楊培剛

[提要] 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是對(duì)傳統(tǒng)養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵和外延的拓展和延伸，通過(guò)二者的結(jié)合提升養(yǎng)老水平，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系則是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的組織結(jié)構(gòu)和管理形式。本文以潁上縣為例，結(jié)合當(dāng)下國(guó)內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)與該縣實(shí)際情況，提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老體系。研究結(jié)果顯示：建立以醫(yī)養(yǎng)中心為核心的養(yǎng)老體系，規(guī)范基層養(yǎng)老、打造家庭養(yǎng)老為重中之重，且以此為結(jié)合點(diǎn)連接體系各部分是行之有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合舉措。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老模式；養(yǎng)老體系；醫(yī)養(yǎng)中心

中圖分類(lèi)號(hào)：C91 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2017年3月6日

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系的構(gòu)成

所謂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系，就是通過(guò)制度安排和組織設(shè)計(jì)，把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合起來(lái)的組織體系。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老體系由五部分構(gòu)成：第一，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)對(duì)象。醫(yī)養(yǎng)服務(wù)對(duì)象不僅僅是老人，而且是需要進(jìn)行長(zhǎng)期醫(yī)療照護(hù)的老人，主要是患有慢性疾病、急性疾病的恢復(fù)期、智殘、體殘等老年人；第二，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給機(jī)構(gòu)。它包括：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主導(dǎo)機(jī)構(gòu)；第三，組織制度安排，養(yǎng)老體系是一個(gè)制度體系，運(yùn)用各種制度規(guī)范上述三個(gè)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。宏觀上，是由政府主導(dǎo)統(tǒng)籌安排，將部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行功能轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)型為老年人醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院或者護(hù)理院。微觀上，則是每一個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)根據(jù)各自實(shí)際情況制定的制度體系；第四，機(jī)構(gòu)人員。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中應(yīng)增加專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)，則增加生活護(hù)理人員，從而達(dá)到基本醫(yī)療、康復(fù)、基礎(chǔ)護(hù)理、公共衛(wèi)生及急救等方面的醫(yī)療水平；第五，服務(wù)內(nèi)容。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)容是在做好老年人生活照護(hù)服務(wù)、精神慰藉服務(wù)的基礎(chǔ)上，著重提高醫(yī)療診治服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)、臨終關(guān)懷服務(wù)的質(zhì)量。

二、潁上縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系背景條件

（一）潁上縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求現(xiàn)狀。潁上縣位于淮河、潁河交匯處，面積1，859平方公里，耕地10.3萬(wàn)公頃，轄30個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、348個(gè)村（社區(qū)），2016年全縣人口178萬(wàn)。該縣以農(nóng)業(yè)為主，2015年人均GDP16，611元，位于全省末游，屬于國(guó)家級(jí)貧困縣。潁上縣的養(yǎng)老需求可以分為三部分：第一，基礎(chǔ)養(yǎng)老指普通大眾的養(yǎng)老。這部分需求最大，主要形式是居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老，部分為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，需求人口分散在城區(qū)與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，難點(diǎn)在于如何提供充足的養(yǎng)老服務(wù)，如何將在社區(qū)居家養(yǎng)老中實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等；第二，高端養(yǎng)老指經(jīng)濟(jì)能力較好，有較高服務(wù)水平要求的民眾的養(yǎng)老。主要形式為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，需求人口主要集中在城區(qū)；第三，特殊養(yǎng)老指失能、失智、患有傳染病等特殊情況的老人的養(yǎng)老。主要形式為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，需求人口較為分散，且要求的服務(wù)水平也不同。

（二）潁上縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資源條件。一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)資源。潁上縣城區(qū)現(xiàn)有大型公立醫(yī)院兩所，縣人民醫(yī)院與中醫(yī)院，共有醫(yī)生近500人，護(hù)士等相關(guān)工作人員700人，病床1，500張。30個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及社區(qū)近2，000張左右；二是潁上縣現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)資源。潁上縣共有敬老院59處，分布于各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，可容納1，780位老人，以公辦為主，收納各地五保戶等特殊人群。老年公寓11家，全部為私立，可容納老人700人，相當(dāng)于托老所；三是實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主體資源。潁上縣建有醫(yī)養(yǎng)研究所與醫(yī)養(yǎng)科，均隸屬于縣人民醫(yī)院，負(fù)責(zé)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式的研究與實(shí)踐，該院醫(yī)養(yǎng)科環(huán)境和設(shè)施齊備，開(kāi)設(shè)有80張床位，運(yùn)行1個(gè)月即已住滿，目前前來(lái)預(yù)約的老人有300～400人。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)養(yǎng)科于2016年建立了潁上醫(yī)養(yǎng)康復(fù)技術(shù)研究所，和安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)建立產(chǎn)學(xué)研基地，探索并運(yùn)行的養(yǎng)老模式已通過(guò)省級(jí)鑒定，鑒定為省內(nèi)領(lǐng)先模式，并獲阜陽(yáng)市科技進(jìn)步獎(jiǎng)。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系是現(xiàn)有養(yǎng)老模式的升級(jí)

