[摘要]目的 比較靜脈麻醉與吸入麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 選擇2015年6月～2016年7月于我院接受手術(shù)治療的老年患者120例，按術(shù)中維持麻醉方法的不同將其分為靜脈麻醉組（60例）與吸入麻醉組（60例），靜脈麻醉組予丙泊酚+瑞芬太尼靜脈泵注，吸入麻醉組予七氟烷+50%NO吸入。比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量及低血壓、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率及睜眼時間、拔管時間、應(yīng)答時間；比較兩組麻醉前、應(yīng)答后1 h、應(yīng)答后3 h、應(yīng)答后12 h、應(yīng)答后24 h簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）得分以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量及低血壓、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；靜脈麻醉組睜眼時間、拔管時間、應(yīng)答時間均短于吸入麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組麻醉前MMSE得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），應(yīng)答后1、3、12 h靜脈麻醉組MMSE得分均高于吸入麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；應(yīng)答后24 h，兩組MMSE得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；靜脈麻醉組POCD發(fā)生率為18.3%，吸入麻醉組為23.3%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 靜脈麻醉與吸入麻醉均可能對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生一定的影響，但前者的影響時間相對短暫，術(shù)后恢復(fù)更快。

[關(guān)鍵詞]靜脈麻醉；吸入麻醉；老年；術(shù)后認(rèn)知功能

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（b）-0112-04

[Abstract]Objective To compare the effect of intravenous anesthesia and inhalation anesthesia on the postoperative cognitive functions of elderly patients.Methods 120 cases of elderly patients received surgery from June 2015 to July 2016 in our hospital were selected and divided into the intravenous anesthesia group （60 cases） and inhalation anesthesia group （60 cases） according to the method of keeping anesthesia during operation.Patients in intravenous anesthesia group were given Propofol+Remifentanil intravenous infusion，while patients in inhalation anesthesia group were given inhalation of Sevoflurane+50%NO.The operative time，amount of bleeding，transfusion volume，the incidence of hypotension，nausea，vomiting during operation，the time of eyes open，tube drawing and response were compared between the two groups；the MMSE score before anesthesia and 1，3，12，24 h after response and the incidence of POCD of two groups were compared.Results There was no statistically significant difference in operation time，amount of bleeding，transfusion volume and the incidence of hypotension，nausea and vomiting during operation between the two groups （P>0.05）.The time of eyes open，tube drawing and response in the intravenous anesthesia group was shorter than that of the inhalation anesthesia group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.There was no statistically significant difference in MMSE score before anesthesia between the two groups （P>0.05）.After answering，the MMSE scores of 1，3 and 12 h in intravenous anesthesia group were higher than those of inhalation anesthesia group，and the differences were statistically significant （P<0.01）.But there was no statistically significant difference between the MMSE sores of 24 h in two groups （P>0.05）；the incidence of POCD was 18.3% in the intravenous anesthesia group，that in the inhalation anesthesia group was 23.3%，and there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）.Conclusion Intravenous anesthesia and inhalation anesthesia may have some influence on postoperative cognitive function in elderly patients，but the former has a relatively shorter time and faster postoperative recovery.

[Key words]Intravenous anesthesia；Inhalation anesthesia；Elderly；Postoperative cognitive function

臨床上，老年患者在接受急診手術(shù)或其他大手術(shù)時，由于受手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、體外心肺轉(zhuǎn)流、局部氧供不足等因素的影響，發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的危險性較高，臨床表現(xiàn)主要為學(xué)習(xí)與記憶、注意力、語言能力、執(zhí)行力、感知及抽象思維等方面的改變[1]，極不利于術(shù)后患者的康復(fù)。目前雖然對POCD的發(fā)病機制尚不完全明確，但初步認(rèn)為可能與全身麻醉藥的中樞作用機制有關(guān)。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉和七氟烷吸入麻醉均在老年患者手術(shù)麻醉中應(yīng)用較多，既往已有多個研究證實兩種麻醉方法均可較好地維持老年患者生命體征的平穩(wěn)[2-3]，但對術(shù)后認(rèn)知功能的影響還需更多的驗證，以進(jìn)一步提高老年患者全身麻醉的安全合理性。本研究旨在比較兩種麻醉方式對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[4]；②術(shù)前簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）[5]得分≥24分；③年齡≥60歲；④無明顯聽力、視力、語言溝通等方面的障礙；⑤經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前使用過可能影響認(rèn)知功能的藥物，如鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等；②伴有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾?。虎酆喜?yán)重肝腎功能損害等；④有酗酒史或藥物依賴史。

1.2一般資料

選擇2015年6月～2016年7月于我院接受手術(shù)治療的老年患者120例，均為擇期行胃、腸手術(shù)者，按術(shù)中維持麻醉方法的不同將其分為靜脈麻醉組（60例）與吸入麻醉組（60例）。靜脈麻醉組男32例，女28例，平均年齡（68.4±5.5）歲，平均體重（63.3±7.4）kg；吸入麻醉組男35例，女25例，平均年齡（69.0±5.7）歲，平均體重（64.8±8.5）kg。兩組性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3麻醉方法

