胡春華, 楊懷德，王玉蓮，李婷婷

(張家界市人民醫(yī)院，湖南 張家界 427000)

·論著·

多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染聚集性病例的調(diào)查

胡春華, 楊懷德，王玉蓮，李婷婷

(張家界市人民醫(yī)院，湖南 張家界 427000)

目的 了解某院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-AB)醫(yī)院感染聚集性病例的感染源和傳播途徑，為預(yù)防和控制醫(yī)院感染提供支持依據(jù)。方法 調(diào)查該院ICU MDR-AB醫(yī)院感染聚集性病例，采集MDR-AB感染患者標(biāo)本和環(huán)境標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，同時(shí)對(duì)分離菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。結(jié)果 醫(yī)院感染患者的痰標(biāo)本中共分離病原菌5株， 5例感染患者均來自同一ICU，且床位相鄰；發(fā)病時(shí)間為2016年1月2—7日，相對(duì)集中。同期內(nèi)環(huán)境標(biāo)本中分離病原菌21株，菌株分別來自感染患者所在病區(qū)的被子、床頭柜、治療車、水龍頭、床欄、呼吸機(jī)管道和醫(yī)務(wù)人員手，其他環(huán)境標(biāo)本中未檢出該菌。患者和環(huán)境來源的菌株藥敏鑒定均為MDR-AB，且耐藥譜基本一致。結(jié)論 此次醫(yī)院感染聚集性病例的發(fā)生主要是由于ICU醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員手被MDR-AB污染所致。

重癥監(jiān)護(hù)病房； 鮑曼不動(dòng)桿菌； 多重耐藥； 醫(yī)院感染聚集性病例； 調(diào)查分析

[Chin J Infect Control，2017，16(3)：229-232]

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種常見的條件致病菌，廣泛存在于水、土壤、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚。近年來，隨著鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性不斷增強(qiáng)，特別是多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii, MDR-AB)逐年增多，給醫(yī)院感染控制帶來巨大挑戰(zhàn)[1]，也引起臨床醫(yī)務(wù)人員、微生物學(xué)者和醫(yī)院感染管理人員的高度關(guān)注。本研究對(duì)某醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)2016年1月2—7日發(fā)生的5例下呼吸道MDR-AB醫(yī)院感染聚集性病例進(jìn)行調(diào)查，分析其感染源和傳播途徑，為預(yù)防和控制醫(yī)院感染提供支持依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 5例MDR-AB感染患者，男性4例，女性1例；年齡25～79歲，平均年齡為51歲；冠心病、外傷、腦出血、動(dòng)脈瘤破裂并感染、羊水栓塞患者各1例；手術(shù)患者4例，未手術(shù)患者1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》對(duì)感染病例進(jìn)行診斷[2]。

1.3 環(huán)境采樣 對(duì)該病區(qū)可能污染的物品及感染患者周圍環(huán)境進(jìn)行采樣。采樣方法：采用涂抹采樣方法對(duì)呼吸機(jī)管道、醫(yī)務(wù)人員手、床頭柜、水龍頭、床欄、治療車和被子等部位采樣，用瓊脂平板沉降法對(duì)病區(qū)環(huán)境空氣采樣。采集標(biāo)本送微生物實(shí)驗(yàn)室，于37℃恒溫箱內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)，所有操作應(yīng)嚴(yán)格按照2012年版《消毒技術(shù)規(guī)范》要求進(jìn)行，并評(píng)價(jià)采集標(biāo)本合格率。

1.4 菌株來源及鑒定 對(duì)患者的呼吸道分泌物和環(huán)境標(biāo)本進(jìn)行微生物檢驗(yàn)，培養(yǎng)陽性的菌株利用VITEK-2鑒定系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌種類鑒定。

1.5 藥敏試驗(yàn) 對(duì)患者呼吸道分泌物和環(huán)境中分離、鑒定為鮑曼不動(dòng)桿菌的菌株進(jìn)行藥敏分析，采用K-B法進(jìn)行14種常用抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果判讀按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2014版的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853。

2 結(jié)果

2.1 感染有關(guān)的高危因素 5例感染患者均有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，機(jī)體免疫力較低，有氣管切開、氣管插管、留置導(dǎo)尿管等侵襲性操作病史，接受過霧化吸入治療，使用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間較長，有廣譜抗菌藥物使用史。見表1。

表1 5例MDR-AB醫(yī)院感染聚集性病例的臨床特征比較

2.2 暴露時(shí)間分布 第1例MDR-AB陽性標(biāo)本于2016年1日2日分離自感染患者痰標(biāo)本，剩余4例分別于1月3日、4日、5日和7日分離自其他患者的痰標(biāo)本，感染時(shí)間相對(duì)集中。

2.3 科室床位分布 2016年1月2—7日ICU發(fā)生的5例下呼吸道感染患者均居住在同一ICU，且5例患者床位相鄰。

2.4 藥敏結(jié)果 患者痰標(biāo)本分離的5株MDR-AB對(duì)多粘菌素E均敏感，其中3株對(duì)左氧氟沙星中度敏感，2株對(duì)左氧氟沙星敏感；5株MDR-AB對(duì)其他12種抗菌藥物基本耐藥，耐藥譜基本一致。見表2。

