龐立峰

（河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 南陽(yáng) 473010）

12 516張門急診處方點(diǎn)評(píng)與分析

龐立峰

（河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 南陽(yáng) 473010）

目的：了解南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院門急診處方現(xiàn)狀，通過點(diǎn)評(píng)與干預(yù)，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。方法：按照《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的相關(guān)規(guī)定，從我院2016年1 - 6月的門急診處方中每月隨機(jī)抽取2日處方共12 516張進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、點(diǎn)評(píng)與分析。結(jié)果：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N為2.73種，門急診抗菌藥物使用率分別為20.82%和40.31%，平均注射劑使用率為25.60%，基本藥物使用率為39.84%，平均每張?zhí)幏浇痤~為95.32元，不合格處方546張（4.36%），其中不規(guī)范處方322張（2.57%），用藥不適宜處方224張（1.79%），無超常處方。結(jié)論：我院處方合格率達(dá)到了國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)三級(jí)醫(yī)院處方合格率不低于95%的要求，但仍存在一些問題，醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)處方監(jiān)管，建立長(zhǎng)效的干預(yù)機(jī)制，提高合理用藥水平。

門診；急診；處方點(diǎn)評(píng)；合理用藥

處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，也是醫(yī)療活動(dòng)中具有法律效力的醫(yī)療文書，其書寫質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命與健康[1-2]。處方點(diǎn)評(píng)成為檢驗(yàn)臨床用藥合理性和評(píng)判處方質(zhì)量的重要依據(jù)。為提升南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）的藥學(xué)服務(wù)水平，我院按照《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，每月對(duì)門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和分析，并及時(shí)干預(yù)，為促進(jìn)合理用藥提供參考。

1 資料與方法

選取我院2016年1 - 6月的門急診處方，每月隨機(jī)抽取2日處方共12 516張（不含麻醉、精神藥品處方）。依據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等規(guī)定和《新編藥物學(xué)》（第17版）以及藥品說明書等資料為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，利用臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)（PASS）和Excel軟件對(duì)處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 門急診處方基本指標(biāo)

對(duì)抽取的12 516張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)，按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的附錄《處方評(píng)價(jià)表》中的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行匯總，點(diǎn)評(píng)結(jié)果中平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、門急診抗菌藥物使用率、注射劑使用率、基本藥物使用率、處方合格率等指標(biāo)情況均較好，具體見表1。

2.2 不合理處方

在點(diǎn)評(píng)的12 516張?zhí)幏街?，不合理處方總?jì)546張，其中不規(guī)范處方322張，占不合理處方的58.97%，用藥不適宜處方224張，占不合理處方的41.03%，無超常處方。不規(guī)范處方以處方前記、后記內(nèi)容書寫不規(guī)范或缺項(xiàng)最多（30.95%），用藥不適宜處方以適應(yīng)證不適宜最多（22.34%）。具體分布及構(gòu)成比見表2。

表1 2016年1-6月門急診處方基本指標(biāo)情況

表2 不合理處方分布及其構(gòu)成比

3 討論

3.1 門急診處方點(diǎn)評(píng)基本情況

我院門急診處方平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為2.73種，平均注射劑使用率為25.60%，與世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理利用的標(biāo)準(zhǔn)，即平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.6～2.8種，注射劑使用率為13.4%～24.1%基本相符[3-4]，其中注射劑的使用率稍高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，與國(guó)內(nèi)某些報(bào)道相比也偏高[5]，這與我院門急診處方中兒科處方所占比例較大有關(guān)。一方面兒童患者免疫力低，病情發(fā)展較快，使用注射劑更易于快速控制病情，另一方面醫(yī)生迫于某些家長(zhǎng)的要求，為使患兒早日康復(fù)，多數(shù)家長(zhǎng)更傾向于注射給藥。注射給藥尤其是靜脈滴注給藥雖然起效快，但同時(shí)增加了不良反應(yīng)發(fā)生率，所以建議臨床醫(yī)師合理地選擇給藥途徑，盡量遵循“能口服不肌注，能肌注不靜滴”的用藥原則。門診急診抗菌藥物使用率分別為20.82%和40.31%，均稍高于《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》提出的“綜合醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%”的規(guī)定。我院自2011年開展抗菌藥物專項(xiàng)整治以來，抗菌藥物的使用情況已經(jīng)有明顯改進(jìn)，但與規(guī)定仍有些許差距，提示我院需要繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)管和干預(yù)，不斷提高合理用藥水平?；舅幬锸褂寐瘦^高，這與我院近年來不斷加強(qiáng)對(duì)國(guó)家基本藥物政策的認(rèn)識(shí)、宣傳和監(jiān)管密不可分。藥品通用名使用率和平均每張?zhí)幏浇痤~等指標(biāo)情況均較好。處方合格率為95.63%，達(dá)到了國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)三級(jí)乙等醫(yī)院處方合格率不低于95%的規(guī)定。

