劉勝中，譚今，向波，蔣露，張曉慎，于濤，黃克力

[四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院（四川省人民醫(yī)院）心臟外科中心，四川 成都 610072]

微創(chuàng)直視主動脈瓣置換術(shù)在主動脈瓣病變患者中的臨床應(yīng)用

劉勝中，譚今，向波，蔣露，張曉慎，于濤，黃克力

[四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院（四川省人民醫(yī)院）心臟外科中心，四川 成都 610072]

目的 總結(jié)經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行小切口行微創(chuàng)直視主動脈瓣置換術(shù)的臨床經(jīng)驗，并評價其安全性和療效。方法 2014年12月-2016年3月，8例主動脈瓣病變患者接受了微創(chuàng)直視主動脈瓣置換術(shù)。男5例，女3例；年齡（45.12±9.09）歲?；颊卟捎萌砺獒E雙腔氣管插管，頸內(nèi)靜脈及股動、靜脈插管建立體外循環(huán)，右側(cè)胸骨旁第2～3肋間隙縱行小切口（4～6 cm）進胸，直視下完成主動脈瓣置換術(shù)。結(jié)果 全組無中轉(zhuǎn)前正中開胸，無死亡，均痊愈出院。患者體外循環(huán)時間（102.87±29.88）min，主動脈阻斷（69.00±20.98）min，手術(shù)時間（248.12±69.69）min，術(shù)后呼吸機輔助（10.42±3.08）h，術(shù)后重癥監(jiān)護病房（ICU）停留（17.56±3.19）h，術(shù)后住院（8.00±2.87）d。術(shù)中失血量（212.50±84.64）ml，術(shù)后24 h胸腔引流量（195.46±60.38）ml，胸腔引流管留置時間（2.32±0.55）d；4例患者未輸血，平均輸血量（218.75±247.76）ml。切口平均長度（4.92±0.88）cm。出院前復(fù)查無瓣周漏及人工瓣膜功能障礙。8例隨訪(11.50±4.37)個月，無死亡，心功能恢復(fù)至I級，人工瓣膜未見異常。結(jié)論

主動脈瓣置換術(shù)；微創(chuàng)；胸骨旁小切口；療效

近20年來，隨著心臟外科技術(shù)水平的提高，體外循環(huán)插管的改進，微創(chuàng)瓣膜外科得到迅速發(fā)展[1-2]。目前已有多種微創(chuàng)術(shù)式用于主動脈瓣置換術(shù)，主要為胸骨上段縱行小切口或右胸前外側(cè)橫行小切口，并取得良好的臨床效果[1，3]，但經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行小切口進行主動脈瓣置換術(shù)的報道較少[4]。2014年12 月-2016年3月，本科采用該術(shù)式行微創(chuàng)直視主動脈瓣置換術(shù)8例，成功率100%，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