表2 痰標(biāo)本分離的5株MDR-AB對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果

Table 2 Antimicrobial susceptibility testing results of 5 MDR-AB strains isolated from sputum specimens

抗菌藥物ABCDE哌拉西林/他唑巴坦RRRRR氨芐西林/舒巴坦RRRRR頭孢曲松RRRRR頭孢他啶RRRRR頭孢吡肟RRRRR頭孢替坦RRRRR亞胺培南RRRRR慶大霉素RRRRR妥布霉素RRRRR左氧氟沙星ISIIS環(huán)丙沙星RRRRR呋喃妥因RRRRR復(fù)方磺胺甲口惡唑RRRRR多粘菌素ESSSSS

S：敏感，I：中度敏感，R：耐藥；A、B、C、D、E分別代表8、10、9、7和12床患者分離的菌株

2.5 環(huán)境標(biāo)本培養(yǎng)及藥敏結(jié)果 共采集環(huán)境標(biāo)本(包括被子、床頭柜、治療車、水龍頭、床欄、呼吸機(jī)管道和醫(yī)務(wù)人員手等)94份，分離鮑曼不動(dòng)桿菌21株，其中醫(yī)務(wù)人員手、呼吸機(jī)管道、床頭柜各分離4株鮑曼不動(dòng)桿菌。見表3。21株鮑曼不動(dòng)桿菌均為MDR-AB,所有菌株對(duì)多粘菌素E均敏感，對(duì)左氧氟沙星中度敏感或耐藥，對(duì)其他12種抗菌藥物基本耐藥，與痰培養(yǎng)分離的菌株耐藥譜基本一致。見表4。

表3 ICU環(huán)境監(jiān)測(cè)合格及MDR-AB檢出情況

Table 3 Qualified result of surveillance of ICU environment and detection of MDR-AB

采樣部位標(biāo)本數(shù)(份)合格數(shù)(份)合格率(%)MDR?AB(株)被子8675．003床頭柜11654．554治療車15853．332水龍頭3266．671門把手4125．000床欄12650．003呼吸機(jī)管道14857．144醫(yī)務(wù)人員手13538．464空氣10880．000手消毒劑瓶表面4375．000合計(jì)945356．3821

表4 ICU不同環(huán)境標(biāo)本分離的MDR-AB對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果

Table 4 Antimicrobial susceptibility testing results of MDR-AB isolated from different environmental specimens in ICU

抗菌藥物被子床頭柜治療車水龍頭床欄呼吸機(jī)管道醫(yī)務(wù)人員手氨芐西林/舒巴坦RRRRRRR哌拉西林/他唑巴坦RRRRRRR頭孢他啶RRRRRRR頭孢曲松RRRRRRR頭孢吡肟RRRRRRR頭孢替坦RRRRRRR亞胺培南RRRRRRR慶大霉素RRRRRRR妥布霉素RRRRRRR左氧氟沙星IRIRRII環(huán)丙沙星RRRRRRR呋喃妥因RRRRRRR復(fù)方磺胺甲口惡唑RRRRRRR多粘菌素ESSSSSSS

S：敏感，I：中度敏感，R：耐藥

2.6 菌株分布 患者的痰標(biāo)本及環(huán)境標(biāo)本共分離非重復(fù)的MDR-AB 26株，其中患者痰標(biāo)本分離的5株分別來自5例(7、8、9、10、12床)不同的感染患者，每例患者分離1株MDR-AB；患者周圍環(huán)境標(biāo)本共分離MDR-AB 21株，其中3株來自7、8、9床患者的被子，4株來自7、8、9、10床患者的床頭柜，2株來自9、10床治療車，1株來自公共水龍頭，3株來自7、9、10床患者的床欄，4株來自8、9、10、12床患者的呼吸機(jī)管道，4株來自接觸8、9、10、12床患者的醫(yī)務(wù)人員手。

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌是非發(fā)酵需氧的革蘭陰性桿菌，對(duì)環(huán)境溫度和濕度耐受力強(qiáng)，可引起多種常見的醫(yī)院感染，包括肺炎、敗血癥、傷口感染或泌尿系統(tǒng)感染[3-5]。據(jù)文獻(xiàn)[6]報(bào)道，鮑曼不動(dòng)桿菌在引起醫(yī)院感染的病原菌中居第4位，是醫(yī)院內(nèi)不動(dòng)桿菌感染暴發(fā)的主要菌株。程立峰等[7]通過文獻(xiàn)檢索調(diào)查64起ICU醫(yī)院感染暴發(fā)事件研究結(jié)果顯示，引起醫(yī)院感染的病原菌主要以鮑曼不動(dòng)桿菌為主，比率高達(dá)48.44%。本組ICU 5例MDR-AB醫(yī)院感染患者均有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，且處于不同程度的昏迷和禁食狀態(tài)，均接受機(jī)械通氣，有包括氣管插管、氣管切開等各種侵入性操作病史，是發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群[8]。