3.2 不規(guī)范處方

不規(guī)范處方占不合理處方的58.97%，其中以前記、后記內(nèi)容書寫不規(guī)范或缺項(xiàng)所占比例最大。前記問題主要表現(xiàn)在處方費(fèi)別選擇“一卡通”，這與我院2014年開始啟用電子處方有關(guān)。我院的電子處方系統(tǒng)中費(fèi)別欄預(yù)設(shè)“一卡通”為默認(rèn)選項(xiàng)，醫(yī)師由于工作繁忙，缺乏審核，也可能對(duì)電子處方系統(tǒng)操作不熟悉而導(dǎo)致。我科也正在積極與醫(yī)院信息科溝通解決，總體上啟用電子處方后我院的處方不規(guī)范現(xiàn)象有了很大的改善。后記問題多為無醫(yī)師手簽名或個(gè)別醫(yī)師簽名與留樣不一致。處方診斷問題主要體現(xiàn)在診斷書寫為“0”“體檢”“開藥”或用字母表示，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[6]。診斷不僅是醫(yī)師合理用藥的前提，也是藥師正確審核調(diào)劑處方的依據(jù)，因此診斷缺項(xiàng)或不規(guī)范會(huì)造成處方調(diào)配障礙，建議醫(yī)師引起重視。其他問題如部分處方開具青霉素類抗菌藥物未注明皮試結(jié)果或“續(xù)用”；處方用法書寫為“注射”，未注明具體注射途徑；開具兒童處方選擇白色普通處方等。引起這些問題一方面可能是醫(yī)生不細(xì)心，在開完處方后未審核，另一方面也可能是對(duì)問題的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為這些小問題無足輕重。處方是有具法律效應(yīng)的醫(yī)療文書，處方上的一切字跡均具有法律效力，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)師將負(fù)有不可推卸的責(zé)任。我院將繼續(xù)加強(qiáng)處方相關(guān)制度的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，對(duì)不規(guī)范處方及時(shí)干預(yù)，盡量減少此類不規(guī)范處方的發(fā)生。

3.3 用藥不適宜處方

3.3.1 適應(yīng)證不適宜患者同時(shí)患有多種疾病或由一種疾病引起多種并發(fā)癥，而醫(yī)師在診斷欄只寫一種疾病名稱。如診斷為肝硬化，開具卡托普利片；診斷為支氣管炎，開具多酶片、乳酶生片；診斷為糖尿病，開具左甲狀腺素鈉片等。診斷書寫不全，藥師就無法判斷用藥的正確性，建議醫(yī)師在書寫診斷時(shí)一次性書寫完全。此外還有診斷為上呼吸道感染、皰疹性咽峽炎、手足口病、病毒性腦炎、慢性支氣管炎等疾病，開具抗菌藥物。前4種疾病一般是由病毒感染引起，慢性支氣管炎屬于非特異性炎癥反應(yīng)，因此只有患者有繼發(fā)細(xì)菌感染指征時(shí)才考慮加用抗菌藥物，亂用、濫用抗菌藥物不僅會(huì)引起細(xì)菌耐藥，也可能導(dǎo)致藥源性疾病，加重患者負(fù)擔(dān)[7]。

3.3.2 存在配伍禁忌患者診斷為腹瀉或腸炎同時(shí)開具鞣酸蛋白片，蒙脫石散和活菌制劑。鞣酸蛋白在腸內(nèi)釋放出鞣酸，鞣酸能抑制、吸附活菌制劑，蒙脫石散也具有較強(qiáng)的吸附作用，所以不能與活菌制劑同時(shí)服用，建議給藥時(shí)有一定的時(shí)間間隔。診斷為支氣管炎的患者同時(shí)使用阿奇霉素片和頭孢克洛片。頭孢克洛屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，主要通過與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合而抑制細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽的合成，使之不能交聯(lián)而造成細(xì)胞壁的缺損，致使細(xì)菌失去屏障而死亡，是繁殖期殺菌劑。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥如阿奇霉素、羅紅霉素，為速效抑菌劑，主要是阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，抑制細(xì)菌的細(xì)胞分裂，它使細(xì)菌繁殖力下降，從而降低β-內(nèi)酰胺類的殺菌效果。但也有文獻(xiàn)報(bào)道[8]β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，可擴(kuò)大抗菌譜、降低耐藥性，與傳統(tǒng)理論相矛盾，效果與體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果難以取得一致，需要更進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究來驗(yàn)證。

3.3.3 用法、用量不適宜如中藥制劑熱毒寧注射液、喜炎平注射液用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后，方可使用第二種藥物，我院處方中使用此類制劑大部分未下沖管醫(yī)囑。中藥注射劑成分復(fù)雜，與其他藥物配伍禁忌的臨床經(jīng)驗(yàn)有限，滴注速度、特異體質(zhì)等因素都可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，因此建議使用前后沖洗輸液管[9]。部分藥品如硝苯地平緩釋片開具用法為“10 mg/次，1次/d”，硝苯地平緩釋片的作用持續(xù)時(shí)間為12 h，所以2次/d。富馬酸酮替芬片“1 mg/次，3次/d”，用藥頻次較高，按照說明書2次/d給藥即可。

