周芳+杜云飛+林敏+桂雪梅+溫蓓蓓

[摘要]目的 探討神經(jīng)阻滯復(fù)合不同的靜脈全麻藥物組合用于嬰幼兒腹股溝疝疝囊高扎的麻醉效果。方法 選擇2014年10月～2016年8月來150例來我院行腹股溝疝疝囊高扎的6個(gè)月～3周歲的患兒，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：Ⅰ組芬太尼2 μg/kg和異丙酚2.5 mg/kg靜脈注射；Ⅱ組氯胺酮2 mg/kg和異丙酚2.5 mg/kg靜脈注射；Ⅲ組氯胺酮2 mg/kg靜脈注射；均待患兒意識(shí)消失后，用0.5%利多卡因和0.25%羅哌卡因混合液0.3 ml/kg，行患側(cè)髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)阻滯，患兒若在手術(shù)期間出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)，即Ⅰ、Ⅱ組予以異丙酚 0.5～1.0 mg/kg ，Ⅲ組予以氯胺酮1 mg/kg靜脈注射至體動(dòng)反應(yīng)消失。比較不同時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）、呼吸（RR）及經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）變化情況及蘇醒時(shí)間、并發(fā)癥。結(jié)果 Ⅰ、Ⅲ組各時(shí)間點(diǎn)的HR同術(shù)前（T0）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；各組同時(shí)間點(diǎn)（T1、T2、T3）的HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組的RR、SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Ⅲ組的蘇醒時(shí)間最長，Ⅰ組最短且鎮(zhèn)靜評(píng)分最滿意；并發(fā)癥和不良反應(yīng)Ⅲ組最多，Ⅰ組最少（P

[關(guān)鍵詞]不同的靜脈全麻藥物；局部神經(jīng)阻滯；嬰幼兒

[中圖分類號(hào)] RR614.2+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（b）-0118-04

[Abstract]Objective To study the anesthetic effect of nerve block combined with different intravenous general anesthetics on infants′ inguinal hernia sac high ligation.Methods 150 children from 6 months to 3 years of age given high ligation of inguinal hernia sac in our hospital from October 2014 to August 2016 were selected and they were randomly divided into 3 groups according to the random number table method，group Ⅰ：intravenous injection of Fentanyl 2 μg/kg and Propofol 2.5 mg/kg；group Ⅱ：intravenous injection of Ketamine 2 mg/kg and Propofol 2.5 mg/kg；group Ⅲ：intravenous injection of Ketamine 2 mg/kg.When children′s awareness disappeared，0.3 ml/kg mixture of 0.5% Lidocaine and 0.25% Ropivacaine was used to perform ipsilateral iliohypogastric and ilioinguinal nerve block.If the body reaction occurred during the operation，then group Ⅰ and group Ⅱ were given intravenous injection of Propofol 0.5-1.0 mg/kg，and group Ⅲ was given Ketamine 1 mg/kg until the body reaction disappeared；the change of heart rate （HR），respiratory rate （RR） and percutaneous oxygen saturation （SpO2） at different time points，and awakening time and complications were observed and compared.Results The change of HR in group Ⅰ and group Ⅲ at different time points were different with those before operation （T0），and the difference was statistically significant （P<0.05）.HR was compared at the same time points in each group：the differences at T1，T2，T3 were statistically significant （P<0.05）；the change of RR and SpO2 among the three groups had no statistical difference （P>0.05）；the awakening time in group Ⅲ was the longest.The awakening time was the shortest in group Ⅰ，and the sedation score was the most satisfactory；complications and adverse reactions were the most in group Ⅲ and the least in group Ⅰ.Conclusion Intravenous injection combined with nerve block anesthesia by Fentanyl 2 μg/kg and Propofol 2.5 mg/kg is the best.

[Key words]Different intravenous general anesthetics；Local nerve block；Infants

小兒腹股溝疝是兒科常見的疾病，手術(shù)也是腹股溝疝患者治愈的唯一手段和方法[1]，腹股溝疝疝囊高扎手術(shù)是目前治療該疾病的主要方式，是嬰幼兒最常見的快通道的手術(shù)之一。嬰幼兒腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)位置深等特點(diǎn)，加之嬰幼兒發(fā)育尚不完善，因此對(duì)麻醉技術(shù)要求高[2]，正確選擇麻醉方式是促進(jìn)手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。本研究探討我院收治的150例局部神經(jīng)阻滯（髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)阻滯）復(fù)合不同的靜脈全麻藥物組合用于嬰幼兒腹股溝疝疝囊高扎的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年10月～2016年8月來我院行腹股溝疝疝囊高扎或鞘狀突高扎術(shù)的6個(gè)月～3周歲的患兒，男122例，女28例。所有患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組，每組50例。三組患兒的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②年齡6個(gè)月～3周歲；③本研究均經(jīng)患兒家屬知情同意并簽定麻醉知情同意書，報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)備案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎功能異常的患兒；②精神疾病患兒；③全麻禁忌證患兒。