全組8例主動脈瓣病變患者。其中，男5例，女3例；年齡31～59（45.12±9.09）歲，體重46～78 （58.34±11.45）kg；5例活動后胸悶、胸痛、心累或氣促，3例無癥狀。合并甲狀腺功能亢進1例，亞臨床甲狀腺功能減退1例，高血壓病2例。心電圖均為竇性心律，其中1例為竇性心動過緩，1例合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，2例ST段壓低，2例左室高電壓。胸部X線片提示心臟不同程度增大，心胸比率（0.55± 0.06）。心臟彩色B超提示主動脈瓣重度關(guān)閉不全3例，輕度狹窄伴中重度關(guān)閉不全2例，中度狹窄伴中度關(guān)閉不全1例，重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全1例，二葉畸形及輕度狹窄伴中度關(guān)閉不全1例；合并二尖瓣輕度關(guān)閉不全1例，三尖瓣輕度關(guān)閉不全1例；左室肥厚2例；左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）45～69（56.00± 7.83）mm，射血分數(shù)（ejection fraction，EF）0.57～0.76 （0.67±0.07），縮短分數(shù)（fractional shortening，F(xiàn)S）0.30～0.44（0.37±0.05)，升主動脈直徑（ascending aorta diameter，AAD）33～40（36.37±3.33）mm，主動脈瓣直徑 （aorticvalvediameter，AVD）20～26 （23.87±2.35）mm。1例冠狀動脈造影提示回旋支狹窄30%。術(shù)前心功能（NYHA）Ⅱ級7例，Ⅲ級1例。所有患者術(shù)前均行頸內(nèi)靜脈、股動脈、股靜脈血管彩色B超檢查，均無狹窄及嚴重鈣化。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，右側(cè)胸壁墊高15～30°，貼好體外除顫電極，全身靜脈麻醉，插雙腔氣管插管，并經(jīng)口插入食道超聲探頭，通過超聲評估心臟情況。全身肝素化，于右側(cè)胸鎖乳突肌后緣中點穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，超聲引導(dǎo)下植入16號Edwards上腔靜脈插管（見圖1）；右側(cè)腹股溝韌帶中點處做2.0～3.0 cm縱行切口，游離出股靜脈和股動脈，5-0滑線縫置荷包，分別穿刺插入24～28號股靜脈插管和18～22號股動脈插管，建立周圍體外循環(huán)（見圖2）。于右側(cè)胸骨旁第2～3肋間隙做4.0～6.0 cm的縱切口（見圖3），左肺單側(cè)通氣，小心游離并結(jié)扎右側(cè)乳內(nèi)動脈，靠近胸骨切斷第3肋軟骨進胸，并將肋軟骨斷端向胸內(nèi)彎曲；切開并懸吊心包，充分暴露升主動脈根部，5-0滑線于右上肺靜脈匯入左心房處縫置荷包，插入左心引流管并通過二尖瓣口到達左心室，降溫（鼻咽溫30～32℃）后經(jīng)胸部切口直接阻斷升主動脈遠端，縱行切開升主動脈根部，經(jīng)左右冠脈開口直接灌注4∶1冷血晶體停跳液，心臟停跳后，完成心內(nèi)探查，切除病變主動脈瓣膜，換瓣線間斷縫合主動脈瓣環(huán)（墊片放在左心室面），選擇合適型號的主動脈瓣機械瓣膜，植入滿意后縫線打結(jié)完成主動脈瓣置換術(shù)，4-0滑線連續(xù)雙層縫合關(guān)閉升主動脈根部切口（見圖4）；復(fù)溫，于升主動脈切口上方插入排氣針，左心充分排氣后，開放升主動脈阻斷鉗，心臟復(fù)跳，輔助循環(huán)滿意后停機，再次經(jīng)食管超聲評估主動脈瓣機械瓣膜情況及二尖瓣和三尖瓣情況，并監(jiān)測心臟排氣是否徹底；逐步撤除體外循環(huán)管道，徹底止血后，間斷縫合心包切口，于右側(cè)第6肋間隙腋中線放置胸腔引流管，絲線縫合第3肋軟骨斷端，逐層縫合右側(cè)胸骨旁切口及腹股溝切口。

圖1 右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管

圖2 右側(cè)股、動靜脈插管

圖3 右側(cè)胸骨旁縱行小切口

圖4 微創(chuàng)直視主動脈瓣置換術(shù)

1.3 隨訪

患者出院后通過門診方式進行隨訪，監(jiān)測凝血功能，術(shù)后3、6及12個月復(fù)查心電圖、胸片和心臟彩色B超。隨訪時間截至2016年5月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組無一例中轉(zhuǎn)前正中開胸，成功植入8枚19～24 mm[（21.25±1.58）mm]機械瓣膜，同期拔牙術(shù)1例。患者體外循環(huán)時間71～141 min[（102.87±29.88）min]，主動脈阻斷48～104 min[（69.00±20.98）min]，手術(shù)時間185～380 min[（248.12±69.69）min]，術(shù)后呼吸機輔助4～22 h[（10.42±3.08）h]，術(shù)后重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）停留8～35 h[（17.56±3.19）h]，術(shù)后住院6～15 d[（8.00±2.87）d]。術(shù)中失血量100～400 ml[（212.50±84.64）ml]，術(shù)后24 h胸腔引流量90～300 ml[（195.46±60.38）ml]，胸腔引流管留置時間1～4 d[（2.32±0.55）d]；4例（50%）患者未輸血，其余患者輸血量均不超過600 ml，平均輸血量（218.75±247.76）ml。無一例出現(xiàn)切口愈合不良，切口長度4～6 cm[（4.92±0.88）cm]。無一例死亡，1例患者術(shù)后出現(xiàn)右下肺不張，加強肺部體療及延長抗炎和霧化治療時間后復(fù)張，其余患者無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。出院前復(fù)查心臟彩超無瓣周漏及機械瓣膜功能障礙。8例隨訪 2～15個月[（11.50±4.37）個月]，均恢復(fù)良好，心功能Ⅰ級，無死亡發(fā)生；心臟彩超提示機械瓣膜未見異常，各有1例合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全和輕度三尖瓣關(guān)閉不全，AAD及LVEDD均較術(shù)前縮?。≒＜0.05），EF及FS與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見附表。

附表 患者術(shù)前和術(shù)后的心臟彩色B超指標比較（n=8，±s）

附表 患者術(shù)前和術(shù)后的心臟彩色B超指標比較（n=8，±s）

?

