馬麗芬，徐晶，高琳，蘇振麗

(寶雞市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 寶雞 721000)

磷酸西格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療肥胖2型糖尿病合并心力衰竭的療效及其對患者炎性因子的影響

馬麗芬，徐晶，高琳，蘇振麗

(寶雞市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 寶雞 721000)

目的探討磷酸西格列汀聯(lián)合二甲雙胍對肥胖2型糖尿病合并心力衰竭的療效及其對患者炎性因子的影響。方法于2014年1月至2015年12月在寶雞市中心醫(yī)院選擇156例肥胖2型糖尿病合并心力衰竭患者，采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為觀察組(磷酸西格列汀+甘精胰島素+二甲雙胍)與對照組(甘精胰島素+二甲雙胍)，每組78例，分別于治療前及治療1個月、3個月后測定并比較患者的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖基化血紅蛋白(HbA1c)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、α腫瘤壞死因子(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)及心功能。結(jié)果觀察組患者治療1個月和3個月后的FPG[分別為(5.81±0.76)mmol/L、(5.46±0.43)mmol/L]、2 hPG[分別為(8.60±1.21)mmol/L、(8.06±0.67)mmol/L]、HbA1c[分別為(6.82±0.92)%、(6.31±0.55)%]均低于對照組相應值[FPG分別為(6.31±0.57)mmol/L、(6.13±0.31)mmol/L；2 hPG分別為(14.51±3.32)mmol/L、(15.70±2.11)mmol/L；HbA1c分別為(9.11±11.19)%、(9.03±0.88)%]，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療3個月后，觀察組患者的BMI為(27.37±2.15)，低于對照組的(30.45±3.17)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療1個月和3個月后，觀察組患者的HR[分別為(94.48± 14.38)次/min、(81.43±12.57）次/min]均低于對照組[分別為(107.53±12.45)次/min、(92.82±10.76)次/min]，LVEF[分別為(69.47±7.45)%、(76.12±5.89)%]和Ea/Aa比值[分別為(1.33±0.23)、(1.48±0.16)]均高于對照組[LVEF分別為(58.95± 6.34)%、(65.14±6.33)%；Ea/Aa比值分別為(1.26±0.17)、(1.33±0.21)]，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療1個月和3個月后，觀察組患者的TNF-α[分別為(110.38±19.33)μg/mL、(84.56±16.63)μg/mL]、CRP[分別為(7.16±0.62)mg/L、(5.86±0.78)mg/L]和IL-6[分別為(307.62±38.45)μg/mL、(243.52±25.76)μg/mL]均低于對照組相應值[TNF-α分別為(124.62±18.69)μg/mL、(99.73±16.75)μg/mL；CRP分別為（7.67±0.76）mg/L、(7.24±1.13)mg/L；IL-6分別為(356.67± 36.74)μg/mL、(319.35±29.38)μg/mL]，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論磷酸西格列汀聯(lián)合二甲雙胍能明顯改善肥胖2型糖尿病合并心力衰竭患者的血糖及心功能，并抑制炎性因子，值得臨床推廣應用。

2型糖尿??；西格列?。欢纂p胍；心力衰竭；炎性因子；療效

糖尿病的發(fā)病呈逐年上升趨勢，據(jù)WHO估計，18歲以上人群糖尿病患病率為9.7%[1]，其中80%～90%為超重或肥胖患者。糖尿病已日益成為威脅人類健康的主要慢性非傳染性疾病之一，糖尿病及其并發(fā)癥造成的死亡人數(shù)居全球死因排位第五位[2]。我國糖尿病患者已達1億人以上，其中2型糖尿病(T2DM)占所有糖尿病患者的90%以上[3-4]。磷酸西格列汀是一種二肽基肽酶-4(dipeptidyl-peptidase 4，DPP-4)抑制劑，可以阻止DPP-4水解胰高血糖素樣肽(glucagon-like peptide-1，GLP-1)，從而升高血漿中GLP-1的濃度，GLP-1能刺激胰島素分泌加速，同時減少胰高血糖素的分泌及葡萄糖的生成，從而降低血糖水平。但對于肥胖2型糖尿病合并心力衰竭患者，由于糖尿病可促使心功能的降低，使患者的降糖治療更為復雜。磷酸西格列汀作為一種新型降糖藥物，因其獨特的作用靶點而廣受青睞。有研究認為，磷酸西格列汀在降低血糖的同時，還能獨立發(fā)揮心血管保護作用[5]。本研究旨在評價磷酸西格列汀聯(lián)合二甲雙胍對肥胖2型糖尿病合并心力衰竭的療效及其對患者炎性因子的影響，為臨床治療及改善預后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2014年1月至2015年12月在寶雞市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科治療的肥胖2型糖尿病合并心力衰竭患者156例為研究對象。其中男性97例，女性59例；年齡36～76歲，平均(51.45±8.86)歲；糖尿病病程1～24年，平均(8.3±4.6)年。采用隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各78例，兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)及治療前的FPG、2 hPG、HbA1c等一般資料的差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。觀察組采用磷酸西格列汀(捷諾維)、二甲雙胍(格華止)及甘精胰島素(來得時)治療，對照組采用甘精胰島素和二甲雙胍治療。

