安洪亮，葛 俊，馬宗強(qiáng)，程 敏，時(shí)友忠

（上海梅山醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京 210039）

·合理用藥·

臨床藥師干預(yù)骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用分析

安洪亮，葛 俊，馬宗強(qiáng)，程 敏，時(shí)友忠

（上海梅山醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京 210039）

目的通過(guò)臨床藥師干預(yù)促進(jìn)骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期的抗菌藥物的合理使用。方法臨床藥師參與骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的管理工作，分別調(diào)取干預(yù)前、第1階段干預(yù)后、第2階段干預(yù)后骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況，對(duì)藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、給藥時(shí)間等進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。結(jié)果第2階段干預(yù)后，骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率由84．74%下降至28．27%，第2階段干預(yù)后，抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）由89．58下降至29．65；抗菌藥物的品種選擇、給藥時(shí)間、用藥療程等均趨于合理。結(jié)論通過(guò)臨床藥師參與用藥管理，醫(yī)院骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用合理性得到了有效改進(jìn)。

臨床藥師；骨科；Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)；預(yù)防用藥；抗菌藥物

近年來(lái)，由于抗菌藥物的過(guò)度使用，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）等各項(xiàng)抗菌藥物管理規(guī)范及相關(guān)法規(guī)相繼發(fā)布[1-3]，并從2011年開(kāi)始，每年都進(jìn)行了全國(guó)范圍的抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，以促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物。我院圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物存在使用率高、療程長(zhǎng)、選擇藥物不適宜等問(wèn)題，通過(guò)讓臨床藥師參與抗菌藥物管理、行政干預(yù)等手段，將骨科圍術(shù)期預(yù)防性用藥作為著力點(diǎn)，采用計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理（PDCA）循環(huán)管理，促使臨床合理使用抗菌藥物，不斷開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，探索臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)配合管理部門(mén)實(shí)施行政干預(yù)管理方法在抗菌藥物管理中的應(yīng)用，為在全院推廣提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2013年至2015年所有接受干預(yù)的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者，剔除術(shù)前及術(shù)后有感染指征而使用抗菌藥物的病例。其中干預(yù)前時(shí)間段為2013年1月至12月，第1階段、第2階段干預(yù)時(shí)間段分別為2014年1月至12月，2015年1月至12月。對(duì)納入干預(yù)患者的圍術(shù)期抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括患者主要診斷、手術(shù)名稱(chēng)和持續(xù)時(shí)間、切口感染情況、有無(wú)使用抗菌藥物，以及使用抗菌藥物的名稱(chēng)、給藥時(shí)間、用法用量、給藥途徑、有無(wú)聯(lián)合用藥等。

1．2 干預(yù)措施

醫(yī)院成立抗菌藥物管理小組，由臨床藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性評(píng)價(jià)工作，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題提出干預(yù)措施，并提交醫(yī)院行政部門(mén)實(shí)施，實(shí)施一段時(shí)間后進(jìn)行再評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果提出進(jìn)一步的改進(jìn)措施，并再次實(shí)施和評(píng)價(jià)。

1．3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、歷年的《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》和《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》等相關(guān)規(guī)定[1-3]，結(jié)合我院實(shí)際情況，制訂合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，詳見(jiàn)表1。

表1 骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2．1 基本情況

3個(gè)時(shí)間段的患者分別為321例、343例、338例，其中男631例（62．97%），女371例（37．03%）；干預(yù)前、第1階段干預(yù)后、第2階段干預(yù)后患者平均年齡分別為40．38，39．68，37．20歲；手術(shù)類(lèi)型主要有人工股骨頭置換術(shù)、內(nèi)固定植入術(shù)、內(nèi)固定取出術(shù)、膝關(guān)節(jié)檢查術(shù)等。

2．2 抗菌藥物預(yù)防使用情況

3個(gè)時(shí)間段抗菌藥物預(yù)防使用率分別為84．74%（272／321）、51．60%（177／343）和28．27%（95／336），與干預(yù)前相比，第2階段干預(yù)后下降56．47%（P＜0．05），下降明顯。3個(gè)時(shí)間段抗菌藥物的使用強(qiáng)度（DDDs）分別為89．58，56．68和 29．65，干預(yù)前預(yù)防用藥使用率高、療程長(zhǎng)，干預(yù)后都下降明顯，使用強(qiáng)度降幅達(dá)66．90%。

2．3 抗菌藥物品種選擇

干預(yù)前選用的抗菌藥物有頭孢西丁鈉、美洛西林、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢唑林鈉、頭孢硫脒、頭孢呋辛鈉、左氧氟沙星、克林霉素等；干預(yù)后尤其是第2階段干預(yù)后選用的抗菌藥物則主要是頭孢菌素類(lèi)及克林霉素，基本無(wú)選用青霉素類(lèi)和左氧氟沙星等的病例。干預(yù)前后各藥品使用率存在明顯差異，詳見(jiàn)表2。

