牟曉洋，王 飛*，吳曉輝，李棟良，穆 峰，張作文，張光亮，馬 健，王曼華，葉丹丹

·論著·

·專題研究·

基于分級診療的急性腦卒中規(guī)范化三級康復治療效果及衛(wèi)生經(jīng)濟學評價

牟曉洋1，王 飛1*，吳曉輝1，李棟良1，穆 峰2，張作文2，張光亮1，馬 健3，王曼華3，葉丹丹4

目的 探討基于分級診療的急性腦卒中規(guī)范化三級康復治療效果和衛(wèi)生經(jīng)濟學價值。方法 選取2014年7月—2015年6月在重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院住院治療的急性腦卒中非手術(shù)患者128例，根據(jù)患者是否接受規(guī)范化三級康復治療分為對照組(n=63)和康復組(n=65)。對照組進行常規(guī)治療，自由選擇康復訓練項目，無專門的康復治療計劃；康復組在常規(guī)治療的基礎上采用基于分級診療的急性腦卒中規(guī)范化三級康復治療。兩組患者在入組時和治療30 、90、180 d時采用改良Rankin量表(MRS)和Barthel指數(shù)(BI)評價兩組患者的治療效果。比較兩組患者的費用并進行成本-效果分析。結(jié)果 時間與治療方案在MRS評分上有交互作用(P<0.05)，治療方案在MRS評分上主效應顯著(P<0.05)，時間在MRS評分上主效應顯著(P<0.05)?？祻徒M患者治療90、180 d時MRS評分低于對照組(P<0.05)；兩組患者治療30、90、180 d時MRS評分低于入組時(P<0.05)。時間與治療方案在BI評分上有交互作用(P<0.05)，治療方案在BI評分上主效應顯著(P<0.05)，時間在BI評分上主效應顯著(P<0.05)?？祻徒M患者治療90、180 d時BI評分高于對照組(P<0.05)；兩組患者治療30、90、180 d時BI評分高于入組時(P<0.05)。康復組直接醫(yī)療費用高于對照組，直接非醫(yī)療費用和間接費用均少于對照組(P<0.05)?？祻徒M患者MRS評分每減少1分、BI評分每增加1分所需平均成本均少于對照組(P<0.05)。結(jié)論 基于分級診療的急性腦卒中規(guī)范化三級康復治療，不僅可以有效促進患者神經(jīng)功能恢復，而且可以減輕患者的經(jīng)濟負擔。

卒中；康復；分級診療；衛(wèi)生經(jīng)濟學評價

牟曉洋，王飛，吳曉輝，等.基于分級診療的急性腦卒中規(guī)范化三級康復治療效果及衛(wèi)生經(jīng)濟學評價[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(12)：1422-1427.[www.chinagp.net]

MOU X Y,WANG F,WU X H,et al.Evaluation on effect and health economics of standardized three-stage rehabilitation program on acute stroke patients based on hierarchical diagnosis and treatment[J].Chinese General Practice，2017，20(12)：1422-1427.

1.DepartmentofNeurosurgery,JiangjinCentralHospitalofChongqing,Chongqing402260,China

2.DepartmentofNeurology，JiangjinCentralHospitalofChongqing，Chongqing402260，China

4.CommunityHealthServiceCenterofJijiangStreetinJiangjinDistrict,Chongqing402260,China

*Correspondingauthor:WANGFei,Associatechiefphysician；E-mail：moushine@163.com

腦卒中后患者常遺留不同程度的日常生活活動功能障礙，需要長期接受康復護理。目前我國腦卒中患者的照護成本逐年升高，給患者個人、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[1]。國外現(xiàn)代康復理論和實踐證明，有效的康復訓練能夠減輕患者的肢體殘疾，加快腦卒中康復進程，減少潛在的護理費用，并且節(jié)約社會資源[2]。隨著分級診療的實施，目前我國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的腦卒中三級康復治療開展較好，已經(jīng)進入到社區(qū)康復模式[3]，但西部地區(qū)康復醫(yī)療資源匱乏，尚不能全面推廣腦卒中三級康復治療。腦卒中康復分級診療是否可以推廣到西部基層醫(yī)院，目前尚缺乏來自西部基層醫(yī)院的研究證據(jù)。本研究將從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度評估分級診療對急性腦卒中患者實行規(guī)范化三級康復治療的治療效果，以探索一項適合西部基層醫(yī)院的、經(jīng)濟有效的急性腦卒中康復分級診療策略。

