文/鄭玉英

住院醫(yī)規(guī)培的“中山標(biāo)準(zhǔn)”

文/鄭玉英

從理念到實踐，詳解復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院如何成就全國領(lǐng)先、享譽海外的規(guī)培“中山標(biāo)準(zhǔn)”。

自1988年成為國家首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點單位以來，28年如一日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡稱“中山醫(yī)院”）始終以培養(yǎng)高素質(zhì)臨床醫(yī)師為己任，規(guī)范化培養(yǎng)合格（取得國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證）住院醫(yī)師共1319名、全科醫(yī)師共268名，為社會培養(yǎng)了大批優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。

2014年，醫(yī)院全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目成為全球首個通過世界家庭醫(yī)師組織(WONCA)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的全科醫(yī)師培訓(xùn)機構(gòu)；2015年10月成為國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地。

中山人秉承“過程規(guī)范、協(xié)同創(chuàng)新、持續(xù)推進”的管理宗旨，堅持“抓規(guī)范、重過程、強能力、增素質(zhì)”的教育理念，探索著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“中山標(biāo)準(zhǔn)”，努力為國家培養(yǎng)合格的住院醫(yī)師做貢獻。

齊抓共管的網(wǎng)絡(luò)化組織管理體系

“中山醫(yī)院培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)人才，不僅要有一身過硬的基本功為患者解除病痛，更要有精湛的診療技術(shù)和以人為本的一顆醫(yī)者仁心，確保醫(yī)療質(zhì)量。”復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院院長樊嘉多次在醫(yī)院干部會上強調(diào)。

2009年起醫(yī)院探索“行業(yè)內(nèi)社會人”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，總結(jié)經(jīng)驗，成立了集畢業(yè)后教育委員會、管理部門、培訓(xùn)基地、輪轉(zhuǎn)科室、教學(xué)小組5個層面于一體的網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)組織管理體系，要求各司其職，責(zé)任到人，并將“畢業(yè)后教育委員會”作為醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)工作的最高領(lǐng)導(dǎo)決策層，保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度有序落實。

為了使各項住培制度務(wù)實落地，醫(yī)院堅持每年召開“畢業(yè)后教育委員會”“年度教學(xué)工作會”“骨干師資研討會”等會議，而以基地為單位組織召開住院醫(yī)師座談會則是醫(yī)院圍繞以住院醫(yī)師為中心搭建與住院醫(yī)師溝通的橋梁，每年管理部門堅持全程參與并收集住院醫(yī)師提出的問題和建議，針對性地完善和出臺培訓(xùn)制度，截至目前，已制訂共27項住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度。

“希望你們多提問題和建議，只要我們能做到的，一定為你們創(chuàng)造更好的學(xué)習(xí)環(huán)境?！苯逃幪庨L鄭玉英對住院醫(yī)師說?，F(xiàn)在醫(yī)院在有限的醫(yī)療空間騰出地方建有2棟住宿樓，并專為住院醫(yī)師宿舍提供免費上網(wǎng)、多媒體示教室提供晚自修、圖書館保證全天13小時開放，這些都是住院醫(yī)師們提出的建議，醫(yī)院都及時采納，為住院醫(yī)師業(yè)余時間提供了良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。

健全質(zhì)量保障 確保規(guī)范化、同質(zhì)化

醫(yī)院建立健全各項住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量保障機制，嚴(yán)格落實、實施到位、運行高效。

為增強住院醫(yī)師主動學(xué)習(xí)意識，醫(yī)院將住院醫(yī)師培訓(xùn)過程管理與評優(yōu)掛鉤，設(shè)立住院醫(yī)師獎學(xué)金制度，每年對排名前20%的優(yōu)秀住院醫(yī)師進行獎勵。同時出臺《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)優(yōu)秀學(xué)員評選及獎勵辦法》，每年根據(jù)“計點積分”規(guī)則進行排序。

2009年探索“行業(yè)內(nèi)社會人”培訓(xùn)模式過程中進一步完善評優(yōu)評估指標(biāo)，涉及住院醫(yī)師培訓(xùn)整個過程，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床輪轉(zhuǎn)、專業(yè)培訓(xùn)與考核、臨床實踐時間、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病史質(zhì)量、各類表彰及科研能力等。醫(yī)院將指標(biāo)落實到信息系統(tǒng)，實時、動態(tài)監(jiān)測住院醫(yī)師培訓(xùn)過程。

為嚴(yán)格實施輪轉(zhuǎn)排班制度，并將其納入日常培訓(xùn)監(jiān)管中，2010年，醫(yī)院出臺《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)報到制度》，管理部門嚴(yán)格按照培訓(xùn)細(xì)則制定住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)計劃，并與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心共同研發(fā)信息化培訓(xùn)管理平臺實時督查輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)和帶教師資情況，杜絕了擅自更改輪轉(zhuǎn)計劃的現(xiàn)象，為標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化地完成住院醫(yī)師培訓(xùn)提供了有力保障。

