劉志濤，于德華*

·論著·

·專題研究·

慢性便秘分級(jí)診療如何走向成熟和規(guī)范之路

劉志濤1,2，于德華1,2*

慢性便秘是胃腸道疾病的常見(jiàn)癥狀。分級(jí)診療對(duì)慢性便秘治療效果及患者滿意度等方面具有重要影響。本文基于文獻(xiàn)分析，梳理總結(jié)了目前慢性便秘診療中存在的問(wèn)題，并分析分級(jí)診療在慢性便秘診治中的作用，同時(shí)對(duì)慢性便秘分級(jí)診療模式如何走向成熟、規(guī)范提出看法及思考。

便秘；診療工作管理，醫(yī)學(xué)；分級(jí)診療

劉志濤，于德華.慢性便秘分級(jí)診療如何走向成熟和規(guī)范之路[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(12)：1428-1433.[www.chinagp.net]

LIU Z T,YU D H.Maturity and standardization of hierarchical diagnosis and treatment of chronic constipation[J].Chinese General Practice，2017，20(12)：1428-1433.

1.YangpuHospital,TongjiUniversity,Shanghai200090,China

2.DepartmentofGeneralMedicine,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200090,China

*Correspondingauthor:YUDe-hua,Professor,Chiefphysician;E-mail:ydh1404@126.com

慢性便秘是胃腸道常見(jiàn)卻又容易被忽視的疾病，全世界范圍內(nèi)患病率均較高，其患病率為2.5%～79.0%[1]。研究顯示，社區(qū)婦女功能性便秘患病率為7%～15%，在醫(yī)院調(diào)查情況為18%～33%，而在護(hù)理院中則為50%～70%[2]。盡管慢性便秘并不是疑難雜癥，但是許多患者對(duì)治療效果不滿意，常規(guī)治療難以獲得最佳療效并且占用三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源較多?；诖?，本研究聚焦慢性便秘的分級(jí)診療視角，探討提出分級(jí)診療在慢性便秘治療中的重要作用，并剖析慢性便秘分級(jí)診療的必要性及當(dāng)前分級(jí)診療中存在的問(wèn)題，對(duì)慢性便秘分級(jí)診療模式做出設(shè)想與思考。

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

(1)總結(jié)了分級(jí)診療在慢性便秘診治中的重要作用，剖析目前慢性便秘分級(jí)診療實(shí)施中存在的問(wèn)題。(2)對(duì)慢性便秘分級(jí)診療的首診及雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行完善并提出具體的實(shí)施流程，劃分了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象范圍、統(tǒng)一慢性便秘轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及診治評(píng)價(jià)、提出慢性便秘健康管理概念。

1 分級(jí)診療在慢性便秘治療中的作用

慢性便秘的病因分型不同、病情的嚴(yán)重程度不同、相關(guān)檢查及治療方法更不盡相同。因此，對(duì)慢性便秘患者進(jìn)行個(gè)體化、綜合性的分級(jí)分層診治，才能獲得較好的治療效果和患者滿意度。慢性便秘分級(jí)診療是以慢性便秘的三級(jí)診治為指南[3]，與不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的診治范疇相對(duì)應(yīng)，從而建立起的一種科學(xué)理論與制度相結(jié)合的綜合診治模式。分級(jí)診療制度下的慢性便秘診治應(yīng)同其他慢性病一樣[4-5]，包括病情評(píng)估、診斷及鑒別診斷、治療和分級(jí)診療的服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)等。

1.1 初級(jí)醫(yī)療綜合管理和干預(yù)可提高慢性便秘療效 在我國(guó)，慢性便秘好發(fā)于老年人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)于患者的一級(jí)診治以及接受三級(jí)治療患者的后續(xù)治療等起著重要作用。有研究表明，在社區(qū)接受綜合治療的老年慢性便秘患者總有效率明顯高于常規(guī)藥物治療[6]。上海、江蘇、河南等地研究也表明，全科團(tuán)隊(duì)的干預(yù)可明顯改善功能性便秘[7-9]。中醫(yī)全科干預(yù)對(duì)慢性便秘也有較好的療效[10]。這說(shuō)明在慢性便秘分級(jí)診療中，社區(qū)的全科治療是首診及一級(jí)診治的主力軍，飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、腹部按摩、術(shù)后康復(fù)等方式較適于在社區(qū)進(jìn)行，不僅有著顯著的療效，而且方便了社區(qū)患者進(jìn)行慢性便秘的綜合性、連續(xù)性治療。