1 資料與方法

1.1 納入標準和排除標準 納入標準：(1)首次發(fā)病，于基層醫(yī)院首診，病程<7 d；(2)符合第四屆全國腦血管病學術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中的診斷標準，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診；(3)年齡15～89歲；(4)嚴重神經(jīng)功能缺損，入組時改良Rankin量表(MRS)[5]評分4～5分；(5)同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)手術(shù)干預的患者；(2)既往有腦卒中病史影響本次神經(jīng)功能評分；

本文創(chuàng)新點：

本研究從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度評估了基于分級診療的急性腦卒中規(guī)范化三級康復治療的可行性和經(jīng)濟學效益，為基層醫(yī)院推廣急性腦卒中康復分級診療策略提供了理論依據(jù)。本研究數(shù)據(jù)來源于西部地區(qū)基層醫(yī)院，具有一定代表性。

(3)嚴重心力衰竭或肝腎功能異常；(4)孕婦及哺乳期婦女；(5)合并癡呆或精神疾??；(6)合并惡性腫瘤；(7)合并梅毒、艾滋病等感染性疾病、結(jié)締組織病或血液系統(tǒng)疾?。?8)治療及隨訪期間死亡；(9)中斷康復治療計劃。

1.2 臨床資料 2014年7月—2015年6月依據(jù)納入、排除標準選取在重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院住院治療的急性腦卒中非手術(shù)患者128例。鑒于醫(yī)患關(guān)系問題，醫(yī)生向患者介紹規(guī)范化三級康復治療的方法和優(yōu)缺點，根據(jù)患者是否接受規(guī)范化三級康復治療分為對照組63例、康復組65例。兩組患者的性別、年齡、病變類型(腦出血、腦梗死)以及合并基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、肺部疾病)種數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。本研究通過本院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 治療方案

綜上，特洛細胞存在于ApoE-/-小鼠的心臟、肝臟和腎臟內(nèi)，在特定的區(qū)域內(nèi)形成明顯的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，且因不同的組織結(jié)構(gòu)表達不同的生物免疫學指標。由于本研究重點在于應用不同的免疫組織化學方法對特洛細胞進行研究，因生物標記物的不全面而難以全面地推測特洛細胞可能存在的功能，在接下來的研究中，需要增加免疫熒光、蛋白組學和光學透視電鏡，甚至基因測序等不同實驗方法綜合性地對特洛細胞進行研究，明確其在特殊實驗動物體內(nèi)真正的調(diào)節(jié)功能。

1.3.1 組建基于分級診療的急性腦卒中規(guī)范化三級康復治療體系 以西部地區(qū)三級甲等醫(yī)院重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院為核心(三級醫(yī)院)，聯(lián)合重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院東門分院、重慶市江津區(qū)第一人民醫(yī)院、重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院(二級醫(yī)院)以及重慶市江津區(qū)幾江街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、重慶市江津區(qū)德感街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、重慶市江津區(qū)雙福街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、重慶市江津區(qū)珞璜街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。根據(jù)分級診療的原則，由區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各級醫(yī)院的康復機構(gòu)建立急性腦卒中規(guī)范化三級康復治療體系[6]：一級康復是指患者在三級醫(yī)院進行常規(guī)治療及早期康復治療；二級康復是指患者在二級醫(yī)院的康復病房進行穩(wěn)定期康復治療；三級康復是指患者回到社區(qū)衛(wèi)生服務中心或家中進行后續(xù)康復治療。在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)院成員單位內(nèi)成立由神經(jīng)科醫(yī)師、康復科醫(yī)師、康復治療師、社區(qū)醫(yī)師和專業(yè)護士組成的治療小組，由重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院擔任組長，負責培訓、督導等，組員負責具體實施。

