田璞玉，劉莉，向在永

（南陽市第一人民醫(yī)院，河南 南陽 473000）

我院PIVAS審核的16 300組不合理醫(yī)囑分析

田璞玉，劉莉，向在永

（南陽市第一人民醫(yī)院，河南 南陽 473000）

目的：統(tǒng)計分析我院靜脈用藥集中調(diào)配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS）不合理醫(yī)囑，為臨床合理用藥提供參考。方法：對我院PIVAS醫(yī)囑審核記錄中2015年8月 - 2016年8月醫(yī)囑數(shù)據(jù)進(jìn)行歸類分析。結(jié)果：共審核醫(yī)囑186 600組，干預(yù)不合理醫(yī)囑16 300組，占8.74%。主要表現(xiàn)在藥品超劑量使用、溶媒選擇不適宜、溶媒用量不合理、聯(lián)用不合理、給藥頻次不適宜等。結(jié)論：PIVAS對醫(yī)囑進(jìn)行審核，提出合理化建議，能及時發(fā)現(xiàn)并糾正臨床不合理用藥現(xiàn)象。

靜脈藥物配置中心;不合理醫(yī)囑;合理用藥

PIVAS是進(jìn)行靜脈用藥集中配置的場所，是在符合國際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計的潔凈操作環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（包括護(hù)理人員），嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行包括全腸外營養(yǎng)液（TPN）、細(xì)胞毒性藥物和抗菌藥物等靜脈用藥集中配置的部門[1]。

其中，醫(yī)囑審核是對臨床用藥的事前干預(yù)，可以有效地預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。我院PIVAS自成立開始，就很好地利用了醫(yī)院現(xiàn)有的信息化管理系統(tǒng)，如我院現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、PIVAS和合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS），其中PIVAS中嵌入了美康審方軟件，加上PASS系統(tǒng)，二者進(jìn)行日常的醫(yī)囑審核等合理用藥監(jiān)控工作，通過軟件首先對不合理醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)警分類，然后審方藥師再逐一進(jìn)行審核判斷，大大減少了工作量，同時避免了醫(yī)囑的漏審。

本文通過對我院2015年8月 - 2016年8月不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析，明確我院不合理用藥的現(xiàn)狀，以便找出相應(yīng)的解決辦法，從而提高醫(yī)院的藥事服務(wù)水平。

1 資料與方法

選取我院PIVAS 2015年8月 - 2016年8月醫(yī)囑審核記錄。采用回顧性分析方法，主要依據(jù)《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說明書等，通過審方軟件（美康）系統(tǒng)對臨床靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，對發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑進(jìn)行分類匯總。

2 結(jié)果

共審核醫(yī)囑186 600組，其中不合理醫(yī)囑16 300組，占總數(shù)的8.74%，其分類及構(gòu)成比見表1。

表1 不合理醫(yī)囑分類及構(gòu)成比

在文獻(xiàn)報道[12]中，我市另外一家三級醫(yī)院醫(yī)囑審核中不合理醫(yī)囑的分類與我院不盡相同，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 同級醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)對比 （%）

3 歸類分析

3.1 藥物劑量不合理

藥品必須嚴(yán)格按照說明書的用法用量使用，不能隨意超常用量使用，我院的劑量不合理醫(yī)囑主要是超劑量使用，占64.96%。主要包括奧美拉唑、泮托拉唑、氨溴索、酚磺乙胺、甘露聚糖肽、尼莫地平、脂溶性維生素（Ⅱ）、中藥注射劑及抗菌藥物等。如奧美拉唑、泮托拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑（PPI），按照說明書用量，常規(guī)用量在30～60 mg/次，我院用量在80 mg/次；氨溴索用于成人及12歲以上兒童，常規(guī)用量在15～30 mg/次，我院用量在60 mg/次；酚磺乙胺常規(guī)用量在250～750 mg/次，我院用量在2 g/次；甘露聚糖肽常規(guī)用量在5～10 mg/次，我院用量在15 mg/次；尼莫地平常規(guī)用量在4 mg/次,我院用量在16 mg/次；脂溶性維生素（Ⅱ）常規(guī)用量1日不超過1支，我院用量在2支/d；中藥注射劑超劑量使用主要包括復(fù)方苦參注射液，黃芪注射液、丹參注射液、天麻素注射液等品種，如復(fù)方苦參注射液常規(guī)用量在12 mL/次，我院用量在15 mL/次；黃芪注射液常規(guī)用量為10～20 mL/次，我院用量在40 mL/次；丹參注射液常規(guī)用量為10～20 mL/次，我院用量在30 mL/次；天麻素注射液常規(guī)用量為600 mg/次，我院用量在1 g/次；抗菌藥類包括頭孢替安、哌拉西林-他唑巴坦，頭孢替安說明書用量為500～4 000 mg/d，我院用量在4.5 g/d；哌拉西林-他唑巴坦說明書用量為3.375 g/d,我院用量在4.5 g/d。

