曾美玲，王 快，羅崇彬

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

·合理用藥·

干預(yù)前后醫(yī)院門(mén)急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)及分析

曾美玲，王 快，羅崇彬

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

目的分析醫(yī)院門(mén)急診抗菌藥物不合理處方，評(píng)價(jià)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)與干預(yù)措施實(shí)施效果。方法隨機(jī)抽取醫(yī)院2014年5月至12月（干預(yù)前）門(mén)急診抗菌藥物處方3 500張及2015年1月至12月（干預(yù)后）抗菌藥物處方6 000張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。結(jié)果醫(yī)院門(mén)急診抗菌藥物使用率由干預(yù)前的15．45%下降至13．95%；門(mén)急診抗菌藥物處方不合格率從干預(yù)前的28．89%下降至18．87%；主要存在問(wèn)題，如無(wú)指征使用抗菌藥物占不合理處方比例由干預(yù)前的11．47%下降至5．48%。結(jié)論通過(guò)持續(xù)的處方點(diǎn)評(píng)、干預(yù)，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院門(mén)急診抗菌藥物合理使用水平得到了極大提高，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)管理。

抗菌藥物；處方點(diǎn)評(píng)；干預(yù)；合理用藥；臨床藥師

處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段[1]。衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)文和衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)文要求，抗菌藥物處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)是抗菌藥理專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，通過(guò)抗菌藥物處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，降低抗菌藥物使用不合理率。本研究中對(duì)2014年5月采用處方點(diǎn)評(píng)軟件對(duì)抗菌藥物處方進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)和分析，以評(píng)價(jià)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)與干預(yù)的效果，促進(jìn)臨床合理用藥水平的持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取我院2014年5月至2015年12月（干預(yù)前）門(mén)急診抗菌藥物處方9 500張，抽取方法為當(dāng)月門(mén)急診抗菌藥物使用金額排名前50名醫(yī)師的抗菌藥物處方各10張，共500張。將2014年5月至12月（干預(yù)前）門(mén)急診抗菌藥物處方3 500張（含不合理處方1 011張）、2015年1月至12月(干預(yù)后)抗菌藥物處方6 000張（含不合理處方1 132張）進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，比較干預(yù)效果。

1．2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《處方管理辦法》、《新編藥物學(xué)》（第17版）、2010年版《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）、2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、藥品說(shuō)明書(shū)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)以及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制訂的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)等[2]，制訂我院抗菌藥物處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1．3 干預(yù)措施

臨床藥師每月15日前在我院的抗菌藥物處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)軟件上對(duì)抽取的門(mén)急診抗菌藥物處方進(jìn)行評(píng)價(jià)，完成《抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)表》和對(duì)不合理處方的登記、匯總與分析；向處方醫(yī)師反饋不合理處方，并于院內(nèi)網(wǎng)公示，制訂相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度；醫(yī)務(wù)科對(duì)反復(fù)不合理使用抗菌藥物者當(dāng)面會(huì)談，并給予批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重者可取消其抗菌藥物處方權(quán)；每年組織抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)并考核，對(duì)新進(jìn)員工進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)等。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

3 討論

3．1 干預(yù)后明顯改善的指標(biāo)

由表1和表2可見(jiàn)，抗菌藥物處方不合格率明顯降低，說(shuō)明我院臨床抗菌藥物合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)初見(jiàn)成效，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，但仍然存在一定數(shù)量的不合理處方，需持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。

表1 干預(yù)前后門(mén)急診抗菌藥物基本指標(biāo)比較

表2 干預(yù)前后門(mén)急診抗菌藥物不合理應(yīng)用指標(biāo)變化情況[例(%)]

抗菌藥物使用率明顯下降，無(wú)指征使用抗菌藥物，處方用藥與臨床診斷不相符，處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全等問(wèn)題，在抗菌藥物處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)問(wèn)題中所占的比例明顯下降，體現(xiàn)臨床醫(yī)師逐漸有意識(shí)地加強(qiáng)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

違反藥物過(guò)敏性試驗(yàn)實(shí)施辦法相關(guān)規(guī)定[3]的比例顯著下降。通過(guò)各藥房藥師嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真審核處方，以及對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育[4-5]等，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物過(guò)敏性試驗(yàn)實(shí)施辦法相關(guān)規(guī)定，效果顯著。

3．2 干預(yù)后未明顯改善的指標(biāo)

