馮俊麗，付澎麗

(河南中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

·名師高徒·

褚玉霞教授治療妊娠合并宮腔積液經(jīng)驗

馮俊麗，付澎麗

(河南中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

褚玉霞教授是國家級名中醫(yī)，河南省首屆名中醫(yī)，全國首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導師，全國第二批中醫(yī)婦科名師，國家級名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目指導老師，河南中醫(yī)藥大學名師傳承研究室終身導師。褚教授認為妊娠合并宮腔積液的基本病機是脾腎虧虛、陰虛血熱、兼有血瘀，臨證以補腎培土、涼血化瘀為基本治療原則，衷中參西。茲舉案例1則，以供同道參考。

褚玉霞；教授；妊娠合并宮腔積液/中醫(yī)藥療法；醫(yī)案；經(jīng)驗

妊娠合并宮腔積液實際為先兆流產(chǎn)的一種表現(xiàn)[1]，中醫(yī)學將其歸為“胎漏”“胎動不安”范疇。該病臨床較為常見，超聲下可見絨毛膜和(或)胎盤[包括絨毛膜下(和)或胎盤后]與子宮肌層之間新月形的低回聲區(qū)[2-3]，部分患者可伴有陰道少量出血、腰酸、腹痛等癥狀。宮腔積液可影響妊娠子宮的穩(wěn)定性，若宮腔積液持續(xù)增多，會導致子宮收縮，引起流產(chǎn)，流產(chǎn)率高達18.9%[4]。Ball等[5]和Nagy等[6]研究證明：該病使流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、胎盤剝離異常、胎兒宮內(nèi)缺氧，胎兒生長受限及羊水胎糞污染發(fā)生率明顯升高。若該病能及時給予藥物干預(yù)，促進宮腔積液盡快吸收或排出，可改善宮腔局部環(huán)境，有利于胚胎生長發(fā)育。對于妊娠合并宮腔積液，中醫(yī)采用單純補腎安胎治療效果欠佳；現(xiàn)代醫(yī)學主要采用止血、抗感染等對癥治療，但不能從根本上解決問題。

褚玉霞教授是國家級名中醫(yī)，河南省首屆名中醫(yī)，全國首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導師，全國第二批中醫(yī)婦科名師，國家級名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目指導老師，河南中醫(yī)藥大學名師傳承研究室終身導師。褚教授從事中醫(yī)醫(yī)教工作近50 a，潛心于婦科疾病的研究，經(jīng)驗豐富，擅長婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)及各種疑難雜癥的診治。筆者有幸侍診左右，受益匪淺。現(xiàn)將褚教授治療妊娠合并宮腔積液經(jīng)驗介紹如下。

1 “脾腎虧虛，陰虛血熱，兼有血瘀”為基本病機

褚教授認為：妊娠合并宮腔積液的發(fā)生除與脾腎虧虛有關(guān)外，陰虛熱擾、瘀阻胞宮亦不容忽視。由于孕婦在妊娠期陰血下注養(yǎng)胎，機體處于陰血偏虛、陽氣偏旺的特殊生理狀態(tài)，血失充盈，運行不暢，久則瘀阻胞宮。《廣嗣紀要》曰：“養(yǎng)胎者血也，護胎者氣也。”氣血運行不暢或有所瘀結(jié)，均會影響胎兒血供，導致胎失所養(yǎng)。宮腔積液作為有形病理產(chǎn)物之瘀血，滯留宮腔，不僅有礙氣血的運行，而且影響新血的化生，使胎失濡養(yǎng)滋潤，導致胎元失固，嚴重者可導致胎萎不長或墮胎。褚教授指出：妊娠合并宮腔積液的病因主要為脾腎虧虛、陰虛血熱、兼有血瘀。