3.2 給藥頻次不合理

給藥頻次不合理在我院不合理醫(yī)囑中所占比重較大，為29.18%。藥品的給藥頻率必須嚴(yán)格按照說明書要求使用，隨意增加藥物的使用頻次，藥物的不良反應(yīng)也會相應(yīng)增加，從而影響藥物的安全性。如我院給藥頻次不合理主要存在于氟喹諾酮類抗菌藥物、多索茶堿、鹽酸托烷司瓊注射液、頭孢哌酮-舒巴坦等。如鹽酸左氧氟沙星、乳酸左氧氟沙星藥物半衰期較長，1次/d即可[2]，我院醫(yī)囑用法為2次/d；多索茶堿常規(guī)用量為18歲以上1次/d，我院用量為2次/d；鹽酸托烷司瓊注射液常規(guī)用量為18歲以上1次/d，我院用量為2次/d；頭孢哌酮-舒巴坦常規(guī)用量為2次/d，我院用量為3次/d。

3.3 藥物聯(lián)合使用不合理

此類不合理醫(yī)囑類型較多，在不合理醫(yī)囑中所占比例為2.15%，盡管量不大，但是存在的危險性較大。因?yàn)槁?lián)合用藥的目的在于提高藥物的療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，但是當(dāng)2種或2種以上有配伍禁忌的藥物混合使用時，由于可能發(fā)生的物理性、化學(xué)性、藥物活動等配伍禁忌或相互作用，使藥物的治療作用減弱，甚至導(dǎo)致治療失敗使患者發(fā)生危險，因此存在配伍禁忌的藥物或相互間可發(fā)生理化作用的藥物應(yīng)盡量避免混合使用。本次統(tǒng)計中，常見的不合理配伍使用及分析見表3。

3.4 溶媒選擇不合理

溶媒對藥物的穩(wěn)定性和療效有重要的影響，各種藥物由于化學(xué)結(jié)構(gòu)、酸堿度的不同應(yīng)選擇適宜的溶媒，若溶媒選擇不當(dāng)，則會出現(xiàn)混濁、沉淀、變色、療效降低或消失等現(xiàn)象[10]。我院溶媒選擇不當(dāng)主要有注射用奧美拉唑、泮托拉唑用5%的葡萄糖注射液溶解，奧美拉唑、泮托拉唑具有亞黃?；讲⑦溥蚪Y(jié)構(gòu)，在酸性環(huán)境下易造成變色及聚合沉淀，影響藥物使用[11-12]；多烯磷脂酰膽堿注射液用0.9%的氯化鈉注射液溶解，實(shí)驗(yàn)結(jié)果[13]表明多烯磷脂酰膽堿注射液在pH＜6.5會立即產(chǎn)生大量沉淀，因此只能用5%的葡萄糖注射液作溶媒；復(fù)方苦參注射液用5%的葡萄糖注射液溶解，由于復(fù)方苦參注射液含苦參堿、氧化苦參堿、槐定堿[14]等，其pH值為7.5～8.5，而葡萄糖注射液pH為3.5～5.5，偏酸性，故不宜使用；長春西汀注射液說明書要求用0.9%的氯化鈉注射液或5%的葡萄糖注射液作溶劑，我院個別醫(yī)囑用葡萄糖氯化鈉注射液做溶媒，不合理。

表3 配伍不合理醫(yī)囑分析

3.5 溶媒劑量不合理

我院溶媒劑量不合理，主要是長春西汀注射液溶媒量過少的問題，所占比例在90%左右。如長春西汀注射液30 mg用0.9%的氯化鈉注射液250 mL稀釋。長春西汀說明書顯示此藥稀釋后濃度不能超過0.06 mg/mL，否則可能出現(xiàn)溶血，因此30 mg長春西汀至少需要500 mL溶媒。如注射用奧美拉唑、泮托拉唑40 mg，溶于0.9%的氯化鈉注射液250 mL，藥物的濃度過低，導(dǎo)致藥物無法迅速達(dá)到有效的血藥濃度，使藥效降低[15-16]，建議溶媒量在100 mL，最多不超過150 mL。

