楊健文

[摘要]目的對標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果進(jìn)行探討。方法選取97例重型顱腦損傷患者，將其分為對照組和觀察組。對照組50例，觀察組47例，觀察兩組患者在完成手術(shù)后第l、3、5天進(jìn)行腰椎穿刺，監(jiān)測兩組患者的顱內(nèi)壓，對比兩組患者的格拉斯哥預(yù)后評分。結(jié)果觀察組干預(yù)后1、3、5天顱內(nèi)壓均低于對照組（P<0.05），臨床效果優(yōu)于對照組，并發(fā)癥少于對照組，平均費(fèi)用低于對照組（P<0.05），住院時間短于對照組（P<0.05）。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷可以取得良好的治療效果，保護(hù)腦組織，減壓充分，并且可以對顱腦損傷原發(fā)部位進(jìn)行止血治療，顯著降低致殘率和病死率。

[關(guān)鍵詞]標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；重型顱腦損傷

[中圖分類號]R651.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]2095-0616（2016）23-181-03

顱腦損傷是頭部最常見的外傷，其約占全身外傷的15%，而其致殘率與致死率均穩(wěn)居全身各系統(tǒng)器官外傷的首位。對于術(shù)前格拉斯哥評分超過8分的相對清醒患者，需要定期復(fù)查頭部影像學(xué)，時刻關(guān)注顱內(nèi)血腫發(fā)展情況，尤其對于活動性出血，血腫不斷增大者，可能發(fā)生血腫壓迫導(dǎo)致中線移位甚至誘發(fā)腦疝。故針對外傷后暫時清醒患者，一旦血腫進(jìn)展達(dá)到手術(shù)指征，建議早期實(shí)施手術(shù)治療。去骨瓣減壓是緩解顱內(nèi)壓增高最有效的方法，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣其手術(shù)切口根據(jù)患者損傷部位進(jìn)行“u”字切開，并可延伸至顱底，且骨窗則同樣達(dá)到顱底水平，對部分顴突及蝶骨嵴與顴弓進(jìn)行咬除后，顯著提高術(shù)中暴露減少手術(shù)難度，是目前較為常用的去骨瓣減壓術(shù)式。本研究主要探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷中臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

本實(shí)驗(yàn)所選取2013年11月～2015年1月本院收治的97例重型顱腦傷患者中，包含50例對照組，47例觀察組，其中女32例，男65例，年齡19～69歲，平均43.8歲。其中包含42例道路交通傷患者，28例墜落傷患者，27例打擊傷患者。顱腦操作形式均為閉合性損傷，20例患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，30例患者出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，47例患者無瞳孔散大；患者入院時格拉斯哥低迷評分在3～5分之間的40例，格拉斯哥低迷評分在3～5分之間的57例。本組病例中腦挫裂傷合并急性硬膜下血腫30例，腦挫裂傷合并急性腦內(nèi)血腫24例，顱內(nèi)多發(fā)血腫26例，廣泛腦挫裂傷27例。兩組患者在疾病程度、性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

有頭顱外傷病史并且格拉斯哥低迷評分在8分以下，雙側(cè)或單側(cè)瞳孔散大，病理反應(yīng)呈陽性，肢體偏癱。CT顯示為外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫、廣泛腦挫裂傷。患者接受治療之前無心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等功能衰竭或嚴(yán)重臟器疾患者，排除其他失血性休克及臟器損傷等合并傷。

1.3手術(shù)方法

對照組患者行常規(guī)開顱減壓手術(shù)，先進(jìn)行全身麻醉，通過CT掃描觀察患者顳部以及額部部位，切開硬腦膜，采用馬蹄形切口，將患者顱腦內(nèi)的血腫排除干凈，降低患者顱內(nèi)骨瓣壓，綜合硬腦膜與顳肌。觀察組患者施以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)，患者先進(jìn)行全身麻醉，于顴弓上耳屏前言1cm處向上經(jīng)耳廓上方向后延伸至頂骨正中線，沿正中線向前止于前額部發(fā)際處鉆5個孔。帶顳肌骨瓣或游離骨瓣，骨窗前界延伸至額極，后至乳突，下界平顴弓，顯露顳窩與蝶骨平臺，排空顱腦內(nèi)血腫，將硬膜切開，充分暴露中顱窩、前顱窩、顳葉、頂葉以及額葉，徹底止血。清除血腫完畢后，若患者腦膨出或挫裂傷嚴(yán)重，在對側(cè)血腫完成清除后，可以采用切除顳極和額極的方式降低顱內(nèi)壓。當(dāng)患者存在腦疝癥狀時，可以對硬腦膜進(jìn)行減張縫合處理，去大骨瓣減壓，手術(shù)完成后對頭皮、硬腦膜以及顳肌進(jìn)行縫合處理，于硬膜外及硬膜下放置引流管。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組患者在完成手術(shù)后第1、3、5天進(jìn)行腰椎穿刺，監(jiān)測兩組患者的顱內(nèi)壓，對比兩組患者的格拉斯哥預(yù)后評分，具體分為5個等級，5恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4輕度殘疾，殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作；3重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2植物生存，僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)都采用SPSSl7.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%形式表示，采用xX²檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1顱內(nèi)壓觀察

