孔穎文，曹 杰，鄭艷芳，陳麗莎，張曼婕，鄒志輝，林 娥

基于利益相關者理論的雙向轉診“下轉難”研究

孔穎文1，曹 杰2*，鄭艷芳1，陳麗莎1，張曼婕1，鄒志輝1，林 娥1

雙向轉診是分級診療模式的重要內容，而目前我國的雙向轉診難以真正開展，尤其是下轉困難。本研究基于利益相關者理論，對雙向轉診的各利益相關方從利益描述、利益相關程度、影響力、立場及受政策影響程度等方面進行分析；找到利益沖突的根源，即各利益相關者利益協(xié)調及平衡問題；最終為“下轉難”現象提出利益協(xié)調策略，包括建立利益協(xié)調機制，合理優(yōu)化轉診環(huán)節(jié)，加大社區(qū)投入力度，完善醫(yī)保支付方式。

雙向轉診；下轉；利益相關者理論

孔穎文，曹杰，鄭艷芳，等.基于利益相關者理論的雙向轉診“下轉難”研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(10)：1173-1176.[www.chinagp.net]

KONG Y W,CAO J,ZHENG Y F,et al."Down-referral being difficult" phenomenon in the two-way referral based on stakeholder theory[J].Chinese General Practice，2017，20(10)：1173-1176.

雙向轉診，即大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行對口互助、資源共享，二級以上大醫(yī)院優(yōu)先收治基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉來的大病患者，病情得以控制的患者到了康復階段再轉回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構繼續(xù)治療[1]。下轉是雙向轉診制度的重要組成部分，也是開展雙向轉診工作的瓶頸，只有下轉暢通，雙向轉診才能實現有效利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費用等目標。從一定意義上講，實施雙向轉診是轉診機構經濟利益的分配活動[2]。目前我國的雙向轉診難以真正開展，大多數醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間存在利益競爭關系，出現“上轉容易下轉難”的現象。如南寧市區(qū)96家城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)，2013年向上級綜合醫(yī)院上轉急危重癥患者104 707人次；而上級綜合醫(yī)院辦理正式手續(xù)下轉入社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的患者只有2 402人次，下轉率為2.3%[3]。本研究基于利益相關者理論，分析雙向轉診中的利益沖突及其產生原因，進一步探討利益沖突根源，并針對雙向轉診過程中的關鍵問題“下轉難”提出利益協(xié)調策略。

1 利益相關者理論

利益相關者理論的萌芽始于多得(Dodd)，但利益相關者一詞首先由斯坦福大學研究所(Stanford Research Institute，SRI)于1963年提出來，并在對美、英等國奉行“股東至上”公司治理實踐的質疑中逐步發(fā)展起理論基礎[4]。1984年，弗里曼(Freeman)在其經典著作《戰(zhàn)略管理：利益相關者管理的分析方法》中明確提出利益相關者管理理論，強調利益相關者在企業(yè)戰(zhàn)略分析、規(guī)劃及實施中的作用[5]，并指出利益相關者的概念是“任何能夠影響組織目標的實現或受組織目標實現影響的個人或團體”[6]。20世紀90年代起，利益相關者理論應用于衛(wèi)生系統(tǒng)領域的各方面研究，近年來利益相關者理論的分析方法更是在國內衛(wèi)生領域的多個方面得到了廣泛應用，有很強的實用性[7]。

2 雙向轉診利益相關者分析模型

在雙向轉診過程中，不同的利益相關者有著不同的角色和利益描述。為了解雙向轉診“下轉難”問題的根源，需要分析不同利益相關者的利益相關度、影響力、立場及受政策影響程度。雙向轉診的利益相關者分析模型見圖1。