1.2 雙向轉(zhuǎn)診可減少慢性便秘遠(yuǎn)期并發(fā)癥 慢性便秘常由消化系統(tǒng)惡性疾病引起，可誘發(fā)急性腦血管意外，導(dǎo)致患者死亡[11]。同時(shí)便秘還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心理疾病，形成精神心理障礙與慢性便秘互相轉(zhuǎn)化的惡性循環(huán)[12]。因此根據(jù)病情的輕重及時(shí)轉(zhuǎn)診，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，可有效減少慢性便秘帶來(lái)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.3 輕重分治，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛 慢性便秘的診治方法多樣，輕度慢性便秘患者可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行診治，有效避免過(guò)度醫(yī)療及醫(yī)療資源的浪費(fèi)；而楊向東等[13]認(rèn)為，嚴(yán)重的需要進(jìn)行外科手術(shù)的慢性便秘患者應(yīng)選擇有較強(qiáng)綜合實(shí)力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅可以得到全方位的醫(yī)療保障，而且可以規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛。

1.4 減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高診療效率 對(duì)慢性便秘患者而言，分級(jí)診療既能保證診斷正確、治療合理，又可減少不必要的檢查及診治費(fèi)用[14]。研究表明，青年便秘患者常因?yàn)樾睦硪蛩鼗蛘卟涣忌盍?xí)慣而導(dǎo)致輕度便秘，老年便秘患者常因胃腸道疾病、藥物因素等導(dǎo)致便秘[15]。癥狀較輕、病情穩(wěn)定的慢性便秘患者，不需要進(jìn)行特殊的檢查及治療，而病情較重的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診可以避免耽誤病情。慢性便秘的輕重分治，既可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可提高診治效率[16]。

1.5 充分利用社區(qū)資源，加強(qiáng)疾病預(yù)防 慢性病防治的重點(diǎn)就是要加強(qiáng)疾病的預(yù)防，改善患者的就診意識(shí)，大力加強(qiáng)社區(qū)健康宣教，做好疾病宣傳、預(yù)防工作[17]。因此目前慢性便秘的三級(jí)診治依托于分級(jí)診療制度加以實(shí)施，應(yīng)利用好社區(qū)的便利條件，做好首診工作，改善居民就診觀念，提高其對(duì)疾病嚴(yán)重性的醫(yī)學(xué)認(rèn)知，控制慢性便秘發(fā)病率、提高就診率。

2 我國(guó)當(dāng)前慢性便秘分級(jí)診療存在的問(wèn)題

通過(guò)文獻(xiàn)分析，以“慢性便秘分級(jí)診療”和“慢性便秘”合并“分級(jí)診療”為關(guān)鍵詞或主題詞檢索2006—2016年中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，發(fā)現(xiàn)少有專門(mén)針對(duì)慢性便秘分級(jí)診療的研究。下面是基于循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)事實(shí)或者實(shí)踐事實(shí)。

2.1 理論層面

2.1.1 缺少規(guī)范的慢性便秘分級(jí)診療指南 在我國(guó)當(dāng)前的分級(jí)診療大環(huán)境下，基層首診及雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施還處于起步階段。雖然慢性病是分級(jí)診療實(shí)施中的先行者，但也僅有高血壓及糖尿病這兩種疾病走在分級(jí)診療的前列[18-20]。通過(guò)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)尚沒(méi)有一個(gè)完整的針對(duì)慢性便秘的基層首診及雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)范，各個(gè)區(qū)域的各個(gè)層級(jí)醫(yī)院也沒(méi)有按照三級(jí)診治的原則進(jìn)行有效地分級(jí)診療，慢性便秘診治的個(gè)體化、連續(xù)性、綜合性得不到保證[21]。慢性便秘患者缺乏對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師對(duì)何時(shí)轉(zhuǎn)診、如何轉(zhuǎn)診等基本問(wèn)題也缺乏統(tǒng)一理解和應(yīng)對(duì)方式，從而使得慢性便秘三級(jí)診治原則的落實(shí)變成了空談，慢性便秘分級(jí)診療的實(shí)施步伐緩慢[22]。

