畢偉彬

（廣東省廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 510800）

·合理用藥·

我院門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)成效分析

畢偉彬

（廣東省廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 510800）

目的促進(jìn)臨床合理用藥。方法隨機(jī)抽取醫(yī)院2015年1月至12月門(mén)診處方1 200張（干預(yù)前）及2016年1月至9月門(mén)診處方900張（干預(yù)后），對(duì)干預(yù)前后的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。結(jié)果醫(yī)院門(mén)診注射劑使用率、抗菌藥物使用率分別由干預(yù)前的16．67%和21．06%降至14．38%和19．06%，門(mén)診處方不合理率由干預(yù)前的13．00%降至10．89%，不規(guī)范處方占不合理處方的比率也由干預(yù)前的21．79%降至8．16%。結(jié)論通過(guò)持續(xù)的處方點(diǎn)評(píng)和干預(yù)，處方質(zhì)量可得到持續(xù)改進(jìn)，從而提高門(mén)診合理用藥水平。

處方點(diǎn)評(píng)；干預(yù)；合理用藥；臨床藥師

處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是不合理用藥的重要干預(yù)方法，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段[1-2]?！夺t(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào))明確要求，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范，建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，并在實(shí)踐中不斷完善。我院自開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作以來(lái)，處方點(diǎn)評(píng)不合理率逐年下降，臨床合理用藥水平得到了極大提高，但仍存在一些問(wèn)題。現(xiàn)就我院門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及門(mén)診用藥相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，以促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1．1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取我院2015年1月至2016年9月門(mén)診處方2 100張，抽取時(shí)間定在每月月中或月中前后的1 d（排除星期六、星期日），抽取處方數(shù)量為當(dāng)天處方中的100張。并將2015年1月至12月門(mén)診1 200張?zhí)幏阶鳛楦深A(yù)前的處方，將2016年1月至9月門(mén)診900張?zhí)幏阶鳛楦深A(yù)后的處方，對(duì)干預(yù)前后的處方進(jìn)行對(duì)比分析，在處方點(diǎn)評(píng)軟件上登記不合理處方的存在問(wèn)題，完善《處方評(píng)價(jià)表》，比較干預(yù)效果。

1．2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《處方管理辦法》《中華人民共和國(guó)藥典》《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《新編藥物學(xué)》（第17版）、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2010年版）、藥品說(shuō)明書(shū)，以及世界衛(wèi)生組織（WHO）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制訂的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)，各種高等醫(yī)藥院校教科書(shū)及藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物治療學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的理淪依據(jù)、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、達(dá)成專(zhuān)家共識(shí)的各項(xiàng)合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)等[3]，制訂我院處方點(diǎn)評(píng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，把處方點(diǎn)評(píng)的依據(jù)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作為合理用藥的依據(jù)。

1．3 干預(yù)措施

臨床藥師于每月15日及其前后1天隨機(jī)抽取當(dāng)日門(mén)診處方100張，并在當(dāng)月月末前在我院門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)軟件上完成該月所抽取處方的評(píng)價(jià)，對(duì)《處方評(píng)價(jià)表》中的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析。向處方醫(yī)師反饋不合理處方，于院內(nèi)網(wǎng)公示，并制訂相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。對(duì)于反復(fù)不合理用藥且存在同一問(wèn)題者，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員進(jìn)行當(dāng)面會(huì)談，并給予批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重者可取消其處方權(quán)。另外，臨床藥師通過(guò)深入臨床，為患者、醫(yī)師、護(hù)士提供用藥咨詢(xún)，參與臨床查房，審核醫(yī)囑，開(kāi)展藥學(xué)會(huì)診，進(jìn)行用藥教育，提供用藥建議，共同促進(jìn)臨床合理用藥。

同時(shí)，并在門(mén)診建立、完善二級(jí)藥師處方點(diǎn)評(píng)制[4-6]。門(mén)診處方先由窗口調(diào)劑藥師（一級(jí)崗藥師）進(jìn)行初步審核，對(duì)于不合理處方，藥師可拒絕調(diào)配，并與處方醫(yī)師進(jìn)行溝通，修改后再進(jìn)行調(diào)配。一級(jí)崗藥師難以把握是否合理的處方，交由門(mén)診藥學(xué)咨詢(xún)室的臨床藥師（二級(jí)崗藥師）進(jìn)行二次審核，通過(guò)查詢(xún)相關(guān)資料，作出判斷，與處方醫(yī)師溝通，對(duì)患者做好解釋工作。

醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部每年對(duì)新進(jìn)員工就《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，定期舉辦全員應(yīng)知應(yīng)會(huì)的藥事管理相關(guān)內(nèi)容，提高全體員工的專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)。

2 結(jié)果與分析

2．1 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表3。

表1 干預(yù)前后門(mén)診藥物使用基本指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2．2 分析

2．2．1 干預(yù)后明顯改善的指標(biāo)

合理用藥：由表1可見(jiàn)，干預(yù)后我院門(mén)診藥物使用的總體情況比干預(yù)前明顯好轉(zhuǎn)，合理用藥基本評(píng)價(jià)指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)；處方點(diǎn)評(píng)不合理率、抗菌藥物使用率及注射劑使用率均有下降，而基本藥物使用率也有升高，但增長(zhǎng)幅度不大。說(shuō)明門(mén)診藥物合理使用情況呈好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，但問(wèn)題依然存在，需對(duì)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)行PDCA循環(huán)管理（也稱(chēng)戴明環(huán)）[7-9]，對(duì)合理用藥進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

表2 干預(yù)前后門(mén)診不合理處方類(lèi)型統(tǒng)計(jì)結(jié)果

不合理處方類(lèi)型：由表2可見(jiàn)，干預(yù)后我院門(mén)診不合理處方類(lèi)型發(fā)生了極大改變，不規(guī)范處方數(shù)、超常處方數(shù)占不合理處方數(shù)的比例均明顯下降。說(shuō)明通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)，實(shí)行一系列干預(yù)措施后，我院醫(yī)師對(duì)藥事管理的基本知識(shí)已熟練掌握，可規(guī)范地開(kāi)具處方。而用藥不適宜處方數(shù)占不合理處方數(shù)的比例明顯升高，說(shuō)明點(diǎn)評(píng)藥師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)不斷提升，對(duì)于處方的點(diǎn)評(píng)不再停留在處方是否規(guī)范的問(wèn)題上，更加關(guān)注藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥理學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等相關(guān)問(wèn)題，將藥物以正確的劑量、時(shí)間、給藥途徑給予正確的患者，實(shí)現(xiàn)臨床用藥個(gè)體化。

不合理問(wèn)題：由表3可見(jiàn)，干預(yù)后我院門(mén)診不合理處方主要存在的問(wèn)題也發(fā)生了顯著變化。如干預(yù)前開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的，醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具處方的，聯(lián)合用藥不適宜的，無(wú)適應(yīng)證用藥等問(wèn)題已較少出現(xiàn)，而用法、用量不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、適應(yīng)證不適宜等問(wèn)題卻較多存在。說(shuō)明點(diǎn)評(píng)藥師所關(guān)注的問(wèn)題更加細(xì)致，其點(diǎn)評(píng)能力有所升高，門(mén)診合理用藥水平也明顯提高[10]。

2．2．2 干預(yù)后未明顯改善的指標(biāo)

用法用量不適宜：通過(guò)多年的處方點(diǎn)評(píng)，用法用量不適宜始終是主要問(wèn)題，未明顯改善。究其原因，這不僅與醫(yī)師的用藥知識(shí)、意識(shí)及觀念等有關(guān)，還與患者自身的因素有關(guān)。如門(mén)診使用注射用頭孢呋辛鈉抗感染治療，多數(shù)情況下的使用頻次均為“qd”，并未做到“q8 h”，其主要原因是患者為門(mén)診患者，其依從性較低，醫(yī)師也未因此而改變給藥途徑及藥物的品種。這些原因?qū)⑹翘幏近c(diǎn)評(píng)后續(xù)工作的重點(diǎn)內(nèi)容。

表3 干預(yù)前后門(mén)診不合理處方存在問(wèn)題統(tǒng)計(jì)結(jié)果（n＝156）

2．2．3 不合理處方示例

用法、用量不適宜。如女性患者，43歲。診斷：子宮肌瘤；細(xì)菌性陰道??；生殖道支原體感染；慢性宮頸炎。主訴：發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤數(shù)年，復(fù)查白帶增多伴外陰瘙癢數(shù)天。體格檢查：外陰正常，陰道暢，白帶量多、似豆渣樣，宮頸充血，子宮常大，雙附件未及異常。處方：伏立康唑片，50 mg，口服，qd×2 d。存在問(wèn)題：伏立康唑說(shuō)明書(shū)建議體質(zhì)量不小于40 kg的患者，負(fù)荷劑量為每12 h給藥1次，每次400 mg，維持劑量為每日給藥2次，每次200 mg；對(duì)于體質(zhì)量小于40 kg的患者，負(fù)荷劑量為每12 h給藥 1次，每次 200 mg，維持劑量為每日給藥2次，每次100 mg。故該患者的用藥屬于用法、用量不適宜。

