、腹痛、低血壓〕、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(包括血紅蛋白、血小板)及術(shù)中停循環(huán)時(shí)間、弓部處理方式。結(jié)果 兩組性別、吸煙率、PCI率及外周血管疾病、惡心/嘔吐發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而年齡、胸部手術(shù)率及COPD、胸痛、腹痛、低血壓發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組血紅蛋白水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而血小板計(jì)數(shù)及其分布間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中停循環(huán)時(shí)間分布及弓部處理方式間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、胸部手術(shù)、胸痛、腹痛、低血壓、血小板計(jì)數(shù)、術(shù)中停循環(huán)時(shí)間、術(shù)中弓部處理方式是急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 患者的年齡越大，既往行胸部手術(shù)，術(shù)前出現(xiàn)胸痛、腹痛和低血壓，術(shù)前血小板計(jì)數(shù)偏低，術(shù)中停循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)及弓部采用三分支吻合方式增加了急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)。

主動(dòng)脈；動(dòng)脈瘤，夾層；外科手術(shù)；死亡；危險(xiǎn)因素

賀繼剛，李洪榮，李永武，等.急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(10)：1196-1199.[www.chinagp.net]

HE J G,LI H R,LI Y W,et al.Mortality risk factors for acute Stanford A aortic dissection with surgical treatment[J].Chinese General Practice，2017，20(10)：1196-1199.

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是一個(gè)威脅生命的急癥。在發(fā)病最初的24～48 h，死亡率每小時(shí)可增加1%～2%[1]。未經(jīng)治療者，發(fā)病2周時(shí)死亡率達(dá)75%，1年時(shí)可達(dá)91%[1]?；诖耍澜绶秶呀?jīng)形成共識(shí)，急診外科修復(fù)Stanford A型主動(dòng)脈夾層在多數(shù)情況下是必要的[2]。盡管外科技巧及術(shù)前、術(shù)后護(hù)理有所改善，但Stanford A型主動(dòng)脈夾層的病死率仍然較高，達(dá)10%～25%[3]。早前已有報(bào)道顯示，年齡、內(nèi)臟器官缺血、低血壓、休克、腎衰竭、心包填塞及昏迷等因素與術(shù)后的死亡率相關(guān)[4]。但由于我國(guó)近年來(lái)的發(fā)病率逐年升高，且病因以高血壓為主與西方不同[5]。故本研究回溯總結(jié)了167例手術(shù)治療的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者術(shù)前資料，分析其中與手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的因素，以期能夠在術(shù)前更好地評(píng)價(jià)該病患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年10月—2016年1月云南省第一人民醫(yī)院收治的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者167例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)均行手術(shù)治療；(3)病因均為高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿配合本研究者。根據(jù)手術(shù)結(jié)果將所有患者分為手術(shù)成功組(n=131)和術(shù)后死亡組(n=36)。其中手術(shù)成功組中，行Bentall+全弓置換+術(shù)中支架置入術(shù)62例，升主動(dòng)脈置換+全弓置換+術(shù)中支架植入術(shù)31例，升主動(dòng)脈置換+全弓置換26例，升主動(dòng)脈置換+右半弓置換12例；術(shù)后死亡組中，行Bentall+全弓置換+術(shù)中支架置入術(shù)18例，升主動(dòng)脈置換+全弓置換+術(shù)中支架植入術(shù)9例，升主動(dòng)脈置換+全弓置換6例，升主動(dòng)脈置換+右半弓置換3例；死于術(shù)后腎衰竭12例，術(shù)后肺部感染10例，術(shù)后突發(fā)心率失常9例，術(shù)后心排血量5例。本研究經(jīng)云南省第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 研究方法 采用回顧性研究方法。收集患者以下資料：(1)一般資料，包括性別、年齡、是否吸煙(每天吸煙超過(guò)10支，連續(xù)吸食3年或以上)、是否行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)、是否行胸部手術(shù)及有無(wú)慢性阻塞性肺疾病(COPD)、外周血管疾病、胸痛、惡心/嘔吐、腹痛、低血壓(以收縮壓≤90 mm Hg為低血壓，1 mm Hg=0.133 kPa[4])。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采用庫(kù)爾特全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀完成患者血細(xì)胞分析，包括血紅蛋白、血小板；(3)術(shù)中停循環(huán)時(shí)間、弓部處理方式，其中將患者弓部處理分為島狀吻合和三分支吻合。