3 討論

經(jīng)胸骨正中切口行主動脈瓣置換術(shù)已成為治療主動脈瓣病變的常規(guī)術(shù)式，但需鋸開胸骨，創(chuàng)傷大，出血多，關(guān)胸止血費時費力，體內(nèi)遺留鋼絲，術(shù)后可能并發(fā)胸骨裂開及感染，而且切口較大，不美觀，雖然挽救了患者的生命，但對患者身體、心理造成較大傷害，使患者的遠期生活質(zhì)量受到影響[5-6]。由于心臟外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展及患者對生活質(zhì)量要求的不斷提高，國內(nèi)外學(xué)者開始采用各種微創(chuàng)切口代替?zhèn)鹘y(tǒng)的胸骨正中切口[7]。目前文獻報道的微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)式主要包括：①部分胸骨劈開方法，如胸骨完全橫斷法、胸骨上段小切口、胸骨下段小切口(倒“L”字法)等；該方法主動脈瓣術(shù)野顯露清晰，創(chuàng)傷較小，但需要橫斷或部分切開胸骨，可能破壞胸骨的穩(wěn)定性[8]。②經(jīng)肋間隙徑路手術(shù)，通常采用右胸前外側(cè)橫行小切口（第2或第3肋間隙切口），亦有采用右側(cè)腋下第3肋間隙小切口進行主動脈瓣置換術(shù)等；該方法切口隱蔽，避免胸骨劈開，創(chuàng)傷小，開關(guān)胸快，主動脈近端和根部顯露良好，但手術(shù)野深，手術(shù)操作相對困難，需要特制的Chitwood阻斷鉗[9-10]。③經(jīng)胸骨旁徑路手術(shù)，一般采用右側(cè)胸骨旁縱行切口，為右側(cè)胸骨旁第2肋骨下緣1.0 cm至第4或第5肋軟骨上緣，切斷第3、4肋軟骨，視情況處理右側(cè)乳內(nèi)動脈(大多數(shù)可保留)，進入右側(cè)胸腔；該方法創(chuàng)傷小，主動脈瓣術(shù)野清晰，位置表淺，操作相對容易，但因需結(jié)扎右側(cè)乳內(nèi)動脈，未受到廣大心臟外科醫(yī)生的青睞[11]。

研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)切口主動脈瓣置換術(shù)不但可以達到常規(guī)切口手術(shù)的治療效果，而且還能減少輸血量、縮短住院時間、降低切口感染、提高患者滿意度等[1，12]。1996年，COSGROVE等最早報道經(jīng)右側(cè)胸骨旁徑路行主動脈瓣手術(shù)[13]。之后日本學(xué)者MAEHARA 和TSUJII等分別報道1例和2例經(jīng)右側(cè)胸骨旁徑路行主動脈瓣機械瓣置換術(shù)，并取得成功[14-15]。1998年，COHN報道80例患者經(jīng)右側(cè)胸骨旁徑路行主動脈瓣置換術(shù)，2例（2.5%）死亡，16例（20%）術(shù)后并發(fā)房顫，術(shù)后平均住院時間5 d，并證實該術(shù)式效果優(yōu)良，創(chuàng)傷小，可以減少輸血量及術(shù)后房顫發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時間[16]。2004年，MIHALJEVIC等對34例患者經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行切口進行主動脈瓣手術(shù)，獲得不亞于傳統(tǒng)正中切口手術(shù)的效果，平均隨訪39個月，免于再次手術(shù)率及遠期生存率均高[11]。本組患者采用經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行小切口行微創(chuàng)直視主動脈瓣置換術(shù)，全部成功，無一例死亡，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；切口平均長度(4.92±0.88)cm，術(shù)中及術(shù)后失血少，輸血也少，50%患者未輸血；手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、阻斷時間并未明顯延長，且術(shù)后呼吸機輔助時間、術(shù)后ICU停留時間及術(shù)后住院時間相對縮短，與尤斌等報道一致[17]；隨訪（11.50±4.37）個月，患者心功能恢復(fù)至Ⅰ級，復(fù)查心臟彩超提示人工瓣膜未見明顯異常，AAD及LVEDD均較術(shù)前縮小（P＜0.05），提示主動脈瓣的異常血流動力學(xué)狀態(tài)被糾正后，左心室和升主動脈的形態(tài)得到改善；術(shù)后EF和FS雖較術(shù)前略低，考慮和體外循環(huán)所致的心臟損傷有關(guān)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且隨著隨訪時間延長，EF和FS會進一步好轉(zhuǎn)。再一次印證經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行小切口進行主動脈瓣置換術(shù)安全可靠，療效確切，患者滿意度高。

