● 歐陽莎 許 巍
針灸與西藥治療帕金森病療效比較的系統(tǒng)評價※
● 歐陽莎 許 巍
目的:系統(tǒng)評價針灸與西藥治療帕金森病的療效和安全性。方法:系統(tǒng)檢索PubMed、Cochrane Library、CBM、CNKI、維普和萬方數(shù)據(jù)庫,納入有關(guān)針灸與西藥治療帕金森病的隨機對照試驗。由2名評價員單獨篩選資料并交叉核對信息,并按Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1進行質(zhì)量評價,采用Rev-Man5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果:共21個隨機對照試驗1487例患者納入研究。Meta分析結(jié)果顯示:①有效率:針灸與西藥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.16,95%CI(0.99,1.35)],針灸+西藥與西藥比較在UPDRS減分率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.33,95%CI(0.99,1.78)],在Webster減分率上存在顯著差異[RR=1.25,95%CI(1.01,1.53)];②UPDRS評分:針灸與西藥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD =-2.55,95%CI(-11.15,6.05)],針灸+西藥與西藥比較存在顯著差異[WMD=-0.43,95%CI (-0.70,-0.17)];③Webster評分:針灸與西藥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-2.5,95%CI (-2.77,-2.23)],針灸+西藥與西藥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-6.48,95%CI(-20.19,7.22)];④不良反應(yīng):3項研究報告了針灸治療過程中出現(xiàn)幻覺、暈針、失眠、頭暈、心跳加速等不良反應(yīng),其中2例患者因暈針而退出試驗,其余均能緩解并繼續(xù)治療。結(jié)論:針灸可能是帕金森病有效、安全的治療手段。
針灸 帕金森病 隨機對照試驗 系統(tǒng)評價
帕金森病(Parkinson Disease,PD)是以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢步態(tài)障礙為主要臨床表現(xiàn)的錐體外系疾病。本病好發(fā)于中老年人,65歲以上人群PD患病率約為1.7%,隨著我國人口老齡化,患病總?cè)藬?shù)也日益增多,這給家庭和社會帶來了巨大的經(jīng)濟壓力[1-2]。目前PD的病因和發(fā)病機制尚不明確,可能與環(huán)境、年齡和遺傳等因素有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多用左旋多巴等藥物抗帕金森病治療,但因其副反應(yīng)多和價格貴等問題使很多患者難以堅持用藥。針灸療法具有簡、便、廉、驗等特點。研究發(fā)現(xiàn)[3],針刺可使大腦內(nèi)多巴胺水平上升,減少神經(jīng)損傷因素,減弱震顫肌電位的振幅、頻率,從而改善PD患者的癥狀,提高生存質(zhì)量。目前關(guān)于針灸治療帕金森病的臨床研究較多,而相關(guān)的系統(tǒng)評價較少。本文從循證醫(yī)學(xué)角度,系統(tǒng)評價針灸治療帕金森病的有效性和安全性,以期為臨床針灸治療PD提供更可靠的依據(jù)。
1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究設(shè)計為隨機對照試驗;患者診斷為PD,且診斷標(biāo)準(zhǔn)明確;試驗組干預(yù)措施為針灸或針灸+西藥,對照組為西藥,同一試驗的基礎(chǔ)藥物必須相同;結(jié)局指標(biāo)為UPDRS評分、Webster評分以及臨床有效率、不良反應(yīng)等。
1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機對照試驗;②無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn);③其它疾病伴隨帕金森病研究;④重復(fù)檢出和發(fā)表的文獻;⑤動物實驗。
1.3 檢索策略 計算機檢索系統(tǒng)檢索 PubMed、Cochrane Library、CBM、CNKI、維普和萬方數(shù)據(jù)庫。手工檢索中醫(yī)藥核心期刊、已納入文獻的參考文獻、相關(guān)碩博學(xué)位論文以及學(xué)術(shù)會議論文匯編。檢索日期均截止到2016年9月17日。中文檢索詞:針灸、針刺、艾灸、帕金森病、震顫麻痹等;英文檢索詞: acupuncture、moxibustion、Parkinson’s disease、Paralysis agitans等。