潁上縣社會(huì)化養(yǎng)老包括社會(huì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老兩種模式。社區(qū)居家養(yǎng)老是指老年人在家中居住，由社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)的一種養(yǎng)老方式。潁上縣現(xiàn)有社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)所存在的問(wèn)題不僅在于基礎(chǔ)設(shè)施不足，更在于不能為老人提供醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是指將老人集中在專(zhuān)門(mén)為老年人提供綜合性服務(wù)的機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老的模式。老年人往往患有一種甚至幾種慢性病，慢性病治愈難度大，對(duì)其處理方式一般以養(yǎng)為主，這就需要有相應(yīng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。然而，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老也面臨著建設(shè)不足、衛(wèi)生人力資源短缺、專(zhuān)業(yè)醫(yī)養(yǎng)人才數(shù)量不足且質(zhì)量不高等問(wèn)題。因此，潁上縣機(jī)構(gòu)養(yǎng)老也同樣存在對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的建立有助于這一問(wèn)題的解決。第一，成立一個(gè)有支撐輻射作用的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，以此作為醫(yī)療與養(yǎng)老的結(jié)合點(diǎn)，集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老等為一體，能提供生活照護(hù)、營(yíng)養(yǎng)配餐、保健醫(yī)療、康復(fù)調(diào)理、修身養(yǎng)性等方面的服務(wù)與指導(dǎo)；第二，針對(duì)老年人群易多病，需要經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)與養(yǎng)轉(zhuǎn)換的情況，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)可以指導(dǎo)安排老人去醫(yī)院醫(yī)療，協(xié)助醫(yī)院出院的老人回歸養(yǎng)老；第三，針對(duì)特殊情況與慢性病的養(yǎng)老，而慢性病的養(yǎng)老又對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要求高，因此這兩者可交由前文提到的醫(yī)養(yǎng)中心負(fù)責(zé)；第四，潁上縣現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)科，可以承擔(dān)部分高端與普通的養(yǎng)老任務(wù)，但由于所能提供的服務(wù)量較小，可以考慮同樣將之納入醫(yī)養(yǎng)中心。醫(yī)養(yǎng)中心對(duì)外輸出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的技術(shù)、理念、人才等，又能起到支撐輻射的作用，這樣就可以初步實(shí)現(xiàn)“三位一體”。

四、潁上縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系的構(gòu)建

（一）建設(shè)醫(yī)養(yǎng)中心作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系的核心。按照前文所述養(yǎng)老問(wèn)題的解決辦法，潁上縣的養(yǎng)老可以做到覆蓋面廣，并初步實(shí)現(xiàn)全面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。醫(yī)養(yǎng)研究所提供技術(shù)、理念，醫(yī)養(yǎng)人才培訓(xùn)機(jī)構(gòu)提供各類(lèi)專(zhuān)業(yè)醫(yī)養(yǎng)護(hù)理員。而醫(yī)養(yǎng)中心則發(fā)揮支撐輻射作用，幫助并指導(dǎo)以上各機(jī)構(gòu)完成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老任務(wù)。然而，這樣安排有兩個(gè)問(wèn)題：一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不夠充分，醫(yī)與養(yǎng)沒(méi)有深度融合；二是不成體系，各部分單獨(dú)運(yùn)作，難以統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，無(wú)法最大化利用資源。因此，需要一個(gè)核心統(tǒng)籌各部分，養(yǎng)老體系應(yīng)圍繞這一核心打造，核心的最佳選擇是醫(yī)養(yǎng)中心。醫(yī)養(yǎng)中心由總部和下屬5個(gè)機(jī)構(gòu)組成，其中總部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和管理醫(yī)養(yǎng)檔案，特殊養(yǎng)老區(qū)和護(hù)理院即特殊情況養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與慢性病養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)中心內(nèi)部運(yùn)作模式為：醫(yī)養(yǎng)研究所向醫(yī)養(yǎng)科提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式、理念、方法等，經(jīng)過(guò)醫(yī)養(yǎng)科實(shí)踐檢驗(yàn)后，反饋回研究所形成知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)儲(chǔ)備。然后醫(yī)養(yǎng)研究所將儲(chǔ)備的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能等提供給輸出培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，后者培訓(xùn)出專(zhuān)業(yè)護(hù)理員提供給護(hù)理院與特殊養(yǎng)老區(qū)，而這兩個(gè)機(jī)構(gòu)在實(shí)踐中遇到的問(wèn)題與新情況又反饋給輸出培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，由此產(chǎn)生新的需求，反饋給醫(yī)養(yǎng)研究所，而后研究所對(duì)此進(jìn)行研究，其成果提供給醫(yī)養(yǎng)科進(jìn)行檢驗(yàn)，由此形成一個(gè)完整的循環(huán)。