筆者通過8例的臨床實踐，認為經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行小切口行微創(chuàng)直視主動脈瓣置換術(shù)具有如下優(yōu)點：①創(chuàng)傷小，只切斷第3肋軟骨，不破壞胸廓的穩(wěn)定性，切口相對美觀，恢復(fù)快，療效確切；②直視下操作，常規(guī)心臟外科手術(shù)器械即可完成手術(shù)，無需特別器械如Chitwood阻斷鉗，亦無需胸腔鏡輔助；③較右胸前外側(cè)橫切口距離升主動脈和主動脈瓣更近，操作更容易；若遇顯露困難或緊急情況，可延長手術(shù)切口，切斷第4及第5肋軟骨；④避免縱劈胸骨，保留再次心臟手術(shù)的入路；且保留的左側(cè)乳內(nèi)動脈可用于之后的冠狀動脈旁路移植術(shù)；⑤學(xué)習(xí)曲線短，上手快，術(shù)者只要有正中開胸心臟手術(shù)經(jīng)驗稍加培訓(xùn)即可開展，便于臨床推廣應(yīng)用。但是該術(shù)式需要結(jié)扎或斷掉右側(cè)乳內(nèi)動脈，且需要外周血管插管建立體外循環(huán)，存在相應(yīng)血管副損傷的可能；另外股動、靜脈荷包不能縫得太大，以免術(shù)后狹窄。早期開展經(jīng)驗不足者，最好選擇單純關(guān)閉不全、AVD≥22 mm、升主動脈偏向胸骨右側(cè)且又不能太長的患者，慎重選擇主動脈瓣嚴重狹窄、嚴重鈣化及二葉畸形患者；本組有1例主動脈瓣重度狹窄伴鈣化患者，術(shù)中下瓣困難，延長手術(shù)時間和體外循環(huán)時間，術(shù)后住院時間也偏長（15d）。術(shù)者體會術(shù)前通過胸部X線片或CT判斷升主動脈與胸骨及肋間隙的關(guān)系，有助于篩選合適的患者[18]；另外，術(shù)中左心引流要充分，以免影響手術(shù)操作；開放后心臟排氣一定要徹底，避免空氣栓塞。

綜上所述，部分主動脈瓣病變患者采用外周血管插管建立體外循環(huán)，經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行小切口完成微創(chuàng)直視主動脈瓣置換術(shù)，創(chuàng)傷小，出血和輸血少，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，安全可靠，效果確切，值得臨床推廣。

[1] GLAUBER M,FERRARINI M,MICELI A.Minimally invasive aortic valve surgery:state of the art and future directions[J].Ann Cardiothorac Surg,2015,4(1):26-32.

[2] MALAISRIE S C,BARNHART G R,FARIVAR R S,et al.Current era minimally invasive aortic valve replacement:techniques and practice[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2014,147(1):6-14.

[3] PHAN K,XIE A,TSAI Y C,et al.Ministernotomy or minithoracotomy for minimally invasive aortic valve replacement: a Bayesian network meta-analysis[J].Ann Cardiothorac Surg,2015, 4(1):3-14.

[4] MAZZITELLID,BEDDA W,PETROVA D,etal.Right parasternal approach for aortic valve replacement after retrosternal gastropexy[J].Eur J Cardiothorac Surg,2004,25(2):290-292.

[5] LEHMANN S,MERK D R,ETZ C D,et al.Minimally invasive aortic valve replacement:the Leipzig experience[J].Ann Cardiothorac Surg,2015,4(1):49-56.

[6] 謝建將,黃達德,區(qū)景松,等.褥式與褥式外翻縫合法行主動脈瓣置換的臨床對比[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2009,19(22):3496-3499. [7]TABATA M.Minimally invasive aortic valve replacement[J].Nihon Geka Gakkai Zasshi,2016,117(2):114-119.

[8] LUCIANI G B,LUCCHESE G.Minimal-access median sternotomy for aortic valve replacement[J].J Thorac Dis,2013,5(Suppl 6):S650-S653.

[9] ITO T,MAEKAWA A,HOSHINO S,HAYASHI Y.Right infraaxillary thoracotomy for minimally invasive aortic valve replacement[J].Ann Thorac Surg,2013,96(2):715-717.