1.3.2 對照組治療方案 對照組患者按照常規(guī)治療方法進行治療，患者及家屬可以自由選擇醫(yī)院、住院時間和康復訓練項目，無專門的康復治療計劃。

1.3.3 康復組治療方案 康復組患者在常規(guī)治療基礎上實施規(guī)范化三級康復治療方案。根據(jù)《中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)》[6]，治療小組在患者入組后24 h內(nèi)評估患者殘疾情況，制定規(guī)范化三級康復治療計劃。一級康復階段：經(jīng)腦卒中急性期常規(guī)治療，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展48 h后[6]進入一級康復治療，主要強調(diào)抗痙攣體位的擺放、肢體的被動訓練、健肢主動活動的指導訓練、深呼吸及腰腹肌的訓練、臥位坐起、坐位平衡和站起訓練等，以鍛煉患者的起床功能，1次/d，45 min/次。二級康復階段：MRS評分≤3分且穩(wěn)定時間超過14 d后轉(zhuǎn)到康復病房進入二級康復治療，主要強調(diào)站立訓練、站立平衡、單腿站立、行走訓練和上下樓梯訓練等，以改善患者的行走功能，2次/d，45 min/次。三級康復階段：MRS評分≤2分且穩(wěn)定時間超過14 d后轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務中心或家中行三級康復治療，主要以訓練患者吃飯、穿衣、梳洗、處理個人衛(wèi)生等日常生活能力為主，2次/d，45 min/次。隨訪時間從出院到入組后180 d，隨訪期間病情加重、再次住院患者重新評估其MRS評分后再次進入相應的康復治療階段。

1.4 治療效果評估 分別在入組時和治療30、 90、180 d時，對兩組患者進行MRS和Barthel指數(shù)(BI)評定[7]，比較兩組患者入組時和治療180 d時兩量表評分差值。MRS用來衡量患者腦卒中后的神經(jīng)功能恢復狀態(tài)。MRS評分標準：0分，完全無癥狀；1分，盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作；2分，輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助能照料自己的日常生活；3分，中度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走；4分，中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需別人幫助；5分，重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人；6分，死亡。BI用于評估腦卒中患者日常生活活動功能狀態(tài)，總分100分。100分表示患者基本的日常生活活動功能良好，不需他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少1個街區(qū)，可以上、下樓；0分表示功能很差，沒有獨立能力，日常生活皆需幫助。根據(jù)BI評分將日常生活活動功能分為良、中、差3級：>60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常生活活動，需要部分幫助；41～60分為中，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人護理。所有評估由同一醫(yī)師進行，測評者不參與治療。

1.5 成本-效果分析

1.5.1 統(tǒng)計兩組患者的治療總成本 患者治療的總成本包括：(1)直接醫(yī)療費用：包括急診診斷治療費(含救護車費)、住院相關(guān)費用、康復治療費、并發(fā)癥的診斷治療費、非住院診斷治療費及用藥費、急性腦卒中后的保健品費用、其他與急性腦卒中相關(guān)的直接醫(yī)療費用；(2)直接非醫(yī)療費用：治療相關(guān)的交通費、患者或家屬的住宿費、特殊飲食費、陪護費和其他相關(guān)直接非醫(yī)療費用；(3)間接費用：患者和家屬因病損失的工資，采用人力資本法計算[8]，間接費用=2015年度重慶市人均生產(chǎn)總值/365×誤工天數(shù)×生產(chǎn)力權(quán)重。其中重慶市統(tǒng)計局公布的2015年度全市人均生產(chǎn)總值為52 321元，生產(chǎn)力權(quán)重采用Barnum法[9]，分別給予不同年齡組人群一定權(quán)重，0～14歲年齡組權(quán)重為0.15，15～44歲年齡組權(quán)重為0.75，45～59歲年齡組權(quán)重為0.80，60歲及以上年齡組權(quán)重為0.10。