對兩組患者進(jìn)行腰椎穿刺，穿刺時間分別為術(shù)后第1、3、5天，記錄兩組患者顱內(nèi)壓。本實(shí)驗(yàn)所選取的47例觀察組患者，術(shù)后1天顱內(nèi)壓（289.6±38.4 mm，術(shù)后3天顱內(nèi)壓（259.8±41.3）mm，術(shù)后5天顱內(nèi)壓（205.6±39.6）mm；本實(shí)驗(yàn)所選取的50例對照組患者中術(shù)后1天顱內(nèi)壓（412.5±228.6）mm，術(shù)后3天顱內(nèi)壓（391.4±40.5）mm，術(shù)后5天顱內(nèi)壓（317.8±38.2）mm。觀察組干預(yù)后第1、3、5天顱內(nèi)壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組臨床效果比較

兩組患者進(jìn)行GOS評分，對兩組患者治療效果進(jìn)行比較。兩組患者包含18例重殘，12例植物生存和11例死亡。本實(shí)驗(yàn)所選取的47例觀察組患者中，死亡8例，占總例數(shù)的16.00%，植物生存8例，占總?cè)藬?shù)的16.00%，重殘12例，占總例數(shù)的24.00%，中殘10例，占總例數(shù)的20.00%，良好12例，占總例數(shù)的24.00%；本實(shí)驗(yàn)所選取的50例對照組中，死亡3例，占總例數(shù)的6.38%，植物生存4例，占總例數(shù)的8.51%，重殘6例，占總例數(shù)的12.76%，中殘14例，占總例數(shù)的29.78%，良好20例，占總例數(shù)的42.55%。

2.3兩組并發(fā)癥比較

本實(shí)驗(yàn)所選取的47例觀察組患者中，出現(xiàn)遲發(fā)性癲癇癥狀3例，腦損傷后綜合征5例，硬膜下積液3例，慢性腦積水3例，長期昏迷4例，并發(fā)癥發(fā)生率39.30%。本實(shí)驗(yàn)所選取的患者中，出現(xiàn)遲發(fā)性癲癇癥狀2例，腦損傷后綜合征3例，硬膜下積液1例，慢性腦積水1例，長期昏迷2例，并發(fā)癥發(fā)生率24.00%。

2.4兩組患者平均費(fèi)用及住院時間比較

觀察組患者平均住院費(fèi)用（10983±2050）元，平均住院時間（23.21±7.54）天。對照組患者平均住院費(fèi)用（13876.56±3211.00）元，平均住院時間（67.49±10.03）元。觀察組平均費(fèi)用低于對照組（P<0.05），住院時間短于對照組（P<0.05）。

3.討論

針對急性顱內(nèi)血腫患者，最有效的方法乃手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，故針對創(chuàng)傷性顱腦損傷患者如何有效的防止及減輕繼發(fā)性顱內(nèi)壓升高，是降低顱腦損傷患者病死率，提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

顱腦損傷患者早期將處于顯著的高分解代謝狀態(tài)，機(jī)體蛋白分解增多出現(xiàn)營養(yǎng)不良進(jìn)而導(dǎo)致免疫功能降低。同時強(qiáng)烈的機(jī)體應(yīng)激將導(dǎo)致體內(nèi)免疫細(xì)胞功能受到抑制，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損。觀察組實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療，相對于對照組的常規(guī)開顱減壓手術(shù)，干預(yù)后第1、3、5天顱內(nèi)壓均低于對照組，臨床效果優(yōu)于對照組，并發(fā)癥少于對照組，平均費(fèi)用低于對照組，住院時間短于對照組。提示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷可以取得良好的治療效果，保護(hù)腦組織，減壓充分，并且可以對顱腦損傷原發(fā)部位進(jìn)行止血治療，顯著降低致殘率和病死率。本研究觀察組使用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療，有效的減少了體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解代謝、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，降低了腦脊液內(nèi)白細(xì)胞介素-6，白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-10、腫瘤壞死因子-a等炎癥性細(xì)胞因子水平，繼而降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，更好的確保并提高患者細(xì)胞免疫與體液免疫功能，促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能及機(jī)體重要臟器功能的恢復(fù)。同時觀察組實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，顯著降低了顱內(nèi)壓，更好的為手術(shù)提供清晰視野，縮短手術(shù)時間，從而抑制機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺、乙酰膽堿及各種興奮性氨基酸等內(nèi)源性神經(jīng)激素的釋放，從而減輕其對老年損傷后腦細(xì)胞的損傷，同時還能減少細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，有效阻斷鈣離子對神經(jīng)元細(xì)胞的毒性作用，降低對神經(jīng)元細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，提高神經(jīng)元細(xì)胞的自我修復(fù)效應(yīng)，故觀察組患者住院費(fèi)用低于對照組，住院時間短于對照組。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷可以取得良好的治療效果，保護(hù)腦組織，減壓充分，并且可以對顱腦損傷原發(fā)部位進(jìn)行止血治療，顯著降低致殘率和病死率。