3.3.4 遴選藥品不適宜開具藥品未考慮到特殊群體的用藥。如患兒1歲2個(gè)月，診斷為急性胃腸炎，開具復(fù)方地芬諾酯片。因復(fù)方地芬諾酯可導(dǎo)致新生兒和幼兒呼吸抑制，說明書中規(guī)定2歲以下兒童禁用?；純?0月5天，診斷為上呼吸道感染，開具磷酸奧司他韋顆粒。奧司他韋用于1歲以下兒童治療流感的安全性和有效性尚未確定，因此兒童慎用。類似這樣的藥品如左氧氟沙星片可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨病變，因此18歲以下禁用，羧甲司坦口服液2歲以下慎用等。建議醫(yī)師在用藥上盡可能優(yōu)先選用安全級(jí)別高的藥物，特殊情況下權(quán)衡用藥利大于弊才選擇應(yīng)用。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

處方點(diǎn)評(píng)和干預(yù)對(duì)提升門急診處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥有非常積極的作用。通過本次點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)我院處方中仍存在不少問題，醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員藥學(xué)法規(guī)和合理用藥方面的知識(shí)培訓(xùn)，使醫(yī)師認(rèn)識(shí)到處方書寫的重要性。藥學(xué)人員通過處方點(diǎn)評(píng)也發(fā)現(xiàn)了自身知識(shí)的局限性，因此需要不斷學(xué)習(xí)，掌握豐富的藥學(xué)知識(shí)和基本醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高專業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)職業(yè)敏感性，善于從藥物的藥理特性等方面思考，才能發(fā)揮藥學(xué)人員在處方調(diào)配中對(duì)處方質(zhì)量的監(jiān)督作用，提高處方合理率[10]。此外，藥師在每月處方點(diǎn)評(píng)后及時(shí)將不合理處方反饋給醫(yī)師，讓醫(yī)師避免同類錯(cuò)誤再次出現(xiàn)，不斷提高我院的合理用藥水平。

從未來發(fā)展來看，信息化系統(tǒng)將在醫(yī)院各項(xiàng)工作中發(fā)揮重要作用。我院下一步需繼續(xù)完善處方相關(guān)的信息化系統(tǒng)，其中包括電子處方系統(tǒng)和合理用藥軟件等。定期對(duì)電子處方系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)，補(bǔ)充并完善電子處方系統(tǒng)中的預(yù)設(shè)項(xiàng)目，包括準(zhǔn)確、規(guī)范的診斷項(xiàng)目，規(guī)范的藥品名稱，給藥方法等，刪除一些不規(guī)范的干擾項(xiàng)目。我院也將積極完善合理用藥軟件，探索自動(dòng)化的處方點(diǎn)評(píng)模式，力爭(zhēng)使處方點(diǎn)評(píng)抽樣方法更加科學(xué)、合理，同時(shí)也盡可能實(shí)現(xiàn)對(duì)包括患者的基本信息、藥物相互作用、配伍禁忌、給藥途徑、給藥頻率和劑量等全方面的自動(dòng)化點(diǎn)評(píng)，進(jìn)一步提高處方點(diǎn)評(píng)的效率和科學(xué)性[11]。另外醫(yī)院將建立微信、微博等院內(nèi)信息交流平臺(tái)，使院內(nèi)藥學(xué)信息交流暢通，也可以通過短信、郵件等方式將點(diǎn)評(píng)過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行交流，最大限度地實(shí)現(xiàn)處方結(jié)果反饋的時(shí)效性，提高藥學(xué)服務(wù)水平[12]。

[1] 衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號(hào).2007-02-14.

[2] 吳蓬,楊世民.藥事管理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:275-276．

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本文編輯：魯守琴

Comments and Analysis on 12 516 Prescriptions in Outpatient Service and Emergency

Pang Li-feng
(Department of Pharmacy, The First People’s Hospital of Nanyang City, Henan Province, Henan Nanyang 473010, China)

Objective：To understand the current situation of prescriptions in outpatient service and emergency of The First People’s Hospital of Nanyang City so as to improve the quality of prescriptions and promote rational use of drugs through comments and intervention.Methods：According to the relevant requirements in Prescription Administrative Policy and Management Standard for Hospital Prescription Comment (Trial), a total of 12 516 prescriptions were sampled from this hospital from January to June 2016, two days for each months, for statistic analysis and comment.Results：In average, 2.73 kinds of drugs were included in each prescription. The application rates of antibacterial agents in outpatient service and emergency were 20.82% and 40.31% respectively. However, the mean application rates of injection and essential drugs were 25.60% and 39.84% respectively. The average amount of money for each prescription was RMB 95.32. A portion of 546 irrational prescriptions were found, accounting for 4.36% of total prescriptions, of which 322 (2.57%) were non-standard prescriptions, and 224 (1.79%) involved in improper use of drugs. No supernormal prescriptions were found.Conclusion：The qualif ction rate of prescriptions in this hospital met the requirements of not less than 95% for Third Class hospitals. However, there were still some problems. In order to improve the rational use of drugs, the supervision of prescriptions should by further strengthened to establish a long-acting interventional mechanism.

Outpatient Department; Emergency Department; Comment on Prescription; Rational Use of Drugs

R95

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.02.012

2016 - 10 - 12

龐立峰，女，藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：plf_321@163.com