黃光位　吳幸諭　黃樹棟　岑雄圖

[摘要]目的探討彩色多普勒超聲在鼻咽癌放療后頸動脈狹窄評估的臨床應(yīng)用。方法選取我院自2014～2015年收治的鼻咽癌患者中，隨機選取40例確診鼻咽癌接受放療后患者為研究組。選取同期40例新確診鼻咽癌未作任何治療患者為對照組。鼻咽癌患者均有組織病理確診。運用彩色多普勒超聲技術(shù)對兩組鼻咽癌患者頸動脈的內(nèi)徑、內(nèi)中膜的厚度、管壁是否增厚、有無斑塊及血流速度等進行檢查，統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)，并進行對比性分析。結(jié)果（1）研究組頸動脈狹窄發(fā)生率、頸動脈斑塊例數(shù)明顯高于對照組（P<0.05）；（2）鼻咽癌放療后患者頸動脈斑塊以硬斑塊最多，其次為扁平斑塊、軟斑塊，最后為混合斑塊；（3）鼻咽癌放療后頸動脈斑塊發(fā)生率較高的為頸總動脈和頸內(nèi)動脈，同一患者頸動脈損傷病變血管往往累及多個部位。結(jié)論鼻咽癌放療后頸動脈狹窄發(fā)生率高，彩色多普勒超聲對鼻咽癌放療后頸動脈狹窄評估具有指導(dǎo)臨床診斷、干預(yù)治療的重要作用，可作為鼻咽癌放療后頸動脈狹窄評估及隨訪篩查重要手段。

[關(guān)健詞]彩色多普勒超聲；鼻咽癌；放療；頸動脈狹窄

[中圖分類號]R445.1

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]2095-0616（2016）23-141-04域及其遠(yuǎn)隔部位出現(xiàn)的因放療射線引起的并發(fā)癥越來越受廣泛關(guān)注。頸動脈損傷后引起動脈狹窄是頸部放療的一種遲發(fā)并發(fā)癥，這種并發(fā)癥可以增加腦卒中的風(fēng)險，從而導(dǎo)致患者致殘率及病死率顯著上升，因此，對鼻咽癌放療后頸動脈狹窄的評估就顯得十分重要，彩色多普勒超聲能準(zhǔn)確評估頸動脈狹窄程度，為臨床選擇進一步檢查及治療有著重要的參考作用。

1.資料與方法

1.1一般資料

從我院2014～2015年收治的鼻咽癌患者中，隨機選取40例確診鼻咽癌接受放療后患者為研究組。選取同期40例新確診鼻咽癌未作任何治療患者為對照組。鼻咽癌患者均有組織病理確診。其中研究組患者男28例，女12例，年齡35～69歲，平均（52.7±10.2）歲。對照組患者男30例，女10例，年齡32～70歲，平均（53.7±9.9）歲。兩組患者在年齡、性別等均比較差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2檢查方法

（1）儀器選用PHILIPS VIVID E9彩色多普勒超聲儀，探頭頻率在7.5～11mHz。（2）患者在行彩色多普勒超聲檢查時均采取平臥位，頭部向后仰并轉(zhuǎn)向受檢部位反方向，將受檢查頸部充分暴露出來。（3）從患者頸動脈的根部開始檢查，依次對患者雙側(cè)的頸總動脈、頸內(nèi)相關(guān)動脈及頸外相關(guān)動脈進行檢查。（4）觀察患者的動脈內(nèi)徑、內(nèi)中膜的厚度、管壁是否增厚、有無斑塊。如有斑塊者則重點觀察動脈斑塊形態(tài)、類型、性質(zhì)、大小及數(shù)量，測量管壁的厚度、血管內(nèi)徑及動脈管腔的狹窄程度。計算狹窄程度公式是：狹窄程度（%）=（正常動脈內(nèi)徑一殘留動脈內(nèi)徑）/正常動脈內(nèi)徑×100%。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1頸動脈管腔的狹窄程度分級無狹窄；0～49%為輕度狹窄；50%～69%為中度狹窄；70%～99%為重度狹窄；100%為完全閉塞（無彩色血流及多普勒信號）。

1.3.2內(nèi)中膜增厚（IMT）的標(biāo)準(zhǔn)局部IMT值≥5mm，或者是鄰近處的1.5倍，內(nèi)膜中層厚度超過1.2mm時為斑塊形成。依據(jù)斑塊彩超影像學(xué)特征與斑塊的表面特征進行分析，可將頸部動脈斑塊劃分成：（1）硬斑塊，強回聲，伴有部分聲影；（2）軟斑塊，回聲低，沒有聲影，斑塊在管腔上較為突出；（3）扁平斑塊，回聲較強，內(nèi)膜不太光滑，內(nèi)膜增厚且局部有隆起；（4）混合斑塊，回聲的強弱不均勻，表面呈現(xiàn)出凹陷狀態(tài)，高低不平。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSSl3.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用X²檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者頸動脈狹窄發(fā)病率比較

經(jīng)統(tǒng)計分析與研究，從表1可知，研究組發(fā)病率為67.5%，對照組發(fā)病率為25.0%，研究組頸動脈狹窄的發(fā)病率較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中鼻咽癌放療后頸動脈中度狹窄以上達35%。

2.2兩組患者頸動脈斑塊結(jié)果比較

從表1可知，研究組出現(xiàn)頸動脈斑塊（狹窄）的例數(shù)（27例）明顯高于對照組（10例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；頸動脈狹窄是由于動脈斑塊所致，鼻咽癌放療后患者頸動脈斑塊類型比較中（見表2），以硬斑塊最多，其次為扁平斑塊、軟斑塊、混合斑塊；不同斑塊類別在兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.3兩組頸動脈狹窄患者頸動脈斑塊分布部位統(tǒng)計比較