2.1.2 慢性便秘療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性 目前對(duì)慢性便秘療效判定的方法缺乏統(tǒng)一性，大多采用自擬療效判定標(biāo)準(zhǔn)或僅以臨床癥狀的改善作為判定依據(jù)，雖有一定的科學(xué)性但也有缺陷和不足，不能客觀統(tǒng)一地評(píng)價(jià)慢性便秘的治療情況，導(dǎo)致混雜偏倚，甚至夸大治療效果[21]。對(duì)于療效的判定也缺乏準(zhǔn)確性、科學(xué)性，沒(méi)有統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，難以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化治療。

2.2 實(shí)踐方面

2.2.1 健康宣教與管理不到位 社區(qū)對(duì)于慢性便秘的健康教育少之又少，健康管理仍不到位，一定程度上導(dǎo)致患者就診意識(shí)不夠，就診率低。慢性便秘常導(dǎo)致痔瘡、肛門(mén)裂等疾病，增加結(jié)腸癌、肝性腦病、阿爾茨海默病等的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，也是誘發(fā)心腦血管疾病進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡的重要因素[23]。但患者對(duì)慢性便秘的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，有調(diào)查顯示便秘患者的就診率僅為12.3%，而30.6%的患者自行服用瀉藥緩解癥狀但不就醫(yī)，濫用瀉藥引起瀉藥依賴、結(jié)腸性腹瀉等不良反應(yīng)，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，情況嚴(yán)重者甚至可危及生命[24]。

2.2.2 醫(yī)患在診治上認(rèn)識(shí)差異較大，患者依從性差，治療滿意度低 醫(yī)生對(duì)慢性便秘的診斷?；趯?duì)患者社會(huì)和文化背景了解基礎(chǔ)上的帶有主觀的判斷，患者與醫(yī)生對(duì)慢性便秘的理解并不一致。部分醫(yī)生認(rèn)為慢性便秘應(yīng)嚴(yán)格按照每周排便次數(shù)是否少于3次作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，而患者大多則更側(cè)重于關(guān)心是否完全排便及排便時(shí)是否費(fèi)力；許多人每周排便次數(shù)少于3次卻不認(rèn)為自己便秘,也有一部分人刻意追求排便1次/d。醫(yī)患這種在認(rèn)知方面的不一致，導(dǎo)致患者依從性差，影響治療效果[25]。盡管治療慢性便秘的方法較多，但是許多患者對(duì)治療效果仍不滿意，美國(guó)一項(xiàng)基于互聯(lián)網(wǎng)包括10個(gè)國(guó)家的便秘調(diào)查顯示，72%的患者對(duì)治療效果不滿意，受便秘癥狀困擾，30%的患者認(rèn)為其工作或?qū)W習(xí)效率下降，10%的患者不得不離開(kāi)工作崗位或?qū)W校[26]。

2.2.3 診治涉及多學(xué)科、多手段，但仍缺少規(guī)范性 慢性便秘的診治涉及多學(xué)科，主要包括普外科、消化內(nèi)科、全科、中醫(yī)科、心理科、影像科、超聲科等[11]。這就導(dǎo)致患者對(duì)于就診科室的選擇不當(dāng)，出現(xiàn)專注于某個(gè)單一科室，或各個(gè)科室均就診，結(jié)果癥狀并沒(méi)有得到改善，還延誤了病情的好轉(zhuǎn)。便秘的治療方法較多，包括飲食指導(dǎo)、心理治療、生物反饋治療、針灸和中藥、局部熏蒸、瀉藥的階梯治療、外科手術(shù)等[9]。對(duì)于部分頑固性慢性便秘患者，單純生活方式的改變、傳統(tǒng)藥物治療等無(wú)法改善其便秘癥狀，但生物反饋治療有效[27]。而有些患者則是由精神心理障礙導(dǎo)致[28]，藥物治療效果較差。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同科室缺乏聯(lián)動(dòng)，患者沒(méi)有得到個(gè)體化、綜合性的治療。

2.2.4 慢性便秘輔助檢查方法尚未普及，輔助檢查率低 慢性便秘輔助檢查方法較多，除傳統(tǒng)的檢查方法，如結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、排糞造影外，近年來(lái)出現(xiàn)了直腸功能學(xué)檢查的高分辨3D肛門(mén)直腸測(cè)壓以及形態(tài)學(xué)檢查如盆底超聲、動(dòng)態(tài)磁共振等先進(jìn)檢測(cè)手段[29]。但這些功能學(xué)檢查及形態(tài)學(xué)檢查尚未普及，僅在專病診療中心或三級(jí)醫(yī)院有開(kāi)展，患者只能前往少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。北京某中醫(yī)肛腸科門(mén)診調(diào)查顯示，就診的慢性便秘患者中行輔助檢查的比例占6.78%[30]，提示目前慢性便秘診斷可能存在診斷依據(jù)不足的情況。