1.4 資料提取與質(zhì)量評價 由2名評價員按Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1并結(jié)合 Jadad量表[4]對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量獨立評價并提取有效數(shù)據(jù),然后對其結(jié)果進行交叉核對,如意見不統(tǒng)一則通過協(xié)商或由第三方解決。
1.5 統(tǒng)計方法 采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。各試驗間異質(zhì)性用 P值和 I2檢驗,當(dāng) P≥0.10,I2≤50%認(rèn)為各試驗間同質(zhì)性良好,采用固定效應(yīng)模型進行合并分析,反之則采用隨機效應(yīng)模型。計數(shù)資料采用相對危險度(RR);計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD),同時計算95%可信區(qū)間(CI),以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 文獻檢索情況 通過檢索得到針灸治療PD文獻2114篇,其中英文文獻 48篇,中文文獻2066篇,包括實驗研究文獻1232篇、重復(fù)檢出文獻380篇、文獻綜述97篇,其它研究包括:試驗組為非針灸干預(yù)研究、個案報道及名家經(jīng)驗等326篇、無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)1篇、非隨機對照試驗20篇、半隨機對照試驗37篇。最終確定納入21個RCT,均為國內(nèi)發(fā)表的中文文獻,包括期刊文獻14篇、學(xué)位論文7篇。結(jié)果見表1。
2.2 納入研究的基本特征
2.2.1 研究對象 5個RCT[5,10,20,22,23]未提及患者來源,其余試驗病例均來自門診或住院。2個RCT[19-20]采用國際通用的CAPIT為診斷標(biāo)準(zhǔn),1個研究[12]診斷標(biāo)準(zhǔn)參照貝政平主編的《3200個內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》,其余試驗診斷標(biāo)準(zhǔn)均采用《帕金森病及帕金森綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷》,其中10 個 RCT[5-6,8-9,11,15-17,22,25]參照《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》。
2.2.2 干預(yù)措施 試驗組均采用針灸或針灸+西藥治療,其中4個RCT[6,15-16,18]采用單純針刺,1個RCT[12]采 用 頭 部 電 針,1 個RCT[25]采用艾灸+西藥;對照組干預(yù)措施大多采用美多巴,1個RCT[11]采用息寧控釋片,1個RCT[20]采用美多巴+安坦治療。
2.2.3 結(jié)局指標(biāo) 有16個RCT[5-11,15,17-19,21-25]采用UPDRS量表評分法,有5個RCT[12,14,16,19-20]采用改良Webster癥狀評分表。
2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價
納 入 21 項 研 究 中 僅 5項[8-9,11,14-15]Jadad評分為 3分屬高質(zhì)量研究,其余試驗Jadad評分均≤2分屬低質(zhì)量研究。8項RCT[7-9,12-15,21]采用隨機數(shù)字表法,4項 RCT[5-6,20,22]采用分層隨機,1項RCT[11]采用拋硬幣方法,1項RCT[18]采用簡單數(shù)字法,其余試驗僅提及隨機字樣。1項RCT[14]采用分配隱藏。所有試驗均未提及盲法評估。6 項RCT[8-11,15-16]提及病例脫落情況,2項 RCT[16,21]提及隨訪情況。各試驗組間基線相似性均一致。
2.4 有效率 共8個RCT[7,9-10,17-18,22-24]采用UPDRS減分率計算有效率,另有7個RCT[12-14,16,19-20,25]采用 Webster減分率計算有效率。
2.4.1 UPDRS減分率 針灸 +西藥 vs. 西 藥 共 納 入 7 個RCT[7,9-10,17,22-24]存在組間異質(zhì)性(P<0.10),采用隨機效應(yīng)模型統(tǒng)計。Meta分析顯示兩組的UPDRS減分率無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.33,95%CI(0.99,1.78)]。見圖1。
圖1 針灸+西藥與西藥UPDRS減分率比較的Meta分析
2.4.2 Webster減分率