從表3可知，左、右兩側(cè)頸動脈斑塊發(fā)生率研究組較對照組高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組中患者左右側(cè)的斑塊發(fā)生率相似。

2.4兩組頸動脈狹窄患者頸動脈斑塊累及血管統(tǒng)計比較

從表4可知，頸動脈斑塊累及血管在兩組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組中患者頸動脈損傷斑塊發(fā)生率較高的為頸總動脈和頸內(nèi)動脈，同一患者頸動脈損傷病變血管往往累及多個部位。

3.討論

隨著人們對健康意識提高及鼻咽癌篩查普及，鼻咽癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，尤其是放療技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及改進（調(diào)強放療）等，鼻咽癌患者的生存期逐漸延長，在病灶被控制的同時放射區(qū)域及其遠(yuǎn)隔部位出現(xiàn)的因放射線引起的并發(fā)癥越來越受廣泛的關(guān)注，放射治療可引起內(nèi)分泌失調(diào)、腦實質(zhì)損害、頸部血管損傷等不良反應(yīng)。文獻報道頸動脈狹窄或閉塞是鼻咽癌放療后頸部血管損傷較為常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～50%，明顯高于非放療患者。Dubec等報道45例頭頸部惡性腫瘤患者，放療后頸動脈狹窄的發(fā)生率為60%，中、重度狹窄達38%。Lam等報道7l例鼻咽癌患者接受放療后進行頸動脈彩色雙功能超聲檢查發(fā)現(xiàn)，77.5%的患者伴有頸動脈狹窄，中、重度狹窄達29.6%。本研究顯示，研究組發(fā)生率67.5%，對照組發(fā)生率僅為25.0%，研究組較對照組發(fā)病率有明顯增高（P<0.05），其中鼻咽癌放療后頸動脈中度狹窄以上達35.0%；研究組出現(xiàn)頸動脈斑塊（狹窄）的例數(shù)（27例）明顯高于對照組（10例），研究組較對照組發(fā)病率有明顯增高（P<0.05），雖然不能排除其他疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥、血管本身疾病等引起頸部血管狹窄，但鼻咽癌放療后頸動脈狹窄較非放療鼻咽癌患者明顯增高，這與文獻相關(guān)研究數(shù)據(jù)相符。頸部放療后出現(xiàn)血管損傷與放療照射范圍、劑量、持續(xù)時間有關(guān)，本組研究中鼻咽癌放療后患者中，頸動脈損傷斑塊發(fā)生率較高的為頸總動脈和頸內(nèi)動脈，同一患者頸動脈損傷病變血管往往累及多個部位，損傷部位多發(fā)生于放射野范圍，而離放射野遠(yuǎn)段非放射范圍以外血管很少累及，這與既往研究相符。

目前，檢測及評估頸動脈狹窄的方法有彩色多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影術(shù)、CT血管成像、磁共振血管成像等。數(shù)字減影血管造影術(shù)、CT血管成像、磁共振血管成像等顯像清晰，但均不能提供動態(tài)血流動力學(xué)方面的信息，彩色多普勒超聲可彌補這一缺點，且具有價格便宜、便于開展、重復(fù)性好、無創(chuàng)傷性，敏感性高、可反復(fù)動態(tài)觀察的特點，在臨床應(yīng)用中有其獨到的價值，更值得推薦。本研究通過彩色多普勒超聲對鼻咽癌放療前、后頸部動脈狹窄程度進行對比分析，了解放療后頸動脈狹窄程度，及時診斷和干預(yù)性治療，推薦鼻咽癌放療后頸部血管常規(guī)篩查及隨訪評估。

頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的重要危險因素及病變基礎(chǔ)。Markus等發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄>70%或閉塞患者腦血管儲備能力嚴(yán)重受損，是預(yù)測卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的獨立危險因素。鼻咽癌放療后頸部血管損傷導(dǎo)致頸動脈狹窄，可以增加腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險，從而導(dǎo)致患者致殘率明顯上升，影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡率上升。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及時治療血管狹窄是減少缺血性腦血管病發(fā)病率的關(guān)鍵。鼻咽癌放療后頸動脈損傷、斑塊形成導(dǎo)致血管狹窄，輕、中度狹窄首選藥物治療，主要包括抗血小板聚集、動脈粥樣硬化危險因素的控制（包括吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥、改善生活方式等），可減少或減緩血管狹窄的發(fā)生。頸動脈重度狹窄患者，有明顯腦血缺血癥狀表現(xiàn)，可通過行頸動脈支架植入術(shù)或頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)等改善顱內(nèi)動脈的供血狀態(tài)，能夠降低腦中風(fēng)的發(fā)生率。

綜上所述，鼻咽癌放療后易引起頸動脈損傷發(fā)生率較非放療組高，主要發(fā)生在頸總動脈及頸內(nèi)動脈，病變血管往往有多病灶表現(xiàn)，頸動脈損傷引起狹窄可發(fā)生缺血性腦卒中，彩超具有無創(chuàng)、重復(fù)性好，靈敏度高、費用低等優(yōu)點，能及時發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄存在，予抗血小板集凝干預(yù)或手術(shù)治療，減少腦血管事件發(fā)生，提高鼻咽癌放療后患者的生存質(zhì)量，建議推薦鼻咽癌放療后患者進行頸部血管彩色多普勒超聲檢查以及定期隨訪篩查。