[10] GLAUBER M,MICELI A,GILMANOV D,et al.Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement:a propensity score matched study[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2013,145(5):1222-1226.

[11] MIHALJEVIC T,COHN L H,UNIC D,et al.One thousand minimally invasive valve operations:early and late results[J]. Ann Surg,2004,240(3):529-534.

[12] GILMANOV D,BEVILACQUA S,MURZI M,et al.Minimally invasive and conventional aortic valve replacement:a propensity score analysis[J].Ann Thorac Surg,2013,96(3):837-843.

[13] COSGROVE D M 3RD,SABIK J F.Minimally invasive approach for aortic valve operations[J].Ann Thorac Surg,1996,62(2): 596-597.

[14] MAEHARA T,KOKAJI K,YAMANO M,et al.Minimally invasive approach for mitral valve,aortic valve,and atrial septal defect surgery[J].Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi,1997,45(10): 1778-1781.

[15] TSUJII E,KOBAYASHI A,TAKEUCHI T,et al.Two surgical cases of right parasternal minimal incision for aortic valve replacement[J].Jpn J Thorac Cardiovasc Surg,1998,46(2):243-247.

[16] COHN L H.Minimally invasive aortic valve surgery:technical considerations and results with the parasternal approach[J].J Card Surg,1998,13(4):302-305.

[17] 尤斌,高峰,李平,等.微創(chuàng)直視主動脈瓣替換術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)的比較[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(40):2859-2861.

[18] 高峰,尤斌,李平,等.微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)及術(shù)后早期結(jié)果[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(6):349-351.

Clinical application of minimally invasive aortic valve replacement through right parasternal longitudinal small incision for patients with aortic valve disease

Sheng-zhong Liu,Jin Tan,Bo Xiang,Lu Jiang,Xiao-shen Zhang,Tao Yu,Ke-li Huang
(Cardiac Surgery Center of Sichuan Academy of Medical Sciences＆Sichuan Provincial People's Hospital,Chengdu,Sichuan 610072,China)

Objective To summarize the clinical experience of minimally invasive aortic valve replacement (AVR)through right parasternal longitudinal small incision for patients with aortic valve disease,and to evaluate its safety and effect.Methods From December 2014 to March 2016,8 patients including 5 males and 3 femals underwent minimally invasive AVR in Cardiac Surgery Center of Sichuan Provincial People's Hospital were enrolled.The mean age was (45.12±9.09)years.All patients were ventilated with a double lumen endotracheal tube after general anesthesia.Right internal jugular vein,right femoral artery and vein cannulation were used to establish cardiopulmonary bypass (CPB).Minimally invasive AVR was performed through the 2nd to 3rd intercostal space with a 4 to 6 centimeter right parasternal longitudinal incision.Results No patient was converted to anterior median thoracotomy.No death was found.All patients were cured and discharged from hospital.The mean CPB time,crossclamp time,operation time,postoperative ventilator support time,postoperative intensive care unit stay time and postoperative hospitalization time were(102.87±29.88)minutes,(69.00± 20.98)minutes,(248.12±69.69)minutes,(10.42±3.08)hours,(17.56±3.19)hours,(8.00±2.87)days respec－tively.The mean intraoperative blood loss was (212.50±84.64)milliliter.The postoperative first 24 h thoracic drainage volume was(195.46±60.38)milliliter.The drainage time of thoracic drainage tube was (2.32±0.55) days.Tthe mean volume of blood transfusion was (218.75±247.76)milliliter.The mean length of incision was (4.92±0.88)centimeter.All patients were followed up for (11.50±4.37)months.During the following-up,no patient died,no perivalvular leakage and prosthetic valve dysfunction were found by ultrasound echocardiography. The heart function was improved to gradeⅠ.Conclusions Minimally invasive AVR through peripheral vascular can be used to establish CPB,and right parasternal longitudinal small incision with less invasive,less blood loss and blood transfusion,fewer complications,faster recovery,is safe and effective,and is suitable for some patients with aortic valve disease.

aortic valve replacement;minimally invasive;parasternal small incision;effacy

R654.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.015

1005-8982（2017）05-0073-05

2016-08-03

黃克力，E-mail：scdrhuangkl@163.com；Tel：028-87393656

部分主動脈瓣病變患者采用外周血管插管建立體外循環(huán)，經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行小切口完成微創(chuàng)直視主動脈瓣置換術(shù)，創(chuàng)傷小，出血和輸血少，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，安全可靠，效果確切，值得臨床推廣。