摘 要 我國已經(jīng)進入快速老齡化階段，為滿足老年人健康養(yǎng)老的服務需求，產(chǎn)生了醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老模式。個案管理是提供給那些正處于多重問題但無法有效利用社會資源滿足自我需求的服務對象提供整合性服務的一種社會工作方法。個案管理應用于醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老中，通過對醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源有效連接，滿足老年人的多重需求，促進醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老的發(fā)展。

關鍵詞 醫(yī)養(yǎng)結合 個案管理 養(yǎng)老服務

作者簡介：吳曹禎姝，楚雄師范學院政治與公共管理學院，研究方向：老年社會工作、民族社會工作。

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.03.236

我國已進入快速老齡化階段，老齡人口占全球老齡人口總量的五分之一。老年人的生活照料和醫(yī)療衛(wèi)生服務需求加大，而目前有限的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務資源及彼此相互獨立的服務體系不能夠滿足日益增長的需求，2015年國務院下發(fā)了《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》，指出要加快推進醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務相結合，以滿足人民多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務需求。 個案管理是社會工作的核心技術之一，它通過一系列的服務連接和整合各種資源以滿足案主的多樣化需求，廣泛應用于老年照顧、精神健康和殘疾人康復等社會服務領域。在醫(yī)療和養(yǎng)老資源有限的情況下，個案管理可以整合和利用資源，以科學、專業(yè)的方法將不同的養(yǎng)老需求及資源連接起來，有效滿足老年人健康和養(yǎng)老需求，促進“醫(yī)養(yǎng)結合”模式的發(fā)展。

一、我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老發(fā)展現(xiàn)狀

隨著中國人平均壽命的延長，失能、殘障及需要幫助的老齡人口比率顯著增加。據(jù)民政部發(fā)布的2015年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，截止2015年底全國60歲及以上老年人達2.22億，其中65歲及以上人口為1.44億，有接近4000萬的半失能、失能、失智老人。全國各類養(yǎng)老服務機構有11.6萬個，各類養(yǎng)老床位有672.7萬張，每千名老年人擁有30.3張。過去十年間中國人的疾病負擔發(fā)生轉變，冠心病、糖尿病、癌癥等顯著增加，老年人醫(yī)療費用增加了3倍，住院和護理需求量也在不斷的增加。但由于缺乏對養(yǎng)老需求的分類，養(yǎng)老機構較少能對入住提供較高層次的醫(yī)療和康復服務。而大型醫(yī)院對有急性病的老年人進行救治后，很難對大病恢復期、慢性病、絕癥晚期等老年人提供適宜養(yǎng)老服務。

隨著我國家庭規(guī)模不斷核心化，能承擔老年人照料成員的減少，家庭的養(yǎng)老功能逐漸弱化。老年人日益增多，同時對健康服務的需求也日漸加大，為老年人提供適宜的、綜合的醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務就顯得非常重要。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式是一種區(qū)別于傳統(tǒng)的只強調(diào)單一性的養(yǎng)老服務的模式，打破了養(yǎng)老機構和醫(yī)院的割裂狀態(tài)，它是一種有病治病、無病療養(yǎng)，更加注重將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源整合起來的新型養(yǎng)老模式，能夠滿足老年人，尤其是失能、部分失能、高齡、空巢以及患病老人的生活照料、精神慰籍和醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求。 自2013年國務院、民政部等相關部門相繼發(fā)文推動養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展，2016年經(jīng)衛(wèi)生計生部門和民政部門推薦，已確定北京市東城區(qū)、上海市徐匯區(qū)等90個市（區(qū)）作為國家級醫(yī)養(yǎng)試點單位，積累醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老經(jīng)驗，逐步推開。

二、我國醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老模式

目前我國醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老有三種模式，這三種模式都是將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相結合，將社會資源利用達到最大化，從而更好的解決老有醫(yī)養(yǎng)。

（一）醫(yī)療機構開展養(yǎng)老服務

具備條件的醫(yī)院和醫(yī)療服務中心可開辦養(yǎng)老服務或轉變成康復醫(yī)院或護理醫(yī)院，為周圍社區(qū)老年人提供綜合的養(yǎng)老醫(yī)療服務。重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院投資新建了青杠老年養(yǎng)護中心，這是全國首家由大型公立醫(yī)院主辦的養(yǎng)老機構，是2009年國家基本養(yǎng)老服務體系建設試點項目。該老年養(yǎng)護中心依托重醫(yī)大附屬醫(yī)院的優(yōu)勢資源，實現(xiàn)了醫(yī)療、護理、養(yǎng)老和康復等服務的無縫連接，入住老年人可獲得一站式服務。