本文要點(diǎn)：

急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是急性主動(dòng)脈綜合征中最為常見(jiàn)及危險(xiǎn)的疾病，盡管由于早期診斷和及時(shí)的外科處理，其臨床預(yù)后已經(jīng)得到了極大的改善、提高，但其早期的死亡率及遠(yuǎn)期再手術(shù)率仍然很高，主要原因在于病情危重、手術(shù)復(fù)雜。本文回顧性總結(jié)了單中心急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示年齡越大，既往行胸部手術(shù)，術(shù)前出現(xiàn)胸痛、腹痛和低血壓，術(shù)前血小板計(jì)數(shù)偏低，術(shù)中停循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)及弓部采用三分支吻合方式與術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。提示臨床早期可以從以上幾個(gè)方面對(duì)急性Stanford A主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行有效評(píng)估，做好充分的準(zhǔn)備，降低其術(shù)后死亡率。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、吸煙率、PCI率及外周血管疾病、惡心/嘔吐發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而年齡、胸部手術(shù)率及COPD、胸痛、腹痛、低血壓發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組一般資料比較

注：a為t值；PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，COPD=慢性阻塞性肺疾病

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 兩組血紅蛋白水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而血小板計(jì)數(shù)及其分布間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 兩組術(shù)中停循環(huán)時(shí)間分布及弓部處理方式比較 兩組術(shù)中停循環(huán)時(shí)間分布及弓部處理方式間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 以術(shù)后是否死亡為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量(變量賦值情況見(jiàn)表4)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、胸部手術(shù)、胸痛、腹痛、低血壓、血小板計(jì)數(shù)、術(shù)中停循環(huán)時(shí)間、術(shù)中弓部處理方式是急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)表5)。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

Table 2 Levels of laboratory markers of the survival and non-survival groups

組別例數(shù)血紅蛋白(x±s,g/L)血小板計(jì)數(shù)(x±s,×109/L)血小板計(jì)數(shù)〔n(%)〕>158×109/L ≤158×109/L手術(shù)成功組131112.8±0.9123.8±0.598(74.8)33(25.2)術(shù)后死亡組36103.5±0.672.5±0.87(19.4)29(80.6)χ2(t)值1.873a3.234a37.083P值0.5380.013<0.001

注：a為t值

表3 兩組術(shù)中停循環(huán)時(shí)間分布及弓部處理方式比較〔n(%)〕

Table 3 Intraoperative duration of DHCA and aotic arch treatment approaches of the survival and non-survival groups

組別例數(shù)停循環(huán)時(shí)間≤29min >29min弓部處理方式島狀吻合 三分支吻合手術(shù)成功組13181(61.8)50(38.2)72(55.0)59(45.0)術(shù)后死亡組368(22.2)28(77.8)10(27.8)26(72.2)χ2值17.8008.350P值<0.0010.004

表4 變量及賦值情況

Table 4 Variables and assignments in multivariate Logistic regression analysis of the mortality risk factors for acute Stanford A aortic dissection with surgical treatment

變量賦值情況年齡(歲)≤50=0,>50=1胸部手術(shù)無(wú)=0,有=1COPD無(wú)=0,有=1胸痛無(wú)=0,有=1腹痛無(wú)=0,有=1低血壓否=0,是=1血小板計(jì)數(shù)(×109/L)>158=0,≤158=1術(shù)中停循環(huán)時(shí)間(min)≤29=0,>29=1術(shù)中弓部處理方式島狀吻合=0,三分支吻合=1術(shù)后是否死亡否=0,是=1

表5 急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the mortality risk factors for acute Stanford A aortic dissection with surgical treatment

變量bSEWaldχ2值P值OR年齡0.5980.01412.314<0.0011.818胸部手術(shù)0.7630.21812.2770.0012.145COPD0.1480.2010.4430.4151.159胸痛0.7440.15521.243<0.0012.116腹痛0.1280.03018.500<0.0011.147低血壓0.5080.13810.648<0.0011.663血小板計(jì)數(shù)0.2710.0869.9430.0021.333術(shù)中停循環(huán)時(shí)間0.3850.04548.237<0.0011.466術(shù)中弓部處理方式0.4260.09439.215<0.0011.531

3 討論

急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是急性主動(dòng)脈綜合征中最為常見(jiàn)及危險(xiǎn)的疾病，盡管由于早期診斷和及時(shí)的外科處理，其臨床預(yù)后已經(jīng)得到了極大的改善、提高，但其早期的死亡率及遠(yuǎn)期再手術(shù)率仍然很高，主要原因在于病情危重、手術(shù)復(fù)雜，如果早期能對(duì)急性Stanford A主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤進(jìn)行有效評(píng)估，做好充分的準(zhǔn)備，則可以降低其死亡率[6-7]。