與此同時，醫(yī)院建立了一套以能力為導(dǎo)向的考核評估方法，成為住院醫(yī)師培訓(xùn)過程管理的關(guān)鍵抓手。

首先，住院醫(yī)師必須通過日?？己?、出科考核、年度考核和綜合能力考核后，才具備參加結(jié)業(yè)考核資格。

其次，建立“四結(jié)合”的考核方式，即出科考核、年度考核與結(jié)業(yè)綜合考核相結(jié)合;筆試(機考)、口試與技能考核相結(jié)合；患者考核和SP考核相結(jié)合；院內(nèi)考官與外聘專家考核相結(jié)合。2000平方米的臨床技能中心為培訓(xùn)考核提供保障。

再次，嚴(yán)抓出科和年度考核，建設(shè)信息化學(xué)習(xí)與考核平臺，自編出科理論考試題庫4萬余題，由教育處每月統(tǒng)一組織住院醫(yī)師在計算機上進行出科理論考試，當(dāng)堂反饋考試成績；出科技能考核由輪轉(zhuǎn)科室考核小組完成，教育處組織各基地教學(xué)主任和秘書組成督查組堅持每月下科室督查，及時將督查情況反饋給各基地主任，同時也為各基地教學(xué)主任和秘書提供互相學(xué)習(xí)的機會。

將醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)教育貫穿于住院醫(yī)師整個培訓(xùn)過程也是“中山標(biāo)準(zhǔn)”的重要組成部分。2015年起，醫(yī)院定期舉辦“科學(xué)精神與科技創(chuàng)新”院士大講堂，激勵住院醫(yī)師在學(xué)好基本功的同時，加強科研能力的培養(yǎng)；由住院醫(yī)師主講的醫(yī)學(xué)科普“月月講”活動是醫(yī)患雙方就一些疾病和健康問題互相交流的平臺，對培養(yǎng)住院醫(yī)師的社會責(zé)任感十分有益，該活動得到了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和相關(guān)部門的大力支持。一經(jīng)宣傳，住院醫(yī)師積極響應(yīng)踴躍報名，開展至今，已成功舉辦36期，取得了良好的效果。

通過這個平臺，也使中山醫(yī)院住院醫(yī)師榮登全國首檔醫(yī)學(xué)電視演講節(jié)目，并榮獲第二屆上海市青年醫(yī)學(xué)科普能力大賽二等獎，充分展示了住院醫(yī)師積極向上的精神風(fēng)貌；歷時七年多的“巴林特小組”活動平臺對提高醫(yī)患溝通能力和緩解職業(yè)壓力都很有幫助，中山醫(yī)院巴林特小組活動每兩周定期在全院范圍開展，得到了許多住院醫(yī)師的喜愛，住院醫(yī)師也積極參與，其活動的效果不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)患溝通的改善，在醫(yī)護之間、臨床醫(yī)生和醫(yī)院管理人員的交流也更加流暢了，進一步提升了住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)水平。

帶教導(dǎo)師是住院醫(yī)師成為全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才引導(dǎo)者，醫(yī)院堅持將師資隊伍建設(shè)作為教學(xué)強院的工作重點，搭建交流平臺逐步完善帶教老師的準(zhǔn)入、培訓(xùn)、督導(dǎo)、考核和獎懲機制，采取請進來、走出去的教學(xué)方法，并通過開展各類教學(xué)培訓(xùn)、教學(xué)競賽和教學(xué)督導(dǎo)等活動來提高各級教師的教學(xué)質(zhì)量和能力。醫(yī)院定期組織青年教師開展授課試講和雙語教學(xué)授課競賽活動，推動青年教師隊伍的迅速成長；發(fā)揮資深教授傳、幫、帶的作用，如示范教學(xué)查房和參與教學(xué)督導(dǎo)；主治醫(yī)師教學(xué)查房督查和競賽活動等。

醫(yī)院還先后與加拿大渥太華大學(xué)醫(yī)學(xué)院、多倫多大學(xué)、瑞典斯德哥爾摩卡羅林大學(xué)等機構(gòu)簽署了部分教學(xué)協(xié)作協(xié)議，對提升帶教師資的整體水平具有重要作用。

四大教學(xué)管理平臺，嚴(yán)密醫(yī)教研

“要讓接受培訓(xùn)住院醫(yī)師能真正從‘要我學(xué)’到‘我要學(xué)’，以知識為中心向以提高綜合能力為中心轉(zhuǎn)變?！狈止芙虒W(xué)的副院長閻作勤始終堅持以培養(yǎng)住院醫(yī)師崗位勝任力為導(dǎo)向引導(dǎo)住培管理者開展教學(xué)研究。

2010年，中山醫(yī)院創(chuàng)新探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育相結(jié)合的培養(yǎng)新模式。醫(yī)院建立了“雙重身份”培訓(xùn)與學(xué)位接軌調(diào)研協(xié)調(diào)平臺，以住院醫(yī)師及碩士研究生的“雙重身份”培養(yǎng)要求為目標(biāo)，臨床能力培養(yǎng)完全依照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則實施，科研能力培養(yǎng)嚴(yán)格按照專業(yè)學(xué)位相關(guān)要求執(zhí)行。