1.2麻醉方法

術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，術(shù)前30 min予東莨菪堿0.006 mg/kg肌內(nèi)注射，建立好靜脈輸液通道。進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)患兒的心率（HR）、呼吸（RR）及經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2），給予患兒面罩吸氧。Ⅰ組芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：1150808，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg，）2 μg/kg和異丙酚（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：X16012A，規(guī)格： 20 ml∶200 mg，）2.5 mg/kg靜脈注射；Ⅱ組氯胺酮 （江蘇恒瑞醫(yī)藥藥股份有限公司，批號(hào)：KH140303，規(guī)格： 2 ml∶100 mg，）2 mg/kg和異丙酚2.5 mg/kg靜脈注射；Ⅲ組氯胺酮2 mg/kg靜脈注射。三組均待患兒意識(shí)消失后，行患側(cè)髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)阻滯。選擇髂前上棘與臍連線的外1/4處，用27#短斜針頭以45°刺入，當(dāng)針尖穿過腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌時(shí)，有兩次突破感，反復(fù)回抽無血.從頭端向尾端向腹股溝及中線以扇形注入容量為0.3 ml/kg的0.5%利多卡因和0.25%羅哌卡因混合液，退針至皮下再給予0.5～1 ml的局麻藥以阻滯髂腹下神經(jīng)，注意勿注入腹腔[3] 。患兒若在手術(shù)期間出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)，Ⅰ組、Ⅱ組予以異丙酚 0.5～1.0 mg/kg靜脈注射， Ⅲ組予以1 mg/kg氯胺酮靜脈注射至體動(dòng)反應(yīng)消失。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄術(shù)前（T0），注藥后1 min（T1）、5 min（T2）、10 min（T3）的HR、RR、SpO2；麻醉效果分級(jí)、術(shù)后清醒時(shí)間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分；不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

麻醉效果分級(jí)[4]如下。優(yōu)：手術(shù)期間患兒安靜，無體動(dòng)反應(yīng)，手術(shù)配合好，手術(shù)順利；良：存在不影響手術(shù)進(jìn)程的體動(dòng)反應(yīng)，手術(shù)配合好，手術(shù)順利；差：出現(xiàn)明顯的體動(dòng)反應(yīng)，手術(shù)無法進(jìn)行。

鎮(zhèn)靜評(píng)分[5]：0分為清醒或警覺；1分為輕度鎮(zhèn)靜，對(duì)周圍的說話和聲音有適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)；2分為中度鎮(zhèn)靜，睡眠狀，易被輕微的觸覺刺激或簡(jiǎn)單的語言命令叫醒； 3分為重度鎮(zhèn)靜，深睡，只被一些重要的刺激喚醒；4分為不能喚醒。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選用SPSS 13.0 軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組各時(shí)間點(diǎn)HR、RR、SpO2的比較

組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較：Ⅰ組T1、T2時(shí)HR減慢，與T0時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Ⅱ組各時(shí)間點(diǎn)HR穩(wěn)定與T0比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Ⅲ組T1、T2、T3時(shí)HR增快與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；各組同時(shí)間點(diǎn)的HR比較：T1、T2、T3差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組內(nèi)及三組間各時(shí)間點(diǎn)的RR、SPO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2三組患兒麻醉情況的比較

三組的蘇醒時(shí)間（Ⅰ組<Ⅱ組<Ⅲ組）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Ⅰ、Ⅱ組的麻醉效果優(yōu)良率高于Ⅲ組（P<0.05）；Ⅰ、Ⅱ組的鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于Ⅲ組（P<0.05）；Ⅲ組的并發(fā)癥發(fā)生率高于Ⅰ、Ⅱ組（P<0.05）（表3）。

3討論

腹股溝疝疝囊高扎術(shù)是嬰幼兒最常見的快通道的手術(shù)之一，全身麻醉是其常用的麻醉方式。麻醉工作除了要提供最佳的手術(shù)條件，還必需盡量使患兒快速蘇醒并且最大限度地防范術(shù)后不良反應(yīng)和麻醉并發(fā)癥。小兒腹股溝疝手術(shù)雖時(shí)間短，但因患兒年齡較小，致使麻醉操作存在一定的困難，傳統(tǒng)麻醉方法極易使患兒出現(xiàn)蘇醒延遲、咳嗽等不良反應(yīng)，不利于麻醉管理及手術(shù)操作[6]。

髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)阻滯以其阻滯范圍明確、對(duì)機(jī)體影響小、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點(diǎn)在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛[7]。髂腹股溝神經(jīng)由L1發(fā)出，髂腹下神經(jīng)由T12L1發(fā)出，均為感覺神經(jīng)。在嬰幼兒期神經(jīng)在腹外斜肌腱膜下，距腹股溝0.5～1 cm處向下，向內(nèi)斜行，在髂前上棘上方穿刺點(diǎn)的內(nèi)下方有外側(cè)皮神經(jīng)經(jīng)過。由于位置表淺且固定，故操作簡(jiǎn)單[3]。然而在清醒狀態(tài)下，單純依賴局部神經(jīng)阻滯麻醉的嬰幼兒無法配合手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)操作，因此往往需要復(fù)合使用全麻藥物。由于患兒年齡小，手術(shù)時(shí)間比較短，因此麻醉藥常選擇起效快、代謝快的藥物，在確保麻醉平穩(wěn)、安全的同時(shí)能夠盡快蘇醒以減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外患兒清醒后常因腹部疼痛而哭鬧、躁動(dòng)不安，引起腹壓增加從而導(dǎo)致斜疝復(fù)發(fā)，直接影響手術(shù)質(zhì)量，同時(shí)對(duì)患兒的精神心理也有很大影響[8]，因此，小兒手術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可以有效減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，有利于小兒術(shù)后的身心健康的恢復(fù)。而且靜脈復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉由于阻斷了神經(jīng)傳導(dǎo)通路，抑制了應(yīng)激反應(yīng)，減弱了體內(nèi)兒茶酚胺和IL-6濃度上升，有利于術(shù)中、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[9]。區(qū)域麻醉在兒科麻醉的地位已得到認(rèn)可，尤其是在術(shù)后鎮(zhèn)痛及短小手術(shù)方面，全身麻醉和區(qū)域麻醉是相互補(bǔ)充的，而不是相互排斥的[10]。

氯胺酮是苯環(huán)己哌啶類藥物中，唯一仍在臨床麻醉中使用的藥物，是唯一具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，靜脈注射可在30 s內(nèi)發(fā)揮作用，約1 min作用達(dá)峰值，單次靜脈注射2 mg/kg的麻醉持續(xù)時(shí)間為10～15 min[11]。氯胺酮是一種具有深度鎮(zhèn)痛，且對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較輕的靜脈全麻藥，缺點(diǎn)是出現(xiàn)精神癥狀較多，且循環(huán)興奮效應(yīng)較明顯，精神反應(yīng)為氯胺酮麻醉中最為常見的不良反應(yīng)， 特別在單純或主要應(yīng)用氯胺酮作為麻醉用藥時(shí)， 患者可出現(xiàn)譫妄狂躁、肢體亂動(dòng)等，自主神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，眼淚、唾液分泌增多[11]。因?yàn)樗幮ЬS持時(shí)間比較短，常需要反復(fù)給藥，容易導(dǎo)致藥物累積，造成患兒的清醒時(shí)間延長，術(shù)后容易發(fā)生不良反應(yīng)[12]，并且隨著藥量的蓄積，該藥引起的不良反應(yīng)還會(huì)增多。