無(wú)適應(yīng)證用藥。如診斷為骨性關(guān)節(jié)炎；糖尿病。主訴：反復(fù)右膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月，右下肢腫脹1周。查體：右膝關(guān)節(jié)壓痛，右下肢無(wú)腫脹。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）7．69×109／L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（MEUT）62．3%；尿常規(guī)示：白細(xì)胞為Neg。處方：左氧氟沙星片，0．2 g，口服，bid×5 d。存在問(wèn)題：氟喹諾酮類(lèi)藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系感染。屬于無(wú)指征使用喹諾酮類(lèi)藥物。

重復(fù)給藥。如診斷腦供血不足，電子病歷缺主訴與查體。處方：血塞通注射液400 mg+5%葡萄糖注射液250m L，丹參注射液0．8 g+5%葡萄糖注射液250m L，均靜脈滴注，qd；養(yǎng)血清腦顆粒，4 g，口服，tid。存在問(wèn)題：血塞通注射液、丹參注射液、養(yǎng)血清腦顆粒3種藥物的藥理作用均為活血祛瘀、養(yǎng)心通脈，屬于無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同的藥物。

3 對(duì)策

3．1 加強(qiáng)臨床合理用藥[11-13]

鞏固醫(yī)務(wù)工作者相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高臨床合理用藥水平。加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)士、藥師的培訓(xùn)力度，定期舉辦藥事管理相關(guān)培訓(xùn)并考核。提高醫(yī)師、藥師、護(hù)士及患者的臨床合理用藥意識(shí)。掌握處方管理辦法的基本原則，嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，能單用不聯(lián)用，能口服不靜脈，注意藥代動(dòng)力學(xué)、藥物配伍禁忌等，響應(yīng)國(guó)家基本政策，結(jié)合臨床藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，提高國(guó)家基本藥物使用率，貫切落實(shí)以患者為中心的主要原則。

3．2 建立健全相關(guān)制度

不斷壯大處方點(diǎn)評(píng)小組成員，吸納部分醫(yī)師，提高點(diǎn)評(píng)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提升整個(gè)點(diǎn)評(píng)小組的點(diǎn)評(píng)水平與素質(zhì)。建立并完善藥師工作站[14]，對(duì)不合格處方進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋[15]，與處方醫(yī)師進(jìn)行充分溝通。聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科貫切落實(shí)陽(yáng)光用藥[16-17]相關(guān)制度。提高處方點(diǎn)評(píng)的信息化水平，完善門(mén)診藥房二級(jí)點(diǎn)評(píng)制度，從整體上提升門(mén)診用藥水平。

綜上所述，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，我院門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)工作已取得了初步成效，大部分問(wèn)題已明顯改善。對(duì)于始終存在的問(wèn)題，應(yīng)加大力度集中解決。

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Effect Analysis on Review of Outpatient Prescriptions after Intervention M easures in Our Hospital

Bi Weibin
（Guangzhou Integrated Chinese and Western Medicine Hospital,Guangzhou,Guangdong,China 510800）

Objective To analysis the condition of outpatient prescriptions comment before and after intervention measures，evaluate the implementation effect of these measures，promote the level of clinical rational drug use．M ethod 1 200 outpatient prescriptions from Jan．2015 to Dec．2015 and 900 outpatient prescriptions from Jan．2016 to Sep．2016 were random drew in our hospital as the data before and after intervention，and then evaluation on prescription was in progress．Results After intervention，the use rate of injection and antibacterial drug was respectively dropped to 14．38% and 19．06% from 16．67% and 21．06%，the failure rate of outpatient prescriptions decreased to 10．89% from 13．00%，the percentage of the irregular prescriptions in unreasonable prescriptions was cut down significantly to 8．16% from 21．79%．Conclusions Through endlessly prescription reviews，intervention，continuous quality improvement，the level of clinical rational use has been enhanced．

review of prescription；intervention；rational use of drugs；clinical pharmacist

R969.3；R951

A

1006-4931(2017)03-0078-03

2016-10-07)

10．3969／j．issn．1006-4931．2017．03．026

畢偉彬，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電子信箱）bwb389＠163．com。