研究[9-10]表明，ICU環(huán)境污染是造成鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染及暴發(fā)流行的主要因素。ICU鮑曼不動(dòng)桿菌定植率相對(duì)較高[11]，而定植在醫(yī)院環(huán)境中的鮑曼不動(dòng)桿菌是引起ICU鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的重要傳播源。醫(yī)院環(huán)境分離的鮑曼不動(dòng)桿菌通常對(duì)常用消毒劑有抗性，因此較難被清除，是目前醫(yī)院環(huán)境最常見并且最難控制的細(xì)菌之一[12]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，從患者被子、床頭柜、治療車、水龍頭和呼吸機(jī)管道等醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員手分離的21株MDR-AB與從患者痰標(biāo)本中分離的5株MDR-AB耐藥譜基本一致，由此推測(cè)醫(yī)務(wù)人員手和醫(yī)院環(huán)境是本次聚集性病例發(fā)生的主要傳播媒介，與其他研究[13-15]的調(diào)查結(jié)果相似。由于大部分病區(qū)單間隔離病房相對(duì)較少，很難做到感染患者與非感染患者分室收治，醫(yī)生檢查患者后經(jīng)常未進(jìn)行手衛(wèi)生就開醫(yī)囑，護(hù)士護(hù)理完感染患者后未進(jìn)行手衛(wèi)生又護(hù)理下一例患者，均容易造成交叉感染；感染患者使用后的呼吸機(jī)管道消毒不徹底后繼續(xù)用于下一例患者也是造成鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院內(nèi)傳播的重要原因。

針對(duì)醫(yī)院感染存在的相關(guān)問題，可以通過采取下列措施預(yù)防和控制鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院內(nèi)傳播，如對(duì)MDR-AB感染的患者實(shí)施分區(qū)隔離，床旁隔離；加強(qiáng)ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)，強(qiáng)化手消毒意識(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療護(hù)理前后進(jìn)行手衛(wèi)生，且診療操作嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程，從而控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染；盡量減少侵襲性操作，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，根據(jù)患者病情盡早停止使用氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)等；嚴(yán)格按照規(guī)范對(duì)各類儀器設(shè)備和物品表面進(jìn)行消毒滅菌，必要時(shí)可以增加消毒的頻次，呼吸機(jī)管道、霧化器等重點(diǎn)設(shè)備專人專用，使用后送消毒供應(yīng)中心進(jìn)行統(tǒng)一消毒滅菌；與多重耐藥感染患者接觸產(chǎn)生的垃圾按感染性廢物處理，感染患者使用的床單被罩按感染性被服進(jìn)行處理；嚴(yán)格控制進(jìn)入ICU的人員數(shù)量，進(jìn)入ICU要更衣、戴帽子、戴口罩、并清洗雙手，入室人員需嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離操作流程；對(duì)ICU護(hù)工進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟練掌握消毒劑的配制，規(guī)范ICU清潔、消毒工作；臨床醫(yī)生在治療過程中可以根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物治療，同時(shí)增加患者的全身營養(yǎng)，提高患者機(jī)體抵抗力。

通過積極采取以上措施， 5例MDR-AB感染患者痰標(biāo)本中未再檢出鮑曼不動(dòng)桿菌，通過積極治療后患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，然后多次對(duì)ICU進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣檢測(cè)，未再檢出鮑曼不動(dòng)桿菌，也未再出現(xiàn)新發(fā)感染病例，干預(yù)控制效果良好。

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(本文編輯：孟秀娟)

Clustered cases of healthcare-associated infection due to multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii

HUChun-hua,YANGHuai-de,WANGYu-lian,LITing-ting

(ThePeople’sHospitalofZhangjiajie,Zhangjiajie427000,China)

Objective To investigate the sources and transmission routes of clustered cases of healthcare-associated infection(HAI) caused by multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii(MDR-AB) in the intensive care unit (ICU) of a hospital, and provide evidence for the prevention and control of HAI.Methods Clustered cases of MDR-AB HAI in ICU were investigated, specimens of patients and environment were collected and cultured, the isolated strains were performed antimicrobial susceptibility testing.Results Five strains of pathogenic bacteria were isolated from sputum of patients with HAI, 5 infected patients were at adjacent beds from the same ICU; the onset time was on January 2-7, 2016. A total of 21 strains of pathogenic bacteria were isolated from environmental specimens during the same period, these strains were from quilt, bedside cabinet, treatment trolley, faucet, bedrail, breathing tube, and hands of health care worker(HCWs). Antimicrobial susceptibility testing results showed that strains from patients and environment were all MDR-AB, and had the similar antimicrobial resistance pattern.Conclusion The occurrence of clustered HAI cases is due to contamination of HCWs’ hands and hospital environment by MDR-AB.

intensive care unit;Acinetobacterbaumannii; multidrug resistance; cluster case of healthcare-associated infection; investigation and analysis

2016-03-17

胡春華(1968-)，女(土家族)，湖南省張家界市人，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

胡春華 E-mail: 418535857@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.03.010

R181.3+2

A

1671-9638(2017)03-0229-04