3 雙向轉診利益相關者基本分析

結合近年來雙向轉診的具體實踐和“下轉難”問題的探討，對雙向轉診的利益相關者進行研究分析。在雙向轉診過程中主要的利益相關者有政府、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、患者及醫(yī)療保險機構。而這些利益相關者的利益不僅包括經濟利益、資源利益，還包括專業(yè)利益、榮譽利益、健康利益等。各主要利益相關者由于所處角色不同，為了鞏固其自身利益或為了占有更大、更多的利益，相互之間產生了利益沖突。根據雙向轉診利益相關者分析模型，利益相關者分析框架主要分為角色、利益描述及利益指標，利益描述包括獲得的利益和失去的利益，利益指標包括利益相關程度、影響力、立場及受政策影響程度。雙向轉診利益相關者基本分析見表1。

3.1 政府 政府作為保障公民健康權的主要承擔者，實施雙向轉診不僅能促使衛(wèi)生資源得到更合理有效的使用，而且能加強衛(wèi)生服務的連續(xù)性，提高患者對衛(wèi)生服務的滿意度。截止到2016年10月底，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構數達99.0萬個，其中醫(yī)院2.9萬個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構92.9萬個[8]；全國醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次達6.4億人次，其中醫(yī)院2.6億人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構3.6億人次[9]，醫(yī)院診療人次占醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次的40.6%，這給醫(yī)院帶來了重大壓力和負荷。社區(qū)衛(wèi)生服務機構由于醫(yī)療資源相對不足，就診人次不多，“下轉難”成為雙向轉診暢通嚴重性障礙的主要原因之一。應明確政府作為公立醫(yī)院出資人的權利、職責劃分，落實政府在醫(yī)療服務中的領導、保障、管理、監(jiān)督責任，并利用自身擁有的資源，加大對下轉人財物的投入，出臺相關政策支持社區(qū)衛(wèi)生服務機構和促進醫(yī)療機構之間的協(xié)作，扭轉“上轉容易下轉難”的局面。

3.2 醫(yī)院 目前，醫(yī)院根據政府大力實施雙向轉診的政策形勢，與社區(qū)衛(wèi)生服務機構合作形成醫(yī)療聯(lián)盟體或醫(yī)療集團。但這些模式中，大多數醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構為獨立法人，兩者存在利益競爭關系。醫(yī)院為了“虹吸”患者到醫(yī)院就診，增加患者數量，擴大自身經

圖1 雙向轉診利益相關者分析模型

表1 雙向轉診利益相關者基本分析

濟效益，醫(yī)務人員對下轉意識淡薄甚至不愿意下轉。另外，下轉的法律責任劃分并不十分明確，醫(yī)務人員擔心下轉后患者得不到連續(xù)性治療和綜合性服務，最終增加治療風險，對下轉患者的意愿并不強烈，僅表現為告訴患者可以下轉，并沒有正確引導患者下轉。因此，醫(yī)療聯(lián)盟體或醫(yī)療集團對下轉沒有起到實質性的促進作用。針對醫(yī)院自身的利益，必須在確保其利益的前提下，加快轉變診治模式，才有可能讓下轉暢通。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務機構 盡管在下轉過程中，社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為主要主體，是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎和紐帶；但在醫(yī)療市場競爭中，社區(qū)衛(wèi)生服務機構仍處于相對劣勢的地位。研究表明，社區(qū)衛(wèi)生服務機構條件限制是患者未下轉的主要原因[10]。由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展時間短、人力不足、資源有限、藥品供給制約等原因，長期得不到患者的青睞。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務機構，解決目前的條件限制，成為下轉暢通的關鍵點。下轉順暢，盡管會讓社區(qū)衛(wèi)生服務機構承擔更多的責任和義務，工作量加大，物力、人力的投入增加，但能擴大其業(yè)務范圍，提高經濟效益，為自身帶來更大的利益，因此還是大力支持的。