3 我國(guó)慢性便秘分級(jí)診療模式的設(shè)想與思考

雖然分級(jí)診療制度在改善慢性便秘的診治中起到重要作用，但目前在慢性便秘的診療過(guò)程中仍存在諸多問(wèn)題。我國(guó)現(xiàn)階段將提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及初級(jí)保健醫(yī)療服務(wù)能力作為重點(diǎn)，大力開(kāi)展分級(jí)診療，建立連續(xù)性分工和協(xié)作機(jī)制，逐步達(dá)到基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的分級(jí)診療新格局[31]。目前，安徽省已經(jīng)制定出了明確的高血壓及糖尿病的分級(jí)診療指南[4-5]，為真正做到分級(jí)診療提供了現(xiàn)實(shí)可行的辦法，慢性便秘的分級(jí)診療模式也應(yīng)加快建立。

根據(jù)各級(jí)醫(yī)院不同的服務(wù)功能，基于慢性便秘三級(jí)診治指南，構(gòu)建慢性便秘基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療模式，指導(dǎo)患者規(guī)范治療及合理就醫(yī)，改善慢性便秘診治現(xiàn)狀，以最大限度地提高患者生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

3.1 改進(jìn)慢性便秘分級(jí)診療的流程 本研究所提出的分級(jí)診療模式在慢性便秘三級(jí)診治指南的基礎(chǔ)上對(duì)患者首診及雙向轉(zhuǎn)診流程做了補(bǔ)充：有便秘癥狀的患者首先應(yīng)在基層醫(yī)院如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行診治，經(jīng)病情評(píng)估病情嚴(yán)重、經(jīng)驗(yàn)性治療后無(wú)效的患者上轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步治療，經(jīng)二、三級(jí)診治后的患者也可以下轉(zhuǎn)至原醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療及康復(fù)(見(jiàn)圖1)。

3.2 劃分各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象范圍 (1)基層醫(yī)院：①篩查高危人群；②初次就診的慢性便秘患者；③經(jīng)明確診斷的、病情穩(wěn)定的患者；④需復(fù)診、配藥、健康監(jiān)測(cè)的患者；⑤三級(jí)診治及術(shù)后需要進(jìn)行功能訓(xùn)練、康復(fù)的患者。(2)二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院：①便秘程度嚴(yán)重的患者；②經(jīng)一級(jí)診治無(wú)效或療效較差，需進(jìn)行重新評(píng)估的患者；③病情加重、合并并發(fā)癥的患者；④經(jīng)二級(jí)診治，下轉(zhuǎn)基層醫(yī)院后病情控制不佳，需進(jìn)行三級(jí)診治的患者；⑤需要進(jìn)行手術(shù)治療、多學(xué)科綜合治療的患者。

3.3 統(tǒng)一慢性便秘轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及診治評(píng)價(jià) 轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國(guó)慢性便秘診治指南(2013，武漢)》[3]中的三級(jí)診治標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合最新的羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,32]確定。(1)上轉(zhuǎn)至二級(jí)以上醫(yī)院?？浦委煹臉?biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)驗(yàn)性治療(包括飲食控制、生活方式及常規(guī)藥物治療)無(wú)效；②病因和分型不明確；③存在肛門(mén)直腸功能障礙或結(jié)腸運(yùn)動(dòng)異常，需進(jìn)行特殊輔助檢查；④合并痔瘡、消化道惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾??；⑤高危孕婦合并重度慢性便秘；⑥合并嚴(yán)重精神癥狀、心理疾?。虎吆喜⒓毙阅c梗阻需要應(yīng)急治療；⑧癥狀控制滿意的患者，突然出現(xiàn)不明原因病情加重。(2)下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)：①診斷及分型明確，癥狀明顯好轉(zhuǎn)；②診治方案確定，病情穩(wěn)定；③手術(shù)治療后病情穩(wěn)定，需要康復(fù)治療；④告知患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)后，患者家屬仍要求下轉(zhuǎn)；⑤老年患者病情穩(wěn)定，需要定期隨訪、健康評(píng)估。