2012年，根據(jù)“雙重身份”住院醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)和住院醫(yī)師調(diào)研結(jié)果，在醫(yī)院堅持28年的住院醫(yī)師公共科目系列講座基礎(chǔ)上，針對性地增設(shè)了側(cè)重于提高住院醫(yī)師科研能力的課程體系，包括循證醫(yī)學(xué)、文獻檢索、文獻評閱與臨床研究設(shè)計等課程。

2016年，在原有的醫(yī)學(xué)人文課程基礎(chǔ)上，探索以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(PBL)進行小班化醫(yī)學(xué)人文課程，此課程深受住院醫(yī)師的歡迎。至今醫(yī)院已有91名“雙重身份”住院醫(yī)師順利結(jié)業(yè)，同時獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證、研究生畢業(yè)證和碩士學(xué)位證，成為臨床技能、科研能力和人文素養(yǎng)并舉的青年醫(yī)生。醫(yī)院參與的“臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的探索和創(chuàng)新”研究榮獲國家教學(xué)成果特等獎。

WHO總干事陳馮富珍女士曾考察醫(yī)院規(guī)培工作，并給予充分肯定。

“中山—濰坊”全科教學(xué)門診模式

支持全科，“中山—濰坊”全科教學(xué)門診模式探索，成為“中山標(biāo)準(zhǔn)”又一亮點。“教學(xué)醫(yī)院做技能培訓(xùn)，保證學(xué)員今后不論在哪兒行醫(yī)都能執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作，而社區(qū)主要培養(yǎng)全科醫(yī)生的臨床思維?！比漆t(yī)學(xué)系主任祝墡珠主任說。

1994年，中山醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科，積極探索全科醫(yī)師培養(yǎng)模式，現(xiàn)已在教材建設(shè)、教學(xué)方法、質(zhì)量評估、教學(xué)管理、師資培訓(xùn)以及社區(qū)基地一體化培訓(xùn)帶教管理等方面，形成了以規(guī)范、完善的教學(xué)與評估體系為特色的全科住院醫(yī)師規(guī)范化“中山醫(yī)院模式”。

尤其是2013年醫(yī)院全科與上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，創(chuàng)新開展了“中山—濰坊”全科教學(xué)門診模式，成為現(xiàn)行全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)模式的一個有價值的補充。

“中山—濰坊”模式是指中山醫(yī)院在濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心教學(xué)點開設(shè)“中山—濰坊教學(xué)門診”，探索社區(qū)全科教學(xué)發(fā)展的新模式。

教學(xué)門診的模式為祝墡珠主任領(lǐng)銜，中山醫(yī)院壽涓主任被該社區(qū)聘請為教學(xué)副院長，分管科研和教學(xué)。每周三上午開設(shè)半天教學(xué)門診，帶教社區(qū)的全科醫(yī)生，尤其是規(guī)范化培養(yǎng)后的全科醫(yī)生。

全科醫(yī)生每3個月輪換一次，每次兩名全科醫(yī)生，與中山醫(yī)院的兩名醫(yī)生一起組成教學(xué)門診組合，祝墡珠主任在旁邊指導(dǎo)。每次預(yù)約20名患者，包括內(nèi)、外、婦、兒、眼五官等各科，分配給每位患者就診時間約20分鐘。門診結(jié)束后集中病例討論，社區(qū)全科醫(yī)生匯報病史，專家針對病例進行點評和提問，解答疑難問題。最后，社區(qū)兩名全科醫(yī)生就上次門診的疑難與所學(xué)進行15分鐘幻燈講課。

3個月的門診學(xué)習(xí)結(jié)束時的考核，一般讓全科醫(yī)生獨立接診患者，時間為15分鐘?？己藘?nèi)容包括病史采集、查體、診斷、病例書寫、健康教育、醫(yī)患溝通，考試結(jié)束后進行統(tǒng)一點評。

“中山—濰坊”模式推進至今共接診患者約3000余人，帶教全科醫(yī)生近20名。2015年8月該模式得到上海市衛(wèi)生計生委的認(rèn)證，此后形成了輻射效應(yīng)，目前全市已有7家社區(qū)開展了此類的教學(xué)門診工作。

2015年開始，醫(yī)院將原本7個月的社區(qū)實踐培訓(xùn)延長至1年，且下社區(qū)實踐培訓(xùn)分為三段式：培訓(xùn)之始，每月安排一天下社區(qū)熟悉診療流程和工作環(huán)境；第二年全科醫(yī)師在社區(qū)導(dǎo)師帶教下分兩階段展開真正的社區(qū)技能實踐。

醫(yī)院至今已規(guī)范化培養(yǎng)合格全科醫(yī)師268人，列上海首位。2013年成為國家區(qū)域性全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)示范（試點）基地。自2007年至2015年，已舉辦33期國家級及上海市全科醫(yī)學(xué)骨干師資培訓(xùn)班，共為全國20余個省市的3746人提供了全科師資培訓(xùn)。

作者為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院教育處處長

編輯/本刊記者 黃柳