（二）養(yǎng)老體系的整體布局。在圍繞醫(yī)養(yǎng)中心這一核心打造的養(yǎng)老體系中，醫(yī)療與養(yǎng)老不直接對(duì)接，而是通過(guò)醫(yī)養(yǎng)中心轉(zhuǎn)接，在醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)直接對(duì)接的情況下，老人發(fā)病送往醫(yī)院就醫(yī)，治療完成返回養(yǎng)老。然而，等到病發(fā)再去醫(yī)院醫(yī)治略顯遲緩，而有的老人會(huì)直接選擇在醫(yī)院休養(yǎng)，擠占醫(yī)療資源。醫(yī)養(yǎng)中心可以通過(guò)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的聯(lián)合運(yùn)行，實(shí)時(shí)監(jiān)控老人健康狀況，早發(fā)現(xiàn)早治療，且不是所有情況都需要送往醫(yī)院，醫(yī)養(yǎng)中心本身具備醫(yī)療能力，可以及時(shí)處理能力范圍內(nèi)的情況。這樣做，既能為老人提供更周到的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，也能節(jié)約醫(yī)療資源，緩解醫(yī)院醫(yī)護(hù)壓力。

（三）養(yǎng)老體系的關(guān)鍵——醫(yī)養(yǎng)檔案。醫(yī)養(yǎng)檔案是養(yǎng)老體系的關(guān)鍵，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要聯(lián)結(jié)點(diǎn)，醫(yī)養(yǎng)檔案記錄的信息包括：基本信息、病歷、習(xí)慣、愛(ài)好、注意事項(xiàng)等，其建立與使用主要有三個(gè)方面的意義。一是作為養(yǎng)老“履歷”，記錄老人養(yǎng)老信息。根據(jù)老人生命周期發(fā)展規(guī)律，老年人口劃分為三個(gè)階段：自主期、援護(hù)期與終末期，每個(gè)時(shí)期特點(diǎn)不同、需求不同，但又相互關(guān)聯(lián)；二是可以積累醫(yī)養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)養(yǎng)檔案記錄了不同疾病、不同情況、不同醫(yī)養(yǎng)手段、不同效果的老人的醫(yī)養(yǎng)信息。這種第一手的資料對(duì)提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)品質(zhì)至關(guān)重要，經(jīng)過(guò)醫(yī)養(yǎng)中心收集、整理、歸納和分析，將轉(zhuǎn)化為經(jīng)驗(yàn)積累，既能指導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老實(shí)踐，也有利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)事業(yè)的發(fā)展；三是醫(yī)養(yǎng)信息化，挖掘利用大數(shù)據(jù)資源。當(dāng)醫(yī)養(yǎng)檔案形成一定規(guī)模以后，就可以引入大數(shù)據(jù)對(duì)比分析方法，既方便公共衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)控和管理，對(duì)老年人進(jìn)行慢性病和疫情的宏觀管理，也便于醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)分析，制定個(gè)性化的醫(yī)養(yǎng)方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)精細(xì)化管理。

（四）養(yǎng)老體系的運(yùn)作方式。按照前文設(shè)想的養(yǎng)老體系，可以滿足潁上縣的養(yǎng)老需求。當(dāng)老人開(kāi)始參與養(yǎng)老時(shí)，可以根據(jù)需要選擇社區(qū)居家或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，不管選擇哪種，醫(yī)養(yǎng)中心都將對(duì)老人進(jìn)行全面的檢查、評(píng)估，并建立醫(yī)養(yǎng)檔案。然后，根據(jù)老人的具體情況制定個(gè)性化醫(yī)養(yǎng)方案，各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)依據(jù)方案照料老人。同時(shí)，醫(yī)養(yǎng)中心通過(guò)定期體檢、生命體征監(jiān)控等，實(shí)時(shí)掌握老人身體狀況，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即調(diào)度人員、設(shè)備等進(jìn)行處理。若需送往醫(yī)院治療，則由醫(yī)養(yǎng)中心負(fù)責(zé)安排，并根據(jù)治療情況與醫(yī)生建議制定康復(fù)方案。隨著老人生命周期變化，醫(yī)養(yǎng)中心根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整醫(yī)養(yǎng)方案，使之向醫(yī)或養(yǎng)側(cè)重，始終貼合老人的需求。

這種養(yǎng)老體系覆蓋了各種養(yǎng)老需求的群體，服務(wù)內(nèi)容包括了老人各生命周期的需要，可以應(yīng)對(duì)養(yǎng)老人群的各種情況。然而，該體系仍存在一些不足之處，如臨終關(guān)懷方面尚不完善。這需要在實(shí)踐中不斷探索、不斷研究與不斷發(fā)展，努力發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，將整個(gè)體系建設(shè)得更為科學(xué)、完善，為人民提供科學(xué)、全面、舒心、便捷的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。潁上縣養(yǎng)老體系的建設(shè)，將是潁上縣養(yǎng)老工程的一大重舉，同時(shí)也是中國(guó)養(yǎng)老事業(yè)的一次有意義的探索嘗試。

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