目前療效評(píng)價(jià)的方法主要包括分級(jí)療效判定法、主要癥狀對(duì)比法、癥狀總體積法等[21]，但尚未統(tǒng)一。有研究表明PRO(PRO患者報(bào)告的結(jié)局指標(biāo))生存質(zhì)量量表，有較好信度、效度、反應(yīng)度，可作為慢性便秘療效評(píng)價(jià)的統(tǒng)一參考標(biāo)準(zhǔn)[33]，其適用性還需經(jīng)過(guò)臨床的檢驗(yàn)。

圖1 慢性便秘分級(jí)診療流程

3.4 完善雙向轉(zhuǎn)診綠色通道 完善慢性便秘分級(jí)診療制度應(yīng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行匹配，通過(guò)信息平臺(tái)將轉(zhuǎn)診信息上下傳輸。建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，對(duì)慢性便秘患者進(jìn)行優(yōu)先轉(zhuǎn)診，縮短患者轉(zhuǎn)診等候時(shí)間。同時(shí)對(duì)于分級(jí)診療的慢性便秘患者實(shí)行醫(yī)保優(yōu)惠政策，簡(jiǎn)化外地報(bào)銷手續(xù)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，真正做到無(wú)障礙轉(zhuǎn)診。

3.5 慢性便秘的健康管理 與管理任何健康狀況一樣，嚴(yán)格、規(guī)范的遵循醫(yī)囑是保證治療有效的關(guān)鍵所在，這不僅包括堅(jiān)持藥物治療，同時(shí)還包括飲食習(xí)慣的調(diào)整和生活方式的改變。在慢性便秘的管理中應(yīng)建立以信任為基礎(chǔ)的醫(yī)患關(guān)系，從而促進(jìn)醫(yī)患雙方共同參與到慢性便秘的管理當(dāng)中[34]。一方面，醫(yī)生可根據(jù)實(shí)際情況采取門(mén)診就診、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上門(mén)隨訪、電話隨訪等方式，對(duì)患者的病情變化給予連續(xù)性的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。同時(shí)鼓勵(lì)患者自我管理，在社區(qū)或居委會(huì)的組織下開(kāi)展健康知識(shí)講座、交流會(huì)等，學(xué)習(xí)通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、保持愉快心情等方式進(jìn)行自我治療。另一方面，必須定期對(duì)慢性便秘患者進(jìn)行便秘癥狀及嚴(yán)重程度的評(píng)估，以保證患者治療的及時(shí)性和有效性，同時(shí)利用信息化管理，為患者建立規(guī)范的慢性便秘診療檔案，真正做到對(duì)慢性便秘的長(zhǎng)期管理。

慢性便秘分級(jí)診療的提出為落實(shí)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診提供了具體的實(shí)施辦法，并有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，更能推動(dòng)我國(guó)“看病難”問(wèn)題的解決，對(duì)加速落實(shí)我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革大有幫助。目前我國(guó)分級(jí)診療還未走向成熟和規(guī)范之路，如何有效落實(shí)慢性便秘分級(jí)診療制度、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性研究、影響慢性便秘診療的因素等方面的研究還存在空白，慢性便秘分級(jí)診療干預(yù)的影響效果等方面也鮮有涉及，這些不足還有待進(jìn)一步的研究與探討。

作者貢獻(xiàn)：劉志濤進(jìn)行資料收集整理、撰寫(xiě)論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；于德華進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔莎)

Maturity and Standardization of Hierarchical Diagnosis and Treatment of Chronic Constipation

LIUZhi-tao1,2,YUDe-hua1,2*

Chronic constipation is a common symptom of gastrointestinal diseases.Hierarchical diagnosis and treatment has an important effect on the curative effect of chronic constipation and the satisfaction of patients.Based on the analysis of literatures,the paper summarizes the existing problems of current diagnosis and treatment of chronic constipation,analyzes the effect of hierarchical diagnosis and treatment in the diagnosis and treatment of chronic constipation,and at the same time explores the mature and standardized way of hierarchical diagnosis and treatment of chronic constipation.

Constipation;Management of diagnosis and treatment,medical;Hierarchical diagnosis and treatment

上海市衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生政策課題(2016HP043)——基于三維模型構(gòu)建的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展策略優(yōu)化研究

R 442.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.12.005

2016-12-11；

2017-03-06)

1.200090上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院

2.200090上海市，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系

*通信作者：于德華，教授，主任醫(yī)師；

E-mail:ydh1404@126.com