3.6 其他

其他的不合理醫(yī)囑，包括醫(yī)囑下達(dá)錯誤，靜滴下成沖管；或者醫(yī)囑錄入錯誤，如氯化鈉注射液100 mL 1瓶錄為2瓶；有些醫(yī)囑在理論上是正確的，但在實(shí)際操作中有困難或不能實(shí)現(xiàn)，如總輸液體積大于輸液袋體積等不適宜情況。

4 討論

4.1 不合理醫(yī)囑干預(yù)情況

我院PIVAS藥師每天10:00對臨床長期醫(yī)囑進(jìn)行醫(yī)囑審查（10:00以后所開醫(yī)囑不再審核），對不合理醫(yī)囑及時與臨床醫(yī)師溝通，對于存在配伍禁忌、溶媒選擇錯誤、溶媒劑量不合理等，大部分醫(yī)師會接受藥師建議并修改醫(yī)囑，對于藥品超劑量使用及給藥頻次不合理現(xiàn)象，爭議較大，臨床醫(yī)師認(rèn)為超劑量使用及增加給藥次數(shù)，比說明書用藥有更好的臨床治療效果。建議對于超劑量使用情況，特別是中藥注射劑超劑量使用，要特別注意，其次要警惕氨溴索的不良反應(yīng)[17]。

4.2 不合理醫(yī)囑同級醫(yī)院差別分析

我院PIVAS不合理醫(yī)囑情況與同級某醫(yī)院[12]不相同，如我院不合理醫(yī)囑存在給藥頻次不合理的情況，該院沒有此類現(xiàn)象，該院存在配伍禁忌的不合理醫(yī)囑所占比例最大，我院不合理醫(yī)囑主要在于超劑量使用，而且不合理醫(yī)囑出現(xiàn)的藥物也不盡相同。兩所醫(yī)院存在差別的原因，一方面在于該醫(yī)院PIVAS成立于2010年，較我院早，發(fā)展成熟，其不合理醫(yī)囑率較低為0.33%。此外，抽樣量及抽樣時間也不盡相同；另一方面在于，不同醫(yī)院所使用的藥物不相同，醫(yī)生不同，用藥習(xí)慣亦有所差別。

4.3 不合理醫(yī)囑持續(xù)改進(jìn)建議

醫(yī)囑審核是靜配工作的核心內(nèi)容，也是促進(jìn)臨床合理用藥的重要措施之一，藥師每天審核處方，與醫(yī)師溝通，一定程度上減少了不合理醫(yī)囑的發(fā)生率，但是并沒有形成長效改進(jìn)機(jī)制，不合理醫(yī)囑現(xiàn)象仍不斷出現(xiàn)。建議將不合理醫(yī)囑情況與臨床藥學(xué)科開展的合理用藥監(jiān)控結(jié)合起來，定期采用質(zhì)控簡報的形式，通報科室不合理醫(yī)囑現(xiàn)象，增加職能科室的監(jiān)督管理，從而達(dá)到減少不合理醫(yī)囑的發(fā)生率。此外，PIVAS審方工作目前停留在單純的“審藥”階段，并沒有參考患者的生理、病理特點(diǎn)，建議在PIVAS安裝醫(yī)師工作站，這樣可以根據(jù)患者病程情況，結(jié)合合理用藥軟件進(jìn)行醫(yī)囑審核，這樣更具臨床意義，可進(jìn)一步改進(jìn)藥事服務(wù)能力。

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本文編輯：魯守琴

Analysis of 16 300 Groups of Irrational Medical Advices in PIVAS of a Hospital in Henan, China

Tian Pu-yu, Liu Li, Xiang Zai-yong
(The First People’s Hospital of Nanyang City, Henan Nanyang 473000, China )

Objective：To analyze statistically the irrational medical advices in the pharmacy intravenous admixture services (PIVAS) of The First People’s Hospital of Nanyang City so as to provide a reference for clinical rational drug use.Methods：The data on medical advices in the PIVAS of this hospital from August 2015 to August 2016 were classif ed and analyzed.Results：A total of 186 600 groups of medical advices were reviewed, of which irrantional ones (16 300) accounted for 8.74%. The types of the irrational medical advices included improper dosage, incorrect selection of solvent, improper solvent consumption, incomptatibility and improper frequency.Conclusion：The irrational drug use in clinic may be discovered and corrected timely by checking the medical advices in PIVAS and putting forward the reasonable suggestion.

Pharmacy Intravenous Admixture Services (PIVAS) ; Irrational Medical Advice; Rational Drug Use

R969.3

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.02.011

2016 - 09 - 26

田璞玉，女，碩士，中藥師。研究方向：臨床藥學(xué)與醫(yī)院藥學(xué)。通訊作者E-mail:tianpuyu888@163.com