表1 兩組患者的一般情況比較(±s)

表1 兩組患者的一般情況比較(±s)

組別觀察組對照組χ2/t值P值男/女（例）50/28 47/31 0.25 0.62年齡(歲) 51.55±7.16 51.81±7.66 1.01 0.39治療前BMI 30.81±3.15 31.04±2.07 1.37 0.22治療前FPG(mmol/L) 10.04±1.10 10.78±1.51 0.94 0.51治療前2 hPG(mmol/L) 20.11±2.29 19.59±2.12 1.53 0.09治療前HbA1c(%) 11.07±1.22 10.88±1.56 1.67 0.07

1.2 納入與排除標準 入選標準：(1)根據(jù)1999年WHO診斷標準確診的T2DM患者；(2)空腹血糖＞8.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＞8.0%；(3)未使用DPP-4抑制劑治療；(4)BMI＞28 kg/m2[6]；(5)心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅲ 級，超聲心動圖示左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)＞50 mm，左心室射血分數(shù)(LVEF)＜40%，病程超過6個月；(6)均簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重肝、腎、肺等主要臟器疾患；(2)合并嚴重感染；(3)懷孕或哺乳期女性；(4)使用糖皮質(zhì)激素；(5)西格列汀及二甲雙胍使用禁忌者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均常規(guī)給予β受體阻滯劑、ACE抑制劑、利尿劑、地高辛等抗心力衰竭藥物。對照組三餐前5 min二甲雙胍500 mg口服，3次/d；甘精胰島素起始劑量為0.2 U/(kg·d)，皮下注射，1次/晚9：00，以空腹血糖控制在7 mmol/L以內(nèi)為目標值。根據(jù)空腹血糖值調(diào)整甘精胰島素劑量，2～3次/周。觀察組在早餐后增加口服磷酸西格列汀100 mg，1次/d。連續(xù)治療3個月。

1.3.2 觀察指標 分別記錄兩組治療后的胰島素使用量，并比較兩組治療前后的BMI、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及低血糖發(fā)生率。低血糖發(fā)生指血糖＜3.3 mmol/L或出現(xiàn)低血糖癥狀。

1.3.3 檢測方法 HbA1c測定采用高壓液相色譜分析法(美國Bio Rad公司D-10TM儀)。在治療前、治療1個月及3個月后分別抽取空腹靜脈血10 mL，靜置15 min后，以2 000 r/min離心20 min，取血清保存于-70℃，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA法)檢測血漿中ɑ腫瘤壞死因子(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)和白細胞介素-6(IL-6)等炎性因子，嚴格按照試劑盒說明書完成。采用彩色超聲診斷儀(Philips 5500型，頻率為2～5 MHz)測量心率、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末前后徑(LVDD)、二尖瓣環(huán)舒張期早期峰值速度(Ea)與舒張晚期峰值速度(Aa)比值(Ea/Aa)，取3次測量的平均值計算Ea/Aa，LVEF＜50%判定為左心室收縮功能下降。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用Pearson χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的糖尿病相關指標比較 治療1個月和3個月后，兩組患者的FPG、2 hPG和HbA1c均較治療前有不同程度地下降，且各指標與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(觀察組：治療1個月后t值分別為8.72、10.37、7.21；治療3個月后t值分別為9.65、13.45、8.22；對照組：治療1個月后t值分別為5.87、5.25、2.66；治療3個月后t值分別為6.73、7.21、3.03，均P＜0.05)。且觀察組治療1個月和3個月后的FPG、2 hPG和HbA1c均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(治療1個月后t值分別為3.26、8.71、4.82；治療3個月后t值分別為3.46、12.62、5.85，均P＜0.05)。治療1個月和3個月后，觀察組的胰島素使用量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為14.26、11.75，均P＜0.05)。治療3個月后，觀察組的BMI低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.97，P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者治療前后心功能比較 治療前兩組患者的HR、LVEF、LVDD和Ea/Aa比值的差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療1個月和3個月后，兩組的HR不同程度下降，且與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(觀察組：t值分別為9.03、17.89，對照組：t值分別為6.44、10.92，均P＜0.05)。觀察組治療1個月和3個月后的HR均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為12.46、10.52，均P＜0.05)。治療1個月與3個月后，兩組的LVEF和Ea/Aa比值都有所升高，且與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(觀察組：治療1個月后t值分別為12.72、3.48，治療3個月后t值分別為19.16、4.98；對照組：治療1個月后t值分別為6.16、2.98，治療3個月后t值分別為8.97、3.84，均P＜0.05)。觀察組治療1個月和3個月后的LVEF和Ea/Aa比值均高于對照組相應值，差異均有統(tǒng)計學意義(治療1個月后t值分別為3.97、3.08，治療3個月后t值分別為3.64、4.57，均P＜0.05)。兩組治療后不同時間點LVDD的差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者的糖尿病相關指標比較(±s)