2 “補腎培土，涼血化瘀”為基本治則

孕婦素體陽盛，孕后陰血不足，陰虛火旺，易擾胎元。《景岳全書·婦人規(guī)》曰:“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安?！比焉锖喜m腔積液辨證多屬“離經(jīng)之血”“瘀血”，既是脾腎虧虛、陰虛血熱的病理產(chǎn)物，又可作為病理因素進一步影響胚胎發(fā)育，因此，必須祛除宮腔積血，使新血得以歸經(jīng)養(yǎng)胎，才能使胚胎正常發(fā)育，所謂“有故無殞，亦無殞也”?，F(xiàn)代醫(yī)家何少山在治療妊娠宮腔積液時加入活血化瘀中藥，安胎療效十分明顯[7]。但禁用桃仁、紅花、川芎等，以防動血傷胎；可酌加丹參、當歸，以養(yǎng)血活血?，F(xiàn)代研究[8]表明：活血化瘀中藥可改善孕婦血液的高凝狀態(tài)，增加胎盤的血液供應(yīng)，改善子宮的內(nèi)環(huán)境，進而促進胚胎的生長發(fā)育。 針對妊娠合并宮腔積液的病因，褚教授提出補腎培土、涼血化瘀的治療原則，以褚氏安胎方加減治療，療效滿意。褚氏安胎方由續(xù)斷、菟絲子、白術(shù)、炒山藥、生地榆、旱蓮草、阿膠、蘇梗、砂仁、丹參、黃芩、金銀花、炙甘草組成，方中續(xù)斷、菟絲子補腎固沖安胎；白術(shù)、炒山藥健脾益氣，脾氣健則氣血生化有源，氣血和則沖任脈盛，故能養(yǎng)胎；生地榆、旱蓮草、阿膠止血養(yǎng)血，安胎；蘇梗、砂仁理氣和胃安胎，亦防諸藥滋膩脾胃；丹參、黃芩、金銀花清熱涼血，化瘀安胎；炙甘草調(diào)和諸藥。全方補腎培土，涼血化瘀以安胎。臨證時仍需謹慎。若見陰道出血量多、不止者，不可用丹參等活血化瘀之藥，以防加重流產(chǎn)；宜用黃芩炭、白術(shù)炭、藕節(jié)炭，中藥炒炭，既可保存原有藥效，又能增強止血作用，為清熱止血安胎之良藥。若腹痛明顯者，加白芍伍甘草，以緩急止痛。若小腹下墜明顯者，加黃芪、升麻，益氣升提安胎；或加紅參，另燉服。若精神緊張者，配以蓮子心、茯神、酸棗仁等安神之品，一則緩解其緊張情緒；二則因“胞絡(luò)者系于心”，心腎交濟與子宮藏瀉功能密切相關(guān)，《慎齋遺書》中有 “欲補腎者，須寧心，使心得降，腎始實”之說，故寧心安神之品在保胎方中必不可少。

3 衷中參西，病癥結(jié)合

褚教授在辨證論治的同時，積極借鑒現(xiàn)代醫(yī)學的新成果，針對具體病因，采用中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的原則。常用雙寶煎加減，同時配合西藥黃體酮注射液(每次20 mg或40 mg，每日1次，肌內(nèi)注射)、地屈孕酮片(每次10 mg，每日2～3次，口服)，以提高保胎成功率。

4 整體觀念，身心合一

情志因素對本病的影響亦不容小覷。褚教授臨證時除了針對性運用藥物治療外，還注重心理療法。由于患者情緒緊張，不但不利于胎兒的正常發(fā)育，而且極易引起或加重流產(chǎn)的先兆癥狀，故褚教授在治療過程中注意開導患者，增強其治愈疾病的信心，令患者減輕心理負擔。此外，褚教授強調(diào)飲食調(diào)攝，囑患者忌食辛辣生冷刺激之品，多食蔬菜、水果；禁房事，勿勞累。

5 病案舉例

患者，女，35歲，2016年2月5日初診。主訴：停經(jīng)56 d，宮腔積液1 d?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，28 d一行，經(jīng)期5～7 d，量、色可，偶有血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2015年12月10日，停經(jīng)1個月余，尿妊娠試驗(+)。現(xiàn)癥：無陰道出血，腰酸，偶見腹痛，頭暈乏力，口干，晨起雙下肢酸困，納眠可，二便正常，舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈緩滑，兩尺脈沉弱無力。彩超檢查示：子宮腔內(nèi)可見一大小約33 mm×16 mm妊娠囊，形態(tài)飽滿，有心管搏動；孕囊上方可見25 mm×17 mm液性暗區(qū)，透聲差。實驗室檢查示：E2992 pg/mL，P 31.5 nmol/L，β-HCG 186 974.67 ng/mL。西醫(yī)診斷：①先兆流產(chǎn)；②宮腔積液。中醫(yī)診斷：胎動不安。中醫(yī)辨證：脾腎虧虛，陰虛血熱，兼有血瘀。治宜補腎培土，涼血化瘀。方予褚氏安胎方加減，處方：續(xù)斷30 g，菟絲子30 g，旱蓮草30 g，生地榆30 g，白芍30 g，蘇梗15 g，黃芩炭12 g，白術(shù)炭10 g，砂仁6 g，炙甘草5 g，阿膠15 g(烊化)，丹參10 g，金銀花15 g，蓮子心6 g。7劑。1劑/d，水煎400 mL，分早晚2次溫服。同時給予紅參10 g/d，水燉服；黃體酮注射液20 mg，1次/d，肌內(nèi)注射。此外，囑患者絕對臥床休息，加強營養(yǎng)，多食蔬菜和水果；保持心情舒暢；忌辛辣，禁房事，勿勞累；若見陰道大量出血，及時就診。2016年2月12日二診，患者停經(jīng)63 d，無陰道出血，腰酸、腹痛癥狀消失，晨起雙下肢酸困基本消失，納眠可，二便正常，伴心慌氣短、乏力，舌脈同前。心電圖檢查未見異常。彩超檢查示：宮內(nèi)早孕，單活胎，宮腔可見7.6 mm的液性暗區(qū)。守上方，繼服12劑；其余治療不變。2016年2月25日三診，患者停經(jīng)76 d，偶有氣短乏力，余無不適。復查彩超示：宮內(nèi)早孕，單活胎；宮腔積液全部吸收。停用黃體酮注射液，中藥方再取10劑，紅參繼續(xù)燉服，以鞏固治療。其后電話隨訪，患者胎元穩(wěn)固。