2．4 抗菌藥物給藥時(shí)間及追加情況

3個(gè)時(shí)間段患者術(shù)前0．5～2 h給藥率分別為73．16% （199／272）、83．05% （147／177）和 91．58%（87／95），手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或術(shù)中出血量超過(guò)1 500m L時(shí)均在術(shù)中追加了藥物。

表2 干預(yù)前后骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物選用品種比較

2．5 用藥療程

干預(yù)前，有86．76%的患者用藥療程超過(guò)72 h，可見(jiàn)我院骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用療程較長(zhǎng)，遠(yuǎn)高于相關(guān)規(guī)范要求；第1階段干預(yù)后，用藥療程超過(guò)72 h的仍有49．72%，雖有改進(jìn)但效果不佳；第2階段干預(yù)后，超過(guò)72 h的下降至22．11%，改進(jìn)效果較明顯，預(yù)防性用藥療程小于24 h的構(gòu)成比為44．21%，詳見(jiàn)表3。

2．6 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)

針對(duì)選擇預(yù)防用藥的患者，參照合理性使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可見(jiàn)干預(yù)后在用藥指征的把握、藥物選擇和給藥時(shí)機(jī)等方面均有所改進(jìn)，給藥途徑選擇和聯(lián)合用藥方面在干預(yù)前后的不合理率均較低；而用藥療程方面在2次干預(yù)后雖有好轉(zhuǎn)，但變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。詳見(jiàn)表4。

表3 干預(yù)前后骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的用藥療程比較

表4 干預(yù)前后骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)

3 討論

3．1 對(duì)預(yù)防用藥指征的干預(yù)

Ⅰ類(lèi)切口是指手術(shù)野為人體無(wú)菌部位且局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷[3]，各種規(guī)范中排除特殊情況外不推薦預(yù)防性用藥，全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)要求此類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性用藥比例應(yīng)不超過(guò)30%[2]。實(shí)施干預(yù)前，我院骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物比例達(dá)84．74%。分析可能存在的原因?yàn)椋号R床認(rèn)為術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低感染發(fā)生概率，未認(rèn)識(shí)到循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果；其次為醫(yī)院管理上的缺失，未將此項(xiàng)工作納入到日常管理中，缺乏對(duì)抗菌藥物濫用現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)，未嚴(yán)格按照《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》進(jìn)行管理。為了規(guī)范預(yù)防用藥的使用指征，干預(yù)期間首先采用了信息化手段，在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)中設(shè)置相關(guān)許可，確認(rèn)手術(shù)類(lèi)型后才可開(kāi)具預(yù)防用藥；另外，要求臨床加強(qiáng)消毒滅菌和無(wú)菌操作的規(guī)范，通過(guò)備皮方式及時(shí)改進(jìn)，盡量避免使用引流裝置等一系列措施，在保證避免手術(shù)感染的同時(shí)經(jīng)過(guò)2次PDCA循環(huán)，使預(yù)防用藥比例下降至28．27%，達(dá)到了不超過(guò)30%的目標(biāo)。

3．2 對(duì)預(yù)防用藥品種選擇的干預(yù)

革蘭陽(yáng)性菌是各項(xiàng)指南、規(guī)范中提示的Ⅰ類(lèi)切口感染的常見(jiàn)病原菌，尤其是以金黃色葡萄球菌為主[3]，第1，2代頭孢菌素對(duì)此類(lèi)細(xì)菌作用較強(qiáng)，故在《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》中被要求選擇使用，同時(shí)提出對(duì)于需要人工植入物的骨科手術(shù)，如骨折內(nèi)固定植入術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等可選用頭孢曲松等藥物預(yù)防。干預(yù)前，我院藥物選擇不合理率達(dá)69．12%，選擇不合理品種主要有左氧氟沙星、阿莫西林克拉維酸鉀、美洛西林、頭孢西丁等。2012年的《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中明確要求，氟喹諾酮類(lèi)藥物的使用應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)一步加強(qiáng)管理，并嚴(yán)格控制其作為外科圍術(shù)期預(yù)防性用藥[2]。另外，骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)以預(yù)防葡萄球菌為主，不涉及厭氧菌，而頭孢西丁屬頭霉素類(lèi)并不是頭孢菌素，主要敏感菌群包括革蘭陰性菌和一些厭氧菌，規(guī)范中指出，可作為剖宮產(chǎn)等主要適用于預(yù)防革蘭陰性桿菌的感染用藥[4]。因此，判定在骨科手術(shù)中選用頭孢西丁作為預(yù)防用藥均屬不合理用藥。通過(guò)院內(nèi)培訓(xùn)、抗菌藥物品種刪減等措施，第2階段干預(yù)后，藥物選擇不合理率下降至4．21%，左氧氟沙星、頭孢西丁的使用率均降至0。

3．3 對(duì)預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)的干預(yù)