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤由于其高死亡率對(duì)外科而言仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。目前有兩種不同的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的外科手術(shù)死亡率進(jìn)行評(píng)估[8-9]。CENTOFANTI等[8]根據(jù)1980—2004年616例急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的資料，篩選出了評(píng)估手術(shù)死亡率的危險(xiǎn)因素，包括年齡、昏迷、急性腎衰竭、休克及再手術(shù)。RAMPOLDI等[9]則根據(jù)1996—2003年急性主動(dòng)脈夾層國(guó)際注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中的682例Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的資料建立了另外一種評(píng)估模式，包括年齡>70歲、既往有心臟手術(shù)史、低血壓、休克、轉(zhuǎn)移性疼痛、心包填塞、脈搏缺失及心電圖(ECG)上表現(xiàn)為心肌缺血損傷等危險(xiǎn)因素。阜外醫(yī)院的HUANG等[10]報(bào)道顯示，如入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)≤119×109/L，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大。由于目前我國(guó)Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病率逐年增加，且病因以高血壓為主與西方不同[5]。故本研究回溯總結(jié)了本院自2009年10月—2016年1月167例手術(shù)治療的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者術(shù)前及術(shù)中資料中與手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)胸部手術(shù)、胸痛、腹痛和低血壓及術(shù)中弓部處理方式是術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究還發(fā)現(xiàn)年齡越大，術(shù)前血小板計(jì)數(shù)≤158×109/L、停循環(huán)時(shí)間>29 min時(shí)手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究證實(shí)了血小板計(jì)數(shù)可以對(duì)手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)起到評(píng)估作用。

綜上所述，年齡越大，既往行胸部手術(shù)，術(shù)前出現(xiàn)胸痛、腹痛和低血壓，術(shù)前血小板計(jì)數(shù)偏低，術(shù)中停循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)及弓部采用三分支吻合方式增加了急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)。另外本研究目前為單中心分析結(jié)果，還需進(jìn)一步加以驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：賀繼剛進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文及中英文修訂，并負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；桂龍升進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋；嚴(yán)丹進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；王平進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；李洪榮、李永武進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Mortality Risk Factors for Acute Stanford A Aortic Dissection with Surgical Treatment

HEJi-gang1,LIHong-rong1,LIYong-wu1,YANDan2,WANGPing1,GUILong-sheng1*

1.DepartmentofCardiovascularSurgery,FirstPeople′sHospitalofYunnanProvince,Kunming650032,China2.DepartmentofIntensiveCareUnit,FirstPeople′sHospitalofYunnanProvince,Kunming650032,China

*Correspondingauthor:GUILong-sheng,Chiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:jiganghe@sina.com

Objective To investigate the mortality risk factors for acute Stanford A aortic dissection with surgical treatment.Methods A retrospective method was used in this study.We selected 167 consecutive patients with acute Stanford type A aortic dissection treated with surgery in First People′s Hospital of Yunnan Province from October 2009 to January 2016 as the participants and divided them into the survival group (n=131) and non-survival group (n=36) based on the treatment outcome.We collected the baseline data of the participants for comparison and analysis,which included sex,age,smoking history,previous treatment histories of percutaneous coronary intervention(PCI),thoracic surgery,chronic obstructive pulmonary disease(COPD),peripheral vascular disease,chest pain,nausea/vomiting,abdominal pain and hypotension,status of laboratory markers(hemoglobin and platelet),intraoperative duration of deep hypothermic circulatory arrest(DHCA) and aortic arch treatment approaches.Results Age,proportions of patients with previous treatment histories of thoracic surgery,COPD,chest pain,abdominal pain,and hypotension differed significantly between the groups(P<0.05),while sex ratio,percentage of patients with smoking history,proportions of patients with previous treatment histories of PCI,peripheral vascular disease,and nausea/vomiting did not(P>0.05).The differences in platelet count and distribution width existed between the groups(P<0.05),while the difference in hemoglobin levels did not(P>0.05).The differences in both the intraoperative duration of DHCA and aortic arch treatment approaches were noted between the groups(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that older age,previous treatment histories of thoracic surgery,chest pain,abdominal pain and hypotension,decreased platelet count before surgery,prolonged intraoperative duration of DHCA and intraoperative aortic arch treatment approaches were the mortality risk factors for acute Stanford A aortic dissection with surgical treatment(P<0.05).Conclusion Older age,previous treatment histories of thoracic surgery,chest pain,abdominal pain and hypotension,decreased platelet count before surgery,prolonged intraoperative duration of DHCA,and aortic arch reconstruction with triple-branched stent graft placement can increase the mortality risk of acute Stanford A aortic dissection with surgical treatment.

Aorta;Aneurysm,dissecting;Surgical procedures,operative;Death;Risk factors

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81460073)；云南省科技廳-昆明醫(yī)科大學(xué)應(yīng)用基礎(chǔ)研究聯(lián)合專項(xiàng) (2014FB089)

R 543.16

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.011

2016-11-25；

2017-02-16)

1.650032云南省昆明市，云南省第一人民醫(yī)院心臟大血管外科

2.650032云南省昆明市，云南省第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

*通信作者：桂龍升，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；E-mail：jiganghe@sina.com