按 對于妊娠合并宮腔積液,單純補腎不能有效地使邪去胎安，因?qū)m腔積液之瘀血存在，瘀血盤踞于胞宮之中，不僅阻礙胚胎發(fā)育，而且使氣血運行遲滯而影響新血化生，故必須祛除瘀血，正如《醫(yī)林改錯·少府逐瘀湯說》所言“子宮內(nèi)，先有瘀血占其地……其內(nèi)無容身之地……將子宮內(nèi)瘀血化凈……斷不致再小產(chǎn)”。孕后由于陰血下注沖任以養(yǎng)胎,機體處于陰血相對偏虛、陽氣偏旺的特殊生理狀態(tài)，尤其在妊娠合并宮腔積液患者中,多見血熱血瘀癥,因此，采用涼血化瘀藥，有止血而不留瘀的特點。張景岳言：“去其所病,便是安胎之法。”丁彩飛教授[9]認為若先兆流產(chǎn)辨證為瘀血內(nèi)阻，則祛瘀以安胎。雖然活血化瘀法對孕婦是禁用的，但亦有研究證明活血化瘀中藥能改善孕婦血液的高凝狀態(tài)，增加胎盤的血液供應(yīng)，有助于胚胎的生長發(fā)育。因此，合理運用活血安胎藥是安全的；但運用時一定要明確診斷，排除異位妊娠、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)和過期流產(chǎn)；對于陰道大量出血及復發(fā)性流產(chǎn)患者，仍需慎用活血化瘀藥。褚教授臨證治療妊娠合并宮腔積液，在運用丹參、當歸等活血祛瘀藥時，常配伍運用續(xù)斷、杜仲、菟絲子、太子參、茯苓、炒白術(shù)等補腎健脾安胎藥，同時嚴格掌握其劑量和用藥時間，遵循“衰其大半而止”的原則，以免動胎氣或有損于母體。

[1]沈關(guān)楨.沈關(guān)楨婦科臨床選集[M].北京：中醫(yī)古籍出版社,2004:42-43.

[2]JOHNS J,HYETT J,JAUNIAUX E.Obstetric outcome after threatened miscarriage with and without a hematoma on ultrasound[J].Obstet Gynecol,2003，102(3):483-487.

[3]JOHNS J,JAUNIAUX E.Threatened miscarriage as a predictor of obstetric outcome[J].Obstet Gynecol,2006,107(4):845-850.

[4]傅益斌，杜和春，阮雅文.先兆流產(chǎn)合并絨毛下血腫的妊娠結(jié)局研究[J].中國計劃生育雜志，2002，76(2)：113-115.

[5]BALL RH,ADE CM,SCHOENBORN JA,et al.The clinical significance of ultrasonographically detected subchorionic hemorrhages[J].Am J Obstet Gynecol,1996,174(3):996-1002.

[6]NAGY S,BUSH M,STONE J,et al.Clinical significance of subchorionic and retroplacental hematomas detected in the first trimester of pregnancy[J].Obstet Gynecol,2003,102 (1):94-100.

[7]何嘉林，何嘉瑯，章琴.何少山醫(yī)論醫(yī)案經(jīng)驗集[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2007：106-111.

[8]王唯迪.補腎活血安胎法治療復發(fā)性流產(chǎn)1例[J].吉林中醫(yī)藥，2011,31(3):248-249.

[9]周凌娟，丁彩飛.丁彩飛治療胚胎移植術(shù)后妊娠早期先兆流產(chǎn)經(jīng)驗[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2014，38(1)：53-54.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2016)12-0048-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2016.12.21

2016-06-29