1.5.2 成本-效果計算 先計算每例患者MRS評分每減少1分和BI評分每增加1分所需成本：MRS評分每減少1分所需成本=總費用/MRS評分差值，BI評分每增加1分所需成本=總費用/BI評分差值。再計算兩組患者MRS評分每減少1分和BI評分每增加1分所需平均成本，比較兩組患者成本-效果。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MRS評分比較 時間與治療方案在MRS評分上有交互作用(P<0.05)，治療方案在MRS評分上主效應顯著(P<0.05)，時間在MRS評分上主效應顯著(P<0.05)?？祻徒M患者治療90、180 d時MRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者治療30、90、180 d時MRS評分低于入組時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組患者BI評分比較 時間與治療方案在BI評分上有交互作用(P<0.05)，治療方案在BI評分上主效應顯著(P<0.05)，時間在BI評分上主效應顯著(P<0.05)?？祻徒M患者治療90、180 d時BI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者治療30、90、180 d時BI評分高于入組時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 兩組患者衛(wèi)生經(jīng)濟學評價 兩組患者的人均總費用比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；康復組直接醫(yī)療費用多于對照組，直接非醫(yī)療費用和間接費用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)?？祻徒M患者MRS評分每減少1分所需平均成本、BI評分每增加1分所需平均成本少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表5)。

3 討論

2015-09-11《國務院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》提出“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式[10]，對急性腦卒中患者來講無疑是一個理想的康復治療模式。因此，建立并完善急性腦卒中分級診療制度，合理分流急性腦卒中患者到不同級別醫(yī)療機構(gòu)治療，有利于實現(xiàn)急性腦卒中患者的全面康復。本研究設計的急性腦卒中規(guī)范化三級康復治療突顯了分級診療特點：(1)基層首診，基層醫(yī)院接診疑似急性腦卒中患者后，經(jīng)過簡單的急診救治，盡快上轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院診治；(2)雙向轉(zhuǎn)診，由不同級別醫(yī)院根據(jù)患者病情的輕重緩急進行有序轉(zhuǎn)診；(3)急慢分治，腦卒中急性期主要在三級醫(yī)院治療，后續(xù)的、長期的康復治療主要在社區(qū)衛(wèi)生服務中心和家庭；(4)上下聯(lián)動，將三級醫(yī)院康復醫(yī)學優(yōu)勢資源下沉到基層，基層醫(yī)院為患者提供了后續(xù)康復服務，既推動了急性腦卒中全程康復，又緩解了三級醫(yī)院的床位壓力。分級診療與急性腦卒中三級康復治療體系相結(jié)合，有利于充分整合基層醫(yī)院有限的康復資源，建立并完善急性腦卒中三級康復醫(yī)療服務體系，明確不同層級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和主要任務，科學規(guī)劃、分工協(xié)作，落實分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，建立分層級、分階段的康復醫(yī)療服務體系，三級醫(yī)院要對下級醫(yī)院做好幫扶工作，使三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源進一步下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務中心，促進不同層級康復醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同發(fā)展[11]。

表2 兩組患者MRS評分比較±s，分)

注：與對照組比較，aP<0.05；與入組時比較，bP<0.05

表3 兩組患者BI評分比較±s，分)

注：與對照組比較，aP<0.05；與入組時比較，bP<0.05

表4 兩組患者人均醫(yī)療費用比較±s，元)

表5 兩組患者成本-效果比較±s，元/分)

注：MRS=改良Rankin量表，BI=Barthel指數(shù)

本研究結(jié)果顯示，治療90、180 d時康復組MRS評分低于對照組，而BI評分高于對照組?？祻徒M患者MRS評分下降說明患者的殘疾程度減輕，BI評分升高說明提高了患者的日常生活活動功能。因此，規(guī)范化三級康復治療可明顯提高急性腦卒中患者的日常生活活動功能，這與郭根平等[12]國內(nèi)學者的研究結(jié)果一致。雖然康復組直接醫(yī)療費用多于對照組，但是直接非醫(yī)療費用和間接費用均少于對照組，兩組患者治療的人均總費用支出基本持平。在急性腦卒中患者承擔的總費用中，直接醫(yī)療費用大部分屬于住院費用，可以通過醫(yī)保報銷，患者只需自付一定比例費用，而包括治療相關(guān)的交通費、患者或家屬的住宿費、特殊飲食費、陪護費、患者因病損失的工資和患者家屬的誤工費等直接非醫(yī)療費用和間接費用，均需要患者家庭自費承擔。對照組患者無專門的康復治療計劃，經(jīng)濟拮據(jù)的、自費比例高的患者容易放棄二級、三級康復治療，直接回歸家庭，導致康復治療效果差，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，急性腦卒中易復發(fā)、并發(fā)癥多，將花費更多的治療費用[13]。部分經(jīng)濟寬裕的、醫(yī)保報銷比例高的患者更愿意選擇在三級醫(yī)院住院進行藥物治療，導致藥物治療費用增加，與張鈺琪等[14]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，康復組患者MRS評分每減少1分、BI評分每增加1分所需平均成本比對照組少，證實了急性腦卒中并不是住院費用越多，治療效果就越好[15]。因此，本研究的基于分級診療的急性腦卒中規(guī)范化三級康復治療的臨床效果優(yōu)于常規(guī)康復治療，而且具有良好的經(jīng)濟學效益。