表2 兩組患者的糖尿病相關指標比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組同一時間比較，bP＜0.05。

組別觀察組胰島素使用劑量(U) 12.15±7.67b10.44±5.11b對照組時間點治療前治療1個月后治療3個月后治療前治療1個月后治療3個月后FPG(mmol/L) 10.04±1.10 5.81±0.76ab5.46±0.43ab10.78±1.51 6.31±0.57a6.13±0.31a2 hPG(mmol/L) 20.11±2.29 8.60±1.21ab8.06±0.67ab19.59±5.12 14.51±3.32a15.70±2.11aHbA1c(%) 11.07±1.22 6.82±0.92ab6.31±0.55ab10.88±1.56 9.11±1.19a9.03±0.88aBMI 30.81±3.15 29.61±1.81 27.37±2.15b31.04±2.07 30.21±4.15 30.45±3.17 22.01±4.37 19.18±3.02

表3 兩組患者的心功能參數(shù)比較(±s)

表3 兩組患者的心功能參數(shù)比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組同一時間比較，bP＜0.05。

組別觀察組對照組Ea/Aa比值1.21±0.19 1.33±0.23ab1.48±0.16ab1.20±0.21 1.26±0.17a1.33±0.21a時間治療前治療1個月后治療3個月后治療前治療1個月后治療3個月后HR(次/min) 109.34±11.67 94.484±14.38ab81.43±12.57ab110.79±10.54 107.53±12.45a92.82±10.76aLVEF(%) 52.35±6.87 69.47±7.45ab76.12±5.89ab52.86±7.65 58.95±6.34a65.14±6.33aLVDD(L/mm) 42.12±5.12 42.86±4.38 43.45±5.78 42.45±4.34 41.48±5.03 42.58±5.46

2.3 兩組患者治療前后的炎性因子比較 治療前兩組患者的血漿TNF-α、CRP和IL-6水平差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療1個月和3個月后，觀察組的TNF-α、hs-CRP和IL-6水平都明顯下降，三個指標與治療前基線值的差異均有統(tǒng)計學意義(治療1個月后t值分別為9.83、4.08、12.41，治療3個月后t值分別為17.87、6.09、27.62，均P＜0.05)；并且都低于對照組相應時點值，差異均有統(tǒng)計學意義(治療1個月后t值分別為8.05、3.77、23.81，治療3個月后t值分別為12.06、9.24、38.61，均P＜0.05)。治療后對照組3個指標值與治療前的基線值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療不同時間點細胞因子比較(±s)

表4 兩組患者治療不同時間點細胞因子比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組同一時間比較，bP＜0.05。

組別IL-6(μg/mL)時間TNF-α(μg/mL)CRP(mg/L)觀察組348.76±36.84 307.62±38.45ab243.52±25.76ab351.23±37.26 356.67±36.74 319.35±29.38對照組治療前治療1個月后治療3個月后治療前治療1個月后治療3個月后124.67±18.45 110.38±19.33ab84.56±16.63ab123.02±17.84 124.62±18.69 99.73±16.75 7.93±0.83 7.16±0.62ab5.86±0.78ab7.86±0.85 7.67±0.76 7.24±1.13