2.4.2.1 針灸vs.西藥 2項試驗[12,16]異質(zhì)性檢驗顯示同質(zhì)性好(P> 0.10),采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計。兩組Meta分析顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.16,95%CI(0.99,1.35)]。見圖2。
圖2 針灸與西藥Webster減分率比較的Meta分析
2.4.2.2 針灸+西藥vs.西藥 5個 RCT[13,14,19-20,25]組間存在異質(zhì)性(P<0.10),采用隨機效應(yīng)模型統(tǒng)計。Meta分析顯示兩組的Webster減分率有顯著差異[RR= 1.25,95%CI(1.01,1.53)]。見圖3。
圖3 針灸+西藥與西藥Webster減分率比較的Meta分析
2.5 UPDRS評分
2.5.1 針灸 vs.西藥 2個RCT[6,18]存在組間異質(zhì)性(P < 0.10),采用隨機效應(yīng)模型統(tǒng)計。兩組UPDRS評分的Meta分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD = -2.55,95%CI(-11.15,6.05)]。見圖4。
圖4 針灸與西藥UPDRS評分比較的Meta分析
2.5.2 針灸+西藥vs.西藥 納入9 項研究[5,7,9-11,21-22,24-25]顯示具有組間異質(zhì)性(P<0.10),采用隨機效應(yīng)模型統(tǒng)計。Meta分析顯示,兩組UPDRS評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-0.43,95%CI (-0.70,-0.17)]。見圖5。
圖5 針灸+西藥與西藥UPDRS評分比較的Meta分析
2.6 Webster評分
2.6.1 針灸vs.西藥 2個RCT[12,16]異質(zhì)性檢驗顯示同質(zhì)性好(P> 0.10),采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計。兩組Webster評分的Meta分析顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義,[WMD=- 2.5,95%CI(-2.77,-2.23)]。見圖6。
圖6 針灸與西藥Webster評分比較的Meta分析
2.6.2 針灸+西藥vs.西藥 2個RCT[13,19]組間具有異質(zhì)性(P< 0.10),采用隨機效應(yīng)模型統(tǒng)計。兩組Webster評分的Meta分析顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-6.48,95%CI(-20.19,7.22)]。見圖7。
圖7 針灸+西藥與西藥Webster評分比較的Meta分析
2.7 不良反應(yīng) 3個RCT[11,14,16]報告了試驗過程中的不良事件,其中1個研究[11]試驗組1例患者產(chǎn)生幻覺,2名患者因暈針而退出試驗,對照組1名患者在服藥時出現(xiàn)失眠、快速動眼期睡眠障礙,予針灸治療后緩解。1個研究[14]報告了試驗組在緩解患者消化道癥狀及開-關(guān)現(xiàn)象中與對照組比較存在顯著差異。1個研究[16]報告了試驗組出現(xiàn)1例頭暈,1例心跳加速,起針后癥狀均消失,繼續(xù)針灸治療,無不良反應(yīng);對照組1例患者在首次服藥后出現(xiàn)頭暈,未經(jīng)處理,次日繼續(xù)服藥,無不良反應(yīng)。
本研究共納入21個RCT,包括1487例患者,多數(shù)RCT質(zhì)量偏低。7項試驗僅提及隨機字樣,僅1個試驗描述了采用不透光的信封進行分配隱藏,可能存在選擇性偏倚;所有納入試驗均未提及盲法的實施,雖然在針灸干預(yù)中難以對操作者和受試者實施盲法,但應(yīng)盡量避免測量偏倚的產(chǎn)生。本系統(tǒng)評價將針灸視作一個整體進行研究,包含的干預(yù)措施有腹針、粗針、電針和艾灸等。本研究尚有不足之處:將不同西藥對照(美多巴、安坦、芐絲肼-左旋多巴、息寧控釋片)作為一個整體,未進行分開比較,這可能會對評價結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響;本研究的安全性評價僅從不良事件上判定,缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的副作用量表來評定。由于納入試驗數(shù)量和質(zhì)量上的不足,雖顯示針灸治療帕金森病有效,不良反應(yīng)少,但目前尚不能對其有效性及安全性得出肯定結(jié)論,亟需更多的大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗來進一步驗證。
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