（二）養(yǎng)老機構增設醫(yī)療服務

有條件的養(yǎng)老機構可開設老年病醫(yī)院、護理醫(yī)院和康復醫(yī)院等專業(yè)醫(yī)療機構。青島市福山養(yǎng)老院是集醫(yī)、護、養(yǎng)為一體的養(yǎng)老機構，床位1000余張，建立了二級專科康復醫(yī)院，設置專業(yè)門診，配備先進的醫(yī)療康復設備，能夠為入住機構的老人提供快速、有效的就診治療服務和康復服務。同時它還是青島市康復、老護和專護的醫(yī)保和社區(qū)門診的定點單位，可為老人提供服務。

（三）醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作

養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構簽訂合作協(xié)議，合作醫(yī)院為老年人提供綠色就診通道，同時醫(yī)院的醫(yī)生和護理人員定期到老年機構巡診，為患病老年人提供醫(yī)療服務。鄭州市第九人民醫(yī)院在2012年聯(lián)合河南省36家養(yǎng)老機構發(fā)起成立了“河南省老年醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟”，成立了由醫(yī)護人員組成的專職老年醫(yī)養(yǎng)服務巡診隊，定期到聯(lián)盟成員單位為入住的老人進行巡診、健康教育和體檢等。為聯(lián)盟機構老人開啟就醫(yī)綠色通道，逐步形成了小病診治，大病入院治療，老人痊愈后送回養(yǎng)老院的雙向轉接的醫(yī)養(yǎng)合作模式。

三、個案管理在醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老中的適用性

目前我國的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老方式還處于試點階段，還未形成統(tǒng)一、完善的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務體系。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老受到了幾方面因素的制約：缺乏有效、統(tǒng)一的老年照顧需要評估體系；老年人不同機構間轉介存在障礙；醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務部門之間缺乏有效溝通與合作。 解決這些困境，更好的面對人口老化現(xiàn)象，除了政府在政策上進行支持和倡導外，還需要一群認識以及懂得老人生理、心理和社會支持系統(tǒng)的專業(yè)人士共同合作，設計計劃及提供服務。

20世紀70年代的個案管理是服務傳輸中不可缺少的一部分，因為有復雜需要的服務對象需要多重服務，個案管理的主要工作是把服務對象與所需服務連接在一起。到了80年代后，個案管理除了連接資源外還需要監(jiān)察進展情況。90年代后期，個案管理員承擔了雙重角色：聯(lián)結和監(jiān)察服務；提供直接服務。當前，個案管理成為被接受的向服務對象及其家庭提供社會服務的方式。 美國社會工作者協(xié)會將社會工作個案管理定義為一種提供服務的方法，它通過專業(yè)社會工作者評估案主和案主家庭的需求，并安排、協(xié)調(diào)、監(jiān)控、評估以及倡導一系列多項服務來滿足特定服務對象的復雜需求。

個案管理同時包含了宏觀和微觀的工作，通過計劃、統(tǒng)籌、安排各項資源以滿足服務對象的不同需求，使服務對象收益，以達到全面照顧的目標。 由于養(yǎng)老方式的改變，老年人的需求也隨之有了變化，如健康、經(jīng)濟、住房和社會支持等方面可能存在問題。個案管理能夠為那些正處于多重問題需要多種服務的案主提供協(xié)助，個案管理應用于醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老模式中，工作人員能夠按照老人不同健康狀況及需要，提供適合的照顧計劃和服務建議，而不是籠統(tǒng)地提供一般性服務。

在網(wǎng)絡層面，個案管理通過在不同的組織之間建立起有效連接，如在醫(yī)院、養(yǎng)老機構、康復醫(yī)院、社區(qū)服務中心等部門進行連接，并形成常規(guī)化的轉介網(wǎng)絡，協(xié)調(diào)系統(tǒng)中可利用資源。在服務層面上，個案管理促進老年人與可用的服務資源進行連接，為老年人提供全面且多樣化的服務信息，并監(jiān)督服務的有效性。在技術層面上，個案管理通過對服務對象信息的保存和記錄，服務檢測與評估，服務轉介等方法來協(xié)助服務對象。個案管理通過網(wǎng)絡、服務和技術這三個層面能夠有助于解決醫(yī)療和養(yǎng)老資源分化的狀態(tài)。