輕度殘疾的急性腦卒中患者預后好，康復治療時間短；而中重度殘疾的急性腦卒中患者預后差，需要長達3～6個月的康復治療來促進神經(jīng)功能恢復[15]。因此，本研究選取MRS評分4～5分的中重度殘疾急性腦卒中患者作為研究對象。針對急性腦卒中三級康復階段治療的各個時間節(jié)點，傳統(tǒng)劃分方法主要根據(jù)療程長短來界定，發(fā)病1個月內(nèi)的恢復早期患者進行一級康復治療，發(fā)病2～3個月的恢復中期患者進行二級康復治療，發(fā)病4～6個月的恢復晚期患者進行三級康復治療[12,16]。在臨床工作中，輕癥患者恢復快，可以提前進入下一康復治療，而重癥急性腦卒中患者神經(jīng)功能恢復慢，部分患者在規(guī)定時間內(nèi)尚不能進入下一康復治療，所以傳統(tǒng)的以療程來劃分三級康復治療的方法有待改進，缺乏對患者病情的嚴重程度以及神經(jīng)康復程度的綜合評估。因此，本課題組提出了新的三級康復治療的劃分標準，采用MRS評分整體評估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)，再結(jié)合療程長短來劃分不同康復治療的時間節(jié)點。新標準有利于合理分配康復治療項目，避免了浪費有限的康復資源，有利于康復團隊成員之間的團隊協(xié)作和溝通協(xié)調(diào)，最大限度地提高急性腦卒中患者的康復療效[17]。

因此，在西部基層醫(yī)院構(gòu)建急性腦卒中規(guī)范化三級康復治療的分級診療模式，不僅可以充分利用各級醫(yī)院的康復資源，有效促進患者神經(jīng)功能恢復，而且可以使治療成本效益最大化，減輕患者的經(jīng)濟負擔，是一項值得推廣的、經(jīng)濟有效的急性腦卒中規(guī)范化三級康復分級診療策略，也符合現(xiàn)階段醫(yī)改的要求。

作者貢獻：牟曉洋、王飛負責試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；李棟良、穆峰、張作文、張光亮、馬健、王曼華、葉丹丹進行試驗實施、評估及資料收集；王飛、吳曉輝負責質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

本研究不足之處：

(1)鑒于臨床研究的局限性和醫(yī)患關(guān)系問題，本研究采用了單中心非隨機對照研究；(2)選取樣本量少，存在一定偏倚，僅納入了改良Rankin量表(MRS)評分4～5分的患者作為研究對象；(3)本研究中患者的間接費用采用的是人力資本法估算法，存在一定誤差，僅作參考。

[1]LIU L P,WANG D,WONG K S,et al.Stroke and stroke care in China:huge burden,significant workload,and a national priority[J].Stroke,2011,42(12):3651-3654.DOI:10.1161/STROKEAHA.111.635755.

[2]OSTWALD S K,DAVIS S,HERSCH G,et al.Evidence-based educational guidelines for stroke survivors after discharge home[J].J Neurosci Nurs,2008,40(3):173-179,191.

[3]胡世紅,凌晴,許佳,等.基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的腦卒中社區(qū)康復模式干預效果研究[J].中國全科醫(yī)學,2016,19(22):2729-2733.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.024. HU S H,LING Q,XU J,et al.Intervention effect of community rehabilitation model in stroke patients based on regional medical association[J].Chinese General Practice,2016,19(22):2729-2733.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.024.