精確的預(yù)防給藥時(shí)間是成功預(yù)防感染的重要因素，給藥時(shí)間過(guò)早或過(guò)遲，都會(huì)導(dǎo)致藥物在體內(nèi)尤其在手術(shù)部位不能達(dá)到有效的殺菌濃度，低于有效濃度則會(huì)造成預(yù)防感染失敗?！秶中g(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》中明確要求，圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的時(shí)間應(yīng)控制在術(shù)前0．5～2 h（剖宮產(chǎn)術(shù)除外），這與抗菌藥物在體內(nèi)的半衰期及大部分Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)時(shí)長(zhǎng)有關(guān)[5]。我院在干預(yù)前的預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理率較高，達(dá)26．84%。分析其原因可能有：手術(shù)時(shí)間安排差錯(cuò)；護(hù)士未嚴(yán)格把握給藥時(shí)間；手術(shù)醫(yī)師未能及時(shí)到位等。干預(yù)措施：與麻醉科主任進(jìn)行溝通，要求麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士在術(shù)前0．5～2 h內(nèi)使用抗菌藥物并進(jìn)行麻醉單登記。使我院術(shù)前給藥時(shí)間不合理率降至8．42%，仍有進(jìn)步空間。

3．4 對(duì)預(yù)防用藥療程的干預(yù)

有植入物的手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)較大，規(guī)范中指出應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物，但應(yīng)對(duì)預(yù)防用藥的療程進(jìn)行控制。在《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》等相關(guān)文件推薦，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性用藥療程原則上應(yīng)不超過(guò)24 h，必要時(shí)才可延長(zhǎng)至48 h。據(jù)報(bào)道，在預(yù)防手術(shù)部位感染的效果上，規(guī)范化的短療程用藥方案與長(zhǎng)療程給藥方案無(wú)顯著差異，長(zhǎng)療程的用藥方案并不能有效降低術(shù)后感染率[6]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)防用藥療程在干預(yù)前達(dá)92．27 h，遠(yuǎn)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)。分析可能存在的原因?yàn)椋横t(yī)師工作忙碌忘記停藥是主要原因之一；很多臨床醫(yī)師仍認(rèn)為術(shù)后多次應(yīng)用抗菌藥物可降低術(shù)后感染；可能存在利益驅(qū)使。干預(yù)措施：運(yùn)用信息化手段，確認(rèn)手術(shù)類(lèi)型后，在完成手術(shù)24 h后系統(tǒng)自動(dòng)提醒醫(yī)師停藥；加強(qiáng)法律法規(guī)制度的宣教；加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)考核等[7]。經(jīng)過(guò)2次干預(yù)，我院骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性用藥平均時(shí)間下降至39．75 h，但仍高于規(guī)范要求的24 h，這也提示還需根據(jù)實(shí)際情況繼續(xù)進(jìn)行干預(yù)。

經(jīng)過(guò)3年的改進(jìn)，我院通過(guò)臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，管理部門(mén)實(shí)施行政干預(yù)的方式，采取“計(jì)劃、實(shí)施、檢查、行動(dòng)（PDCA）”循環(huán)原則[8]，使我院骨科手術(shù)圍術(shù)期用藥在藥物品種選擇適宜性、給藥時(shí)機(jī)的把控及預(yù)防用藥的療程等方面較干預(yù)前均有不同程度改進(jìn)，說(shuō)明藥學(xué)服務(wù)與行政干預(yù)有效，促進(jìn)了抗菌藥物的合理使用，并減少了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。但干預(yù)后仍存在術(shù)前給藥時(shí)間和用藥療程過(guò)長(zhǎng)等不合理之處，下一步需要繼續(xù)強(qiáng)化和優(yōu)化干預(yù)措施，以促進(jìn)抗菌藥物在圍術(shù)期的合理使用。

[1]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[Z]．衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)．

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，衛(wèi)生部辦公廳．關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[Z]．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]32號(hào)．

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì)．圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J]．中華外科雜志，2006，44（23）：1594-1596．

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Analysis of Prophylactic Antibiotic Use in Orthopedics Patients Undergoing Type I Incision Surgery before and after Intervention

An Hongliang,Ge Jun,Ma Zongqiang,Chen Min,Shi Youzhong
(Department of Pharmacy,Shanghai Meishan Hospital,Nanjing,Jiangsu,China 210039)

Objective To explore the effectiveness of pharmacists participating in prophylactic use of antibiotics for orthopedic patients undergoing type I incision surgery．M ethods Clinical pharmacists were involved in the management of on prophylactic use of antibiotics for orthopedic patients undergoing type I incision surgery．The effect was evaluated by comparing of the choice of drug selection,delivery timing,and duration time before and after intervention(first and second stage of intervention)．Resu lts Compared with pre-intervention, usage rate of antibiotics dropped from 84．74% to 28．27%,AUD declined from 89．58 to 29．65DDDs．Conclusion Through the above measures,the prophylactic use of antibiotics for orthopedic patients undergoing type I incision surgery is improved greatly．

clinical pharmacists;orthopedics;Type I incision surgery;preventive medication;antibiotics

R969.3；R978.1

A

1006-4931(2017)03-0068-04

2016-11-07)

10．3969／j．issn．1006-4931．2017．03．023

安洪亮，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電子信箱）15312993302＠189．cn。

時(shí)友忠，副主任藥師，研究方向?yàn)樗幨鹿芾砼c臨床藥學(xué)，（電子信箱）msyysyz＠163．com。