2.4 兩組患者的安全性比較 觀察組中有13例因監(jiān)測到2 hPG低于3.3 mmol/L而減少二甲雙胍的服藥劑量至250 mg口服(1～3次/d)。在治療1個月后，兩組低血糖發(fā)生率分別為7.8%、6.0%；治療3個月后，分別為8.0%、5.8%；差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。低血糖程度均為輕度，兩組均沒有出現(xiàn)意識不清、昏迷等嚴重低血糖癥狀，減少胰島素劑量即消失。觀察組和對照組分別有9例和12例發(fā)生惡心、腹脹等消化道反應，2周后即自行緩解，無皮疹等其他不良反應。

3 討 論

2型糖尿病(T2DM)患者發(fā)病年齡逐漸年輕化，糖尿病及其慢性并發(fā)癥給患者家庭及社會帶來了沉重的負擔。良好的血糖控制及針對糖尿病慢性并發(fā)癥的防治是減少糖尿病患者致殘、致死的有效措施。T2DM的主要發(fā)病機制是胰島素抵抗伴胰島素分泌功能缺陷。研究顯示胰島β細胞分泌絕對或相對不足是T2DM的發(fā)病機制之一，同時α細胞不成比例增多及分泌缺陷導致血液中胰高血糖素升高、胰島素降低，從而引起兩者在血液中的比例失調(diào)[7]。T2DM的重要危險因素之一是肥胖，肥胖患者體脂含量增加，增加胰島素抵抗，尤其腹型肥胖糖尿病患者多伴有膽固醇及低密度脂蛋白增高，造成心血管疾病的風險增加，不利于降糖藥物的選擇。約有30%的慢性心力衰竭患者合并T2DM，而糖尿病又加速促進心功能不全的發(fā)展，且心力衰竭與胰島素抵抗有密切的關系，因此糖尿病合并心力衰竭患者的預后較差[8]。長期應用胰島素是控制血糖的主要手段，然而由于患者的心功能較差，運動配合能力較差，加劇了胰島素抵抗狀態(tài)，使胰島素用量逐漸加大，患者越來越肥胖，就更加劇了心力衰竭。

西格列汀為第1個投入臨床使用的口服DPP-4抑制劑，能阻止DPP-4水解GLP-1，從而發(fā)揮其抗高血糖作用[9]。西格列汀可通過增加活性腸促胰島激素的水平而改善血糖，進而通過環(huán)磷腺苷的細胞信號內(nèi)途徑增加胰島β細胞合成并分泌胰島素。腸促胰島激素還可以抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素，胰島素的降低和胰高血糖素的升高可協(xié)同降低肝糖原生成，從而降低血糖[10]。此外，西格列汀還可以減緩糖尿病患者胃排空的速度，增加患者的飽腹感，同時作用于神經(jīng)中樞，抑制患者病理性亢進的食欲，減少患者熱量攝入，從而減輕體重。研究顯示西格列汀可以通過抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成降低患者心血管疾病的發(fā)病風險[11-12]。它還能發(fā)揮保護血管內(nèi)皮、抗動脈粥樣硬化、抗氧化應激、增加心肌細胞的再生、改善心功能等獨立于降糖作用之外的心血管保護作用。Gomez等[13]的研究顯示，西格列汀能通過增強外源性腦鈉肽的正性肌力作用、調(diào)整心搏輸出量及心率、調(diào)節(jié)腎小球濾過率來改善心力衰竭。傳統(tǒng)的降糖藥不能改善肥胖患者的體質(zhì)量，反而有可能增加體質(zhì)量。雙胍類降糖藥通過抑制食欲及身體對葡萄糖的吸收而控制血糖，有一定降低體質(zhì)量的作用。本研究顯示，采用西格列汀聯(lián)合二甲雙胍及胰島素治療肥胖型T2DM合并心力衰竭患者1個月和3個月后，F(xiàn)PG、2 hPG、HbA1c、BMI及胰島素劑量較對照組下降更為顯著(P＜0.05)，說明西格列汀的使用可減少胰島素使用量，且在控制血糖的基礎上可降低T2DM患者的體質(zhì)量，也沒有增加低血糖發(fā)生的風險。治療后1個月和3個月，觀察組的心率、LVEF和Ea/Aa比值都較治療前明顯改善，且3項指標均優(yōu)于對照組，說明西格列汀不但控制血糖效果良好，還能顯著改善心功能。