[4]第四屆全國腦血管病學術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996，29(6):379-380. The Fourth National Conference on Cerebrovascular Diseases.Diagnostic points of various types of cerebrovascular disease[J].Chinese Journal of Neurology，1996，29(6):379-380.

[5]范玉華,姬曉曇,藍琳芳.國內(nèi)腦卒中臨床試驗療效判斷方法中改良Rankin評分的應用現(xiàn)狀[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2015，41(7):412-415.DOI:10.3969/j.issn.1002-0152.2015.07.006. FAN Y H,JI X T,LAN L F.The application of mRS in the methods of outcome assessment in Chinese stroke trials[J].Chin J Nerv Ment Dis,2015,41(7):412-415.DOI:10.3969/j.issn.1002-0152.2015.07.006.

[6]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)康復學組，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室.中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)[J].中國康復理論與實踐,2012,18(4):301-318.DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2012.04.001. Neurology Branch of Chinese Medical Association Neurorehabilitation Group，Neurology Cerebrovascular Disease Study Group of the Chinese Medical Association，Office of the Department of Stroke Screening and Prevention.Stroke Rehabilitation in China(2011 Edition) [J].Chin J Rehabil Theory Pract,2012,18(4):301-318.DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2012.04.001.

[7]SULTER G,STEEN C,DE K J.Use of the Barthel index and modified Rankin scale in acute stroke trials[J].Stroke,1999,30(8):1538-1541.

[8]舒占坤,蔡樂,楊媚,等.云南省麗江市農(nóng)村居民腦卒中經(jīng)濟負擔研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2010,37(13):2449-2450. SHU Z K,CAI L,YANG M,et al.Analysis on economic burden of stroke in a rural area of Lijiang Yunnan Province[J].Modern Preventive Medicine,2010,37(13):2449-2450.

[9]周綠林.衛(wèi)生經(jīng)濟及政策分析[M].南京:東南大學出版社,2004:115-116. ZHOU L L.Health economics and policy analysis[M].Nanjing:Southeast University Press,2004:115-116.

[10]國務院辦公廳.國務院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見[EB/OL].(2015-09-11) [2016-12-09].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm. General Office of the State Council.Guiding opinions of the general office of the state council on promoting the construction of grading clinics[EB/OL].(2015-09-11) [2016-12-09].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[11]周瑞,趙琨,齊雪然.我國目前分級診療工作中的幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)探討[J].中國全科醫(yī)學,2016,19(10):1116-1119.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.002. ZHOU R,ZHAO K,QI X R.Key elements of building coordinated health care delivery system in China[J]. Chinese General Practice,2016,19(10):1116-1119.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.002.

[12]郭根平,章慧霞,江玉權(quán).三級康復技術(shù)應用對社區(qū)腦卒中患者日常生活活動能力的影響[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(15):1775-1776.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2012.15.042. GUO G P,ZHANG H X,JIANG Y Q.Effect of three-phase rehabilitation on activities of daily living in patients with stroke in community[J].Chinese General Practice,2012,15(15):1775-1776.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2012.15.042.

[13]伍琦,王彤,麥海云,等.住院康復腦卒中偏癱患者出院后功能轉(zhuǎn)歸的回顧性分析[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2013,35(11):855-858.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2013.11.006. WU Q,WANG T,MAI H Y,et al.A retrospective analysis of functional outcome in hemiplegic stroke patients after inpatients rehabililation[J].Chin J Phys Med Rehabil,2013,35(11):855-858.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2013.11.006.

[14]張鈺琪,武軼群,魏晨璐,等.北京2008—2012年缺血性腦卒中患者住院費用分析[J].中國公共衛(wèi)生,2016,32(5):670-672.DOI:10.11847/zgggws2016-32-05-29. ZHANG Y Q,WU Y Q,WEI C L,et al.Hospitalization cost for ischemic patients in Beijing,2008—2012[J].Chin J Public Health,2016,32(5):670-672.DOI:10.11847/zgggws2016-32-05-29.