經(jīng)過(guò)抗菌藥物的專(zhuān)項(xiàng)整治，大部分抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)均有所改善，但仍存在某些難以解決的問(wèn)題，如遴選的藥品、劑型、給藥途徑或用法用量不適宜，無(wú)指征聯(lián)合使用抗菌藥物等問(wèn)題并未明顯改善，原因涉及醫(yī)護(hù)工作者和患者。如注射用頭孢呋辛鈉為時(shí)間依賴(lài)性藥物，應(yīng)1日多次給藥，方可達(dá)到穩(wěn)定、有效的血藥濃度。與醫(yī)師不良處方習(xí)慣有關(guān)，同時(shí)也和患者依從性差有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)力度，提高醫(yī)師合理用藥意識(shí)，加強(qiáng)獎(jiǎng)懲力度；藥師應(yīng)嚴(yán)格審核處方，對(duì)不合理處方積極反饋，嚴(yán)格把關(guān)；完善合理用藥相關(guān)軟件功能，自動(dòng)提示不合理用藥處方。

3．3 不合理處方分析

遴選的藥品不適宜：如診斷“左大腿淋巴管炎”，主訴“左側(cè)下肢疼痛1 d”，體格檢查示左下肢大腿內(nèi)側(cè)紅腫明顯，可見(jiàn)長(zhǎng)約25 cm紅色炎癥組織，呈“紅線”樣改變，壓痛明顯，周?chē)つw溫度升高；處方“拉氧頭孢注射液1 g+0．9%氯化鈉注射液100 m L靜滴，qd，2 d”。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[6]，淋巴管炎主要病原體為A組溶血性鏈球菌，宜選青霉素、阿莫西林，可選頭孢唑林等第1代頭孢菌素、紅霉素、克林霉素、阿莫西林克拉維酸、頭孢曲松。

藥品用法用量不適宜：如診斷“陰道炎”，處方“氟康唑分散片50mg口服，tid，2 d”。存在問(wèn)題是用法用量不符合氟康唑藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)，如血漿消除半衰期接近30 h。

無(wú)指征聯(lián)合使用抗菌藥物：如診斷“咳嗽查因，支氣管炎”；處方“靜脈滴注環(huán)丙沙星注射液0．4 g，qd，1 d；口服頭孢克洛膠囊0．25 g，bid，5 d；口服頭孢丙烯膠囊0．25 g，bid，5 d”。支氣管炎常見(jiàn)病原菌為肺炎支原體和肺炎衣原體，遵循“能窄譜不廣譜，能單用不聯(lián)用”原則，該患者無(wú)需聯(lián)合用藥。

3．4 對(duì)策[7-11]

抗菌藥物處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組可通過(guò)吸納部分醫(yī)師，提高點(diǎn)評(píng)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)等措施，不斷壯大點(diǎn)評(píng)隊(duì)伍。加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)士、藥師的培訓(xùn)力度，通過(guò)培訓(xùn)考核，授予臨床醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)，授予藥師抗菌藥物處方調(diào)劑權(quán)[12-13]。提高醫(yī)師、藥師、護(hù)士及患者抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的意識(shí)。建立并完善藥師工作站[14]，對(duì)不合格處方進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋。聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科貫切落實(shí)陽(yáng)光用藥相關(guān)制度。

綜上所述，我院抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治工作已取得了初步成效，大部分問(wèn)題已明顯改善，但仍存在部分抗菌藥物不合理使用問(wèn)題，與臨床藥師門(mén)診處方不良習(xí)慣有關(guān)，需要加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)力度和優(yōu)化處方點(diǎn)評(píng)反饋策略，進(jìn)一步優(yōu)化信息系統(tǒng)，促進(jìn)臨床真正合理使用抗菌藥物。

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Evaluation and Analysis on Outpatient and Em ergency Antibacterial Drug Prescrip tions before and after Intervention M easures in the Hospital

Zeng Meiling,Wang Kuai,Luo Chongbin
(Huadu District People′s Hospital,Guangzhou,Guangdong,China 510800)

Ob jective To analyze the unreasonable prescriptions of outpatient and emergency antibacterial drug and to evaluate the effect of the management on prescription and the implementation of interventions measures．M ethods 3 500 outpatient and emergency antibiotics prescriptions from May 2014 to December 2014 and 6 000 outpatient and emergency antibiotics prescriptions from January 2015 to December 2015 in the hospital were random ly selected as the data before and after intervention,and then evaluation on prescription was in progress．Results After intervention,the use rate of antibacterial drug was dropped from 15．45% to 13．95%;the failure rate of antibiotic prescriptions decreased significantly from 28．89% to 18．87%;the rate of the main existing problems,such as no indications use of antimicrobial agents fell from 11．47%to 5．48% of all unreasonable prescriptions．Conclusion Through continuous prescription reviews and intervention,the quality of outpatient and emergency antibiotic prescriptions has been greatly improved and the level of rational use of antimicrobial drugs has been enhanced．However,the problem still exists and the management should be further strengthened．

antibacterial drug;prescription review;intervention;rational drug use;clinical pharmacist

R969.3；R978.1

A

1006-4931(2017)03-0066-03

2016-10-07；

2016-11-17)

10．3969／j．issn．1006-4931．2017．03．022

曾美玲，女，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電子信箱）254660932＠qq．com。