T2DM還是一種低度慢性炎癥性疾病，胰島素抵抗與炎性因子的水平有一定關系，且肥胖T2DM患者相對更傾向于發(fā)生慢性炎癥。體內(nèi)多種炎癥因子參與的氧化應激產(chǎn)物和慢性炎癥使血管出現(xiàn)損傷及內(nèi)皮功能失調(diào)，從而促使糖尿病患者特別是合并心血管疾病者的逆向進展。出現(xiàn)胰島素抵抗時體內(nèi)炎性細胞因子如TNF-α、CRP和IL-6會升高，使內(nèi)皮細胞損傷、凋亡，并使內(nèi)皮功能出現(xiàn)障礙，因此體內(nèi)高血糖長期存在易并發(fā)心血管病[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后TNF-α、CRP和IL-6均較治療前和對照組有顯著下降，說明西格列汀聯(lián)合二甲雙胍可能憑借抑制炎癥通路改善胰島素抵抗，不但使炎癥反應顯著降低，還能升高對胰島素的敏感性而提升療效。

綜上所述，磷酸西格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療肥胖型2型糖尿病合并心力衰竭能明顯地改善患者的血糖情況，與胰島素聯(lián)用并沒有升高低血糖的風險，還可以降低體質(zhì)量，改善心功能，抑制炎性因子，值得臨床推廣應用。

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Efficacy of sitagliptin combined with metformin in the treatment of obese patients with type 2 diabetes complicated with heart failure and its influence on inflammatory factors

MA Li-fen,XU Jing,GAO Lin,SU Zhen-li. Department of Endocrinology,the Central Hospital of Baoji City,Baoji 721000,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo probe the efficacy of sitagliptin combined with metformin in the treatment of obese patients with type 2 diabetes complicated with heart failure and its influence on inflammatory factors.MethodsA total of 156 obese patients with type 2 diabetes mellitus complicated with heart failure,who admitted to our hospital from Jan 2014 to Dec 2015,were selected and randomly divided into the observation group(sitagliptin and glargine plus metformin)and the control group(glargine plus metformin),with 78 cases in each group.The levels of the glycosylated hemoglobin(HbA1c),fasting plasma glucose(FPG),2 hours postprandial blood glucose(2 hPG),body mass index(BMI),tumor necrosis factor alpha(TNF-α),C-reactive protein(CRP),interleukin-6(IL-6)and heart function before and after one month and three months of treatment were detected and compared.ResultsAfter one month and three months of treatment,the levels of FPG,2 hPG and HbA1c in the observation group were(5.81±0.76)mmol/L, (5.46±0.43)mmol/L,(8.60±1.21)mmol/L,(8.06±0.67)mmol/L,(6.82±0.92)%,(6.31±0.55)%,respectively,which were significantly lower than(6.31±0.57)mmol/L,(6.13±0.31)mmol/L,(14.51±3.32)mmol/L,(15.70±2.11)mmol/L,(9.11± 11.19)%,(9.03±0.88)%in the control group(P＜0.05).After treatment for 3 months,the BMI of the observation group was(27.37±2.15),which was significantly lower than(30.45±3.17)of the control group(P＜0.05).After one month and three months of treatment,the HR of the observation group were(94.48±14.38)per min,(81.43±12.57)per min respectively,which were lower than(107.53±12.45)per min,(92.82±10.76)per min of the control group;the LVEF and Ea/Aa ratio of the observation group were(69.47±7.45)%,(76.12±5.89)%,(1.33±0.23),(1.48±0.16),respectively,which were higher than(58.95±6.34)%,(65.14±6.33)%,(1.26±0.17),(1.33±0.21)of the control group(P＜0.05).After one month and three months of treatment,the TNF-α,CRP and IL-6 of the observation group were(110.38±19.33)μg/mL,(84.56±16.63)μg/mL,(7.16±0.62)mg/L,(5.86±0.78)mg/L,(307.62±38.45)μg/mL,(243.52±25.76)μg/mL,respectively, which were lower than(124.62±18.69)μg/mL,(99.73±16.75)μg/mL,(7.67±0.76)mg/L,(7.24±1.13)mg/L,(356.67± 36.74)μg/mL,(319.35±29.38)μg/mL of the control group(P＜0.05).ConclusionSitagliptin combined with metformin can improve blood glucose and cardiac function in obese patients with type 2 diabetes complicated with heart failure, and inhibit inflammatory factors,which is worthy of clinical promotion.

Type 2 diabetes;Sitagliptin;Metformin;Heart failure;Inflammatory factors;Efficacy

R587.2

A

1003—6350（2017）05—0708—04

2016-08-24)

馬麗芬。E-mail：easycasio@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.05.007