[15]曹英南,關(guān)天嘉,李晉磊,等.腦卒中患者住院費用及預后影響因素研究[J].中國衛(wèi)生政策研究,2016,9(5):54-60.DOI:10.3969/j.issn.1674-2982.2016.05.010. CAO Y N,GUAN T J,LI J L,et al.Analysis on the hospitalization costs differences and its effects on health outcome among the stroke patients[J].Chinese Journal of Health Policy,2016,9(5):54-60.DOI:10.3969/j.issn.1674-2982.2016.05.010.

[16]單春雷,余濱賓,勵建安.建立規(guī)范化的卒中三級康復治療體系[J].中國腦血管病雜志,2012，9(6):281-283.DOI:10.3969/j.issn.1672-5921.2012.06.001. SHAN C L,YU B B,LI J A.Establishment of standardized three stage rehabilitation therapy for stroke[J].Chinese Journal of Cerebrovascular Diseases,2012，9(6):281-283.DOI:10.3969/j.issn.1672-5921.2012.06.001.

[17]WINSTEIN C J,STEIN J,ARENA R,et al.Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2016,47(6):98-169.DOI:10.1161/STR.0000000000000098.

(本文編輯：崔莎)

Evaluation on Effect and Health Economics of Standardized Three-stage Rehabilitation Program on Acute Stroke Patients Based on Hierarchical Diagnosis and Treatment

MOUXiao-yang1,WANGFei1*,WUXiao-hui1,LIDong-liang1,MUFeng2,ZHANGZuo-wen2,ZHANGGuang-liang1,MAJian3,WANGMan-hua3,YEDan-dan4

Objective To evaluate the effect and health economic value of standardized three-stage rehabilitation program on acute stroke patients based on hierarchical diagnosis and treatment.Methods A total of 128 acute stroke patients without operation were selected in Jiangjin Central Hospital of Chongqing from July 2014 to June 2015.Based on whether the patient to accept the standardized three-stage rehabilitation program，128 patients were non-randomly assigned to rehabilitation group(n=65) and control group(n=63).Patients in the control group received routine treatment and were allowed to rehabilitation training without special rehabilitation plan;on the basis of routine treatment,patients in the rehabilitation group were intervened by standardized three-stage rehabilitation program based on hierarchical diagnosis and treatment mode.The modified Rankin scale(MRS) and Barthel index(BI) were performed at the recruitment and 30,90 and 180 days after treatment.The total costs were compared between the two groups for the cost-effectiveness analysis.Results There was significant difference in interaction between time and treatment method in MRS score(P<0.05),and the main effect of treatment method and time on MRS score was significant(P<0.05).The MRS score of the patients in the rehabilitation group was lower than that of the control group at 90 and 180 days after treatment(P<0.05);and both of the 2 groups had significantly lower outcomes of MRS score at 30,90 and 180 days after treatment than that at the recruitment(P<0.05).There was significant difference in interaction between time and treatment method in BI score(P<0.05),and the main effect of treatment method and time on BI score was significant(P<0.05).The BI score of the patients in the rehabilitation group was higher than that of the control group at 90 and 180 days after treatment(P<0.05);and both of the 2 groups had significantly higher outcomes of BI score at 30,90 and 180 days after treatment than that at the recruitment(P<0.05).The direct medical cost of the rehabilitation group was higher than that of the control group,and the direct non-medical cost and indirect cost were less than those of the control group(P<0.05).Decreasing 1 point in MRS scores,the rehabilitation group spenting were less than the control group(P<0.05);while elevating 1 point in BI scores，the rehabilitation group spenting were less than the control group(P<0.05).Conclusion Standardized three-stage rehabilitation program on acute stroke patients based on hierarchical diagnosis and treatment can significantly improve neural function and reduce the medical expense.

Stroke;Rehabilitation;Hierarchical diagnosis and treatment；Health economics evaluation

重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)學科研項目(20142186)

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.12.004

2016-12-09；

2017-03-07)

1.402260重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科

2.402260重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

3.402260重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院東門分院康復中心

4.402260重慶市江津區(qū)幾江街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

*通信作者：王飛，副主任醫(yī)師；E-mail:moushine@163.com