3.4 患者 患者是實施雙向轉診的目標受益人群，可以說是最大的受益者。推行雙向轉診有利于降低患者的就診費用，方便就醫(yī)，享受更好的衛(wèi)生服務。但事實上，患者常認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務水平較低，擔心若下轉到社區(qū)衛(wèi)生服務機構一旦病情出現惡化，再轉回上級醫(yī)院，不但延長了治愈時間，而且手續(xù)麻煩，因此不愿意下轉。下轉回社區(qū)衛(wèi)生服務機構是否方便就醫(yī)、下轉手續(xù)是否便利、下轉后的就醫(yī)成本差異是否明顯等都是患者下轉所需要考慮的因素。要轉變患者的意識，引導患者改變非理性的就醫(yī)行為，這需要加強相關宣傳，幫助患者正確認識下轉帶來的便利與保障。除此之外，推動轉變患者意識的方式是多樣的，但真正讓患者愿意下轉回社區(qū)衛(wèi)生服務機構的關鍵還是醫(yī)保激勵機制的把控，通過適當拉開醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)保報銷比例，有利于積極引導患者下轉回社區(qū)繼續(xù)就診。

3.5 醫(yī)療保險機構 目前我國的醫(yī)保政策并沒有充分發(fā)揮出分流患者到社區(qū)衛(wèi)生服務機構的經濟杠桿作用。醫(yī)療保險機構基于醫(yī)?；痫L險的控制和管理成本的考慮，醫(yī)保政策并沒有向下轉有明顯的傾斜?；颊呖祻推谠谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構就診與在醫(yī)院就診的報銷比例相同，下轉回社區(qū)衛(wèi)生服務機構的費用報銷并沒有進行門診基金與住院基金的區(qū)分，轉診醫(yī)院之間醫(yī)保銜接機制建立不完善，因此醫(yī)保政策還沒真正發(fā)揮作用。但考慮到自身的利益，為了能增強醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性，節(jié)約醫(yī)?；?，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，今后醫(yī)療保險機構在解決“下轉難”過程中起著重要的調控作用，恰當運用醫(yī)保政策的激勵機制，引導更多患者下轉到社區(qū)。

4 解決“下轉難”的利益協(xié)調策略

為“下轉難”現象提出利益協(xié)調策略，主要就是對各利益相關者進行利益協(xié)調及平衡的問題。在協(xié)調過程中不能“等量齊觀”，必須針對各利益相關者具體問題具體分析，針對性地進行利益協(xié)調。

4.1 建立利益協(xié)調機制，解決醫(yī)療機構利益沖突 就我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制現狀來說，解決利益糾葛是當前重要的一步，構建一個多元利益主體協(xié)調發(fā)展系統(tǒng)，以保證多方利益的協(xié)調和均衡，是當前醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施雙向轉診的有效動力[10]。由于醫(yī)療機構間缺乏有效和靈活的協(xié)調溝通，導致經濟來源沒有區(qū)分，利益發(fā)生沖突，這不僅降低了醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務效率，并且會給下轉帶來嚴重性阻礙。這需要建立醫(yī)療機構的利益協(xié)調機制，對各方利益進行調整，明確醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能定位，讓醫(yī)院回歸“學術學科引領、疑難病例診治”的功能定位，社區(qū)衛(wèi)生服務機構“常見病和慢性病治療、公共衛(wèi)生為主”的功能定位，不同的功能定位才有不同的經濟來源，經濟利益才不會相沖突。在統(tǒng)一的利益協(xié)調機制中，各醫(yī)療機構各司其職，充分利用好衛(wèi)生醫(yī)療資源，最終形成利益共同體，雙向轉診才能真正展開，下轉才能順暢。

4.2 合理優(yōu)化轉診環(huán)節(jié)，明確規(guī)范下轉標準 合理的轉診環(huán)節(jié)能夠減少下轉中來自各利益相關方的阻力。目前在雙向轉診中，上轉的診斷規(guī)范和條件較為清晰明確，下轉無論從形式、條件、標準、責任風險的分擔都沒有統(tǒng)一規(guī)范，而且操作性不強，無法給醫(yī)院醫(yī)務人員形成約束，使下轉更難以開展[11]。因此，要建立適合當前發(fā)展的統(tǒng)一轉診標準，可以參考臨床路徑的制定方式，細化各病種進入康復期后的下轉標準，讓醫(yī)院的醫(yī)務人員有明確的下轉依據，形成一種約束機制，減少截留患者的行為。