四、個案管理在醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老中的可行性

個案管理是一個循序漸進的過程，個案管理員與服務對象建立關系，完成一個整體性的評定、制定服務計劃、取得服務、克服障礙，整合及檢視服務是否有效地被提供，和服務對象一起再度評估以決定是否要改變計劃或開始結案工作。 這個過程一般分為三個階段，分別是初始評估、制訂計劃和落實。

（一）初始評估階段

個案管理的初始評估階段是對服務對象以及服務對象所處的環(huán)境做診斷和研究，包括初步接觸和收集初始評估資料。工作重點在于評估服務需要，判斷是否與機構提供的服務相吻合并確定服務對象是否有資格得到服務。所收集的資料和評估的主要范疇包括生理機能、日常自理活動、心理機能、社會功能、財政狀況及其它因素。不同健康程度的老年人，在對于醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務的需求不一樣，所擁有的資源不一樣，通過收集資料與評估，尤其是對老年人的健康進行評估，來確定老年人的能力和服務需求是什么，機構是否能夠為該服務對象提供相應的服務。

（二）制定計劃

制定計劃是一個過程，它用來確定將來用有組織的方式輸送服務。這一階段將工作重點放在形成服務方案和安排服務的傳輸上。個案管理員依據(jù)前期的評估確定一整套計劃，為服務對象提供一整套完整的服務，包括治療、康復和照顧計劃。健康老人、無疾病的半失能老人和患有慢性病但生活能夠自理的老年人可安排居住在普通養(yǎng)老院以提供生活照料為主，由社區(qū)服務中心提供相應的疾病預防和保健、健康管理等基本的衛(wèi)生服務；有急性病的老年人轉診到二級以上大型醫(yī)院進行治療，病情穩(wěn)定后轉至“醫(yī)養(yǎng)結合”型養(yǎng)老機構接受整體性服務；對于患有慢性疾病、惡性疾病、大病初愈和晚期絕癥等老人，以疾病診治、康復保健、臨終關懷等醫(yī)療服務為重點，生活照料、文化服務等養(yǎng)老服務項目為基礎。

（三）落實

第三個階段是落實，執(zhí)行和評估服務計劃。在這個階段個案管理員直接提供服務，或是監(jiān)察服務傳輸并且評估服務質量。老年人在入住養(yǎng)老機構這一相對封閉的生活環(huán)境當中，會產(chǎn)生一系列身心上的不適應，個案管理員通過個案支持、危機干預、心理疏導等方式，直接提供社會支持協(xié)助老人恢復和重建適應能力，重新建立良好的社交網(wǎng)絡，適應養(yǎng)老機構的生活。同時根據(jù)服務計劃進行資源的銜接和協(xié)調(diào)，將老年人所需要的服務聯(lián)結到一起，通過對養(yǎng)老機構、各級醫(yī)院、護理院以及臨終關懷院等機構的協(xié)商，與服務對象家人、護工、治療師、理療師等人員的溝通，統(tǒng)籌和整合資源來完成對老年人的照顧、治療和康復。

注釋：

關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見.http：//www.gov.cn/xinwen/2015- 11/20/content_2969404.htm.2015-11-20.

黃佳豪、孟昉.“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對策.中國衛(wèi)生政策研究.2014，7（6）.63-68.

張曉杰.醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老創(chuàng)新的邏輯、瓶頸與政策選擇.西北人口.2016，37（1）.45-45.

Marianne Woodside，Tricia mcClam著.隋玉杰，等譯.社會工作個案管理.北京：中國人民大學出版社.2014.

Workers NAOS，Washington.NASW Standards for Social Work Case Management.1992（565）.28.

梅陳玉嬋、齊銥、徐永德.老年社會工作.上海：上海人民出版社.2009.

鄧鎖.個案管理：多元福利背景下的服務整合與發(fā)送.中國社會工作研究（第7輯）.2010.

BetsyS.Vourlekis，RobertaR.Greene著. 林武雄譯.社會工作個案管理.臺灣：揚智文化.2000.

黃佳豪、孟昉.“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對策.中國衛(wèi)生政策研究.2014，7（6）.63-68.