異丙酚為烷基酚的衍生物，屬于脂溶性較高的麻醉藥物，對(duì)中樞的作用主要是催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘，也可產(chǎn)生短暫而輕度的鎮(zhèn)痛，麻醉起效較快，2.5 mg/kg靜脈注射，一個(gè)臂腦循環(huán)時(shí)間即迅速起效，90～100 s達(dá)到最大效應(yīng)[11]。異丙酚具有作用迅速，消除快，半衰期短，可控性強(qiáng)，體內(nèi)無蓄積，無惡心、嘔吐等情況發(fā)生等是其優(yōu)點(diǎn)[13]，是一種單純的鎮(zhèn)靜藥物，麻醉時(shí)需要復(fù)合鎮(zhèn)痛藥，缺點(diǎn)是快速注射易發(fā)生呼吸循環(huán)抑制[14]，誘導(dǎo)劑量可引起呼吸暫停，發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間取決于給藥劑量、注射速度和合并用藥情況，呼吸呈輕度抑制，但持續(xù)時(shí)間很短便可恢復(fù)正常的呼吸，一般不用處理[11]。氯胺酮可使異丙酚的心血管抑制作用減輕，異丙酚能有效控制氯胺酮的交感興奮，當(dāng)兩藥復(fù)合麻醉后，總藥量均減少，氯胺酮的不良反應(yīng)也能有效逆轉(zhuǎn)[15]。小劑量（亞催眠劑量）異丙酚具有明顯的抗嘔吐作用，還成功用于治療頑固性術(shù)后惡心嘔吐，異丙酚的抗嘔吐作用與中樞多巴胺受體（DA2）無關(guān)其確切機(jī)制尚不明了，可能與其作用與GABA受體，降低極后區(qū)的5-羥色胺水平有關(guān)[11] 。異丙酚的止吐功效，在應(yīng)用過程中可消除應(yīng)用氯胺酮導(dǎo)致的術(shù)后惡心嘔吐不良反應(yīng)，并有效改善氯胺酮蘇醒期的精神狀況。實(shí)驗(yàn)中單純用氯胺酮的Ⅲ組患兒的麻醉效果和蘇醒質(zhì)量均與氯胺酮復(fù)合異丙酚的Ⅱ組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而Ⅱ組的惡心、嘔吐等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于Ⅲ組。

芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，屬強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響輕微，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓[12] 。芬太尼是一種主要作用于μ受體的阿片激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)對(duì)循環(huán)影響小、毒性低而時(shí)效短的特點(diǎn)[16]，對(duì)心肌無抑制作用，可擴(kuò)張血管，雖然對(duì)呼吸有抑制，但小劑量（1～2 μg/kg）慢速給藥（靜脈注射時(shí)間1～2 min），逐漸達(dá)到血藥濃度，呼吸抑制不明顯，誘導(dǎo)前常規(guī)面罩吸氧，誘導(dǎo)過程中血氧飽和度平穩(wěn)[14]。單次小劑量使用并緩慢靜脈注射并不會(huì)導(dǎo)致其在體內(nèi)蓄積和出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直等副作用，且患兒蘇醒后不良反應(yīng)少[17]。芬太尼具有良好的止痛及鎮(zhèn)靜作用[18] ，當(dāng)復(fù)合起效快代謝也快的異丙酚靜脈麻醉時(shí)，患兒可以很快進(jìn)入滿意的麻醉狀態(tài)，兩藥合用起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，且麻醉深度可控性較強(qiáng)。術(shù)后疼痛一直以來都是導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)的重要原因，對(duì)于嬰幼兒來說，蘇醒期躁動(dòng)和患兒疼痛行為很難區(qū)分，神經(jīng)阻滯和芬太尼的使用減少了術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率。

由于小兒身體功能尚未發(fā)育完善，其自身調(diào)節(jié)能力及對(duì)手術(shù)麻醉藥物的耐受性相對(duì)較差[19]，因此，對(duì)麻醉藥物的應(yīng)用劑量非常敏感，麻醉藥物使用不當(dāng)容易導(dǎo)致嬰幼兒呼吸和循環(huán)抑制且不良反應(yīng)和并發(fā)癥增多[20]。本研究中三組患兒在注射后1 min時(shí)，有的患兒SpO2可一過性下降至95%～96%，可能與靜脈注射的速度和藥物濃度有關(guān)，但在面罩吸氧的情況下能迅速的恢復(fù)至99%～100%，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此，在嬰幼兒靜脈麻醉中需要注意靜脈注射速度和藥物濃度，嚴(yán)密觀察呼吸功能及時(shí)進(jìn)行輔助呼吸。

在本研究中，Ⅰ、Ⅱ組無論是心血管反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定還是術(shù)中麻醉效果以及術(shù)后蘇醒質(zhì)量，都優(yōu)于單純的應(yīng)用氯胺酮的Ⅲ組（P<0.05），Ⅰ組的麻醉質(zhì)量、蘇醒質(zhì)量是最好的。

綜上所述，局部神經(jīng)阻滯（髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)阻滯）復(fù)合異丙酚芬太尼靜脈麻醉的效果較好，利于術(shù)者操作，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，清醒快且完全，術(shù)后不良反應(yīng)少，既能較好地滿足手術(shù)醫(yī)生的要求，又能使麻醉效果滿意，是一種比較可行的嬰幼兒腹股溝疝疝囊高扎術(shù)麻醉方式。

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（收稿日期：2016-11-24 本文編輯：許俊琴）

[基金項(xiàng)目]江西省九江市社會(huì)發(fā)展科技計(jì)劃（201501012）

[作者簡(jiǎn)介]周芳（1971-），女，漢族，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉學(xué)