4.3 加大社區(qū)投入力度，積極實施分級診療 提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務水平是社區(qū)衛(wèi)生服務機構的利益訴求中最需要實現的。要保證下轉的順暢，取得各利益相關者的支持，政策層面首先要提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務水平[12]。通過完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構的軟硬件資源，讓上級醫(yī)院放心將患者下轉回社區(qū)，也讓患者安心在社區(qū)接受衛(wèi)生服務。在當前階段，社區(qū)衛(wèi)生服務機構要提高服務水平，一般采取與上級醫(yī)院形成醫(yī)療聯(lián)盟體或集團，與上級醫(yī)院利益一致，通過借助上級醫(yī)院的支持和幫助，讓更多醫(yī)務人員和衛(wèi)生資源下沉到社區(qū)?！皬娀鶎印钡暮诵囊簿褪羌哟髮鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構的優(yōu)質資源配置，加大財政、人力等方面的投入力度，加快完善軟硬件水平。社區(qū)衛(wèi)生人力資源的配置是關鍵，尤其是薪酬待遇問題。另外，引導分級診療的實現和分工，使原來應有的不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求“各安其位”，利益分配得到各方肯定。

4.4 完善醫(yī)保支付方式，構建醫(yī)保的激勵與約束機制 目前我國針對下轉的醫(yī)保政策較為匱乏，很多地方的基本醫(yī)療保險對大醫(yī)院基本采取的是按項目付費的支付方式，存在誘導醫(yī)療機構通過提供過度的醫(yī)療服務和誘導醫(yī)療需求來增加收入的風險[13]。在此種支付方式下，醫(yī)院和醫(yī)生必然缺乏動力將患者下轉[14]。因此，需要恰當運用醫(yī)?；穑槍颊哌M行激勵，如提高下轉后的報銷比例。但醫(yī)保政策并不能強制執(zhí)行，需合理調整各級醫(yī)療機構間的利益關系，根據醫(yī)?；鸬某惺苣芰头秶鷾y算出最佳的下轉報銷比例，并結合下轉標準、臨床路徑等合理構建醫(yī)保的激勵與約束機制，讓下轉更順暢。

作者貢獻：孔穎文負責整理論文思路，撰寫論文；曹杰提出論文思路，并負責論文撰寫的經費及研究條件，修改定稿；鄭艷芳、陳麗莎負責資料收集和審校；張曼婕、鄒志輝、林娥負責訪談部分利益相關者，整理訪談資料。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

"Down-referral Being Difficult" Phenomenon in the Two-way Referral Based on Stakeholder Theory

KONGYing-wen1,CAOJie2*,ZHENGYan-fang1,CHENLi-sha1,ZHANGMan-jie1,ZOUZhi-hui1,LINE1

1.CollegeofHealthManagement,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China2.TheFirstAffiliatedPeople′sHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510180,China*Correspondingauthor:CAOJie,Professor,Mastersupervisor;E-mail:czhongt@126.com

The two-way referral is an important part of the hierarchical diagnosis and treatment,but presently it is hard for China to carry out this system really,especially in the down referral part.Based on stakeholder theory,the paper analyzes the relevant stakeholders of two-way referral,such as interests description,interests related degree,influence,position and influenced degree of policy,finds the root cause of the conflict of interest,that is,the harmony and balance of interests of each stakeholder;and finally puts forward strategies for the harmony of interests,including the establishment of interest coordination mechanism,reasonable optimization of referral links,increasing of community investment,improvement of health insurance payment.

Two-way referral;Down-referral;Stakeholder theory

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.006

2016-05-11；

2016-12-27)

1.511436 廣東省廣州市，廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院

2.510180廣東省廣州市，廣州醫(yī)科大學附屬廣州市第一人民醫(yī)院

*通信作者：曹杰，教授，碩士生導師；

E-mail：czhongt@126.com