本研究所有患者術(shù)前均不用藥，入室后開放靜脈通道，予乳酸鈉林格液0.2 ml/（kg·min）靜脈滴注，用Philips G30監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測生命體征，并連接Aspect Medical腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測儀。誘導(dǎo)麻醉：丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123318，規(guī)格：50 ml∶1 g）1～2 mg/kg+維庫溴銨（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066941，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/kg+咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格2 ml∶2 mg）0.04 mg/kg+芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格：2 ml∶ 0.1 mg）2 μg/kg靜脈注射，然后氣管內(nèi)插管，連接麻醉呼吸機，調(diào)整呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mmHg。維持麻醉：靜脈麻醉組予丙泊酚3～6 mg/（kg·h）+瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.05～0.2 μg/（kg·min）靜脈泵注，吸入麻醉組予七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 ml）+50%NO吸入治療。術(shù)中酌情調(diào)整麻醉用藥，靜脈麻醉組中當(dāng)BIS>50，則將丙泊酚的輸注速度適當(dāng)調(diào)快；當(dāng)BIS<40，則適當(dāng)調(diào)慢速度；當(dāng)HR加快至術(shù)前的30%以上或平均動脈壓（MAP）增加至術(shù)前的20%以上，則將瑞芬太尼的輸注速度適當(dāng)調(diào)快；當(dāng)HR<術(shù)前30%或MAP<術(shù)前的20%則適當(dāng)調(diào)慢速度。相似處理，吸入麻醉組中酌情增加或減少麻醉藥的吸入濃度。手術(shù)結(jié)束前30 min停止維庫溴銨給藥，結(jié)束時停止所有麻醉藥給藥。

1.4觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量及低血壓、術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生情況；②觀察兩組患者的睜眼時間、拔管時間、應(yīng)答時間。拔管指征：患者生命體征平穩(wěn)，潮氣量≥300 ml，呼吸≥10次/min，脫機后3 min無缺氧表現(xiàn)，脈搏血氧飽和度在95%以上[6]；③麻醉前、應(yīng)答后1 h、應(yīng)答后3 h、應(yīng)答后12 h、應(yīng)答后24 h分別采用MMSE量表評估患者的認(rèn)知功能，以24分作為分界線，≥24分為正常，<24分為存在認(rèn)知功能障礙；④觀察兩組患者POCD的發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期有關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量及低血壓、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者麻醉恢復(fù)情況的比較

靜脈麻醉組睜眼時間、拔管時間、應(yīng)答時間均短于吸入麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3兩組患者麻醉前后MMSE得分的比較

兩組患者麻醉前MMSE得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），應(yīng)答后1、3、12 h靜脈麻醉組MMSE得分均高于吸入麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；應(yīng)答后24 h，兩組MMSE得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。靜脈麻醉組應(yīng)答后1 h后的MMSE得分低于麻醉前，吸入麻醉組應(yīng)答后1、3 h的MMSE得分均低于麻醉前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者POCD發(fā)生率的比較

靜脈麻醉組11例患者發(fā)生了POCD，發(fā)生率為18.3%；吸入麻醉組14例患者發(fā)生了POCD，發(fā)生率為23.3%，兩組發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.454，P=0.500）。

3討論

目前POCD仍是一個發(fā)展中的概念，暫且定義為術(shù)前不存在精神障礙，而在手術(shù)麻醉后即發(fā)生認(rèn)知或精神等方面的紊亂，并經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)評估符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]。目前認(rèn)為，POCD是麻醉、麻醉藥物、麻醉深度、手術(shù)方式、年齡、基礎(chǔ)疾病等多種因素綜合作用的結(jié)果，特別是與全身麻醉藥物的關(guān)系十分密切[8-10]。一項多國、多中心的聯(lián)合調(diào)查顯示，在1218例接受腹部手術(shù)、胸外科手術(shù)及整形外科手術(shù)的老年患者中，術(shù)后1周發(fā)生POCD的風(fēng)險高達(dá)25.8%、術(shù)后12周的風(fēng)險為9.9%[11]。雖然術(shù)后POCD很少會長期或永久伴隨患者，大部分患者都可逆轉(zhuǎn)，但卻極不利于患者術(shù)后的康復(fù)，會延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用支出。

老年大鼠實驗表明吸入麻醉藥對認(rèn)知能力有明顯影響[12]。靜脈麻醉藥也被證明能影響認(rèn)知功能，但由于靜脈麻醉藥通常為多種藥物復(fù)合使用，不同藥物的藥理作用各不相同，所以不易明確單一藥物對認(rèn)知功能的影響。本研究亦證明靜脈麻醉與吸入麻醉均可引起術(shù)后POCD。氟類吸入麻醉藥引起POCD的機制仍不十分清楚，可能與煙堿型乙酰膽堿受體（具有調(diào)節(jié)認(rèn)知功能作用）抑制有一定關(guān)系[13]；也可能是促進(jìn)突觸前膜對谷氨酸的攝取，使谷氨酸的釋放受抑制，從而減少了其與突觸后膜的結(jié)合，導(dǎo)致興奮性突觸的傳遞削弱，使抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸占據(jù)優(yōu)勢地位，最終使與學(xué)習(xí)和記憶有關(guān)的海馬區(qū)的突出可塑性受到抑制，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲或出現(xiàn)短暫認(rèn)知功能障礙[14]。丙泊酚為短效靜脈全身麻醉藥，研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)揮麻醉作用的主要途徑是通過促進(jìn)γ-氨酪酸A受體功能增強而實現(xiàn)的，但這會使海馬CA1區(qū)細(xì)胞突觸的長時間增強（學(xué)習(xí)與記憶的基礎(chǔ)）表現(xiàn)受抑制。動物實驗證明，丙泊酚可能短暫性抑制空間記憶[15]；Trzepacz等[16]的研究顯示，23例受試者在靜脈注射丙泊酚后1 h，10例出現(xiàn)了認(rèn)知、精神方面的異常表現(xiàn)，而其中的9例在用藥1 h后認(rèn)知障礙和精神紊亂癥狀基本消失。本研究中兩組患者應(yīng)答后1 h的MMSE得分均明顯下降，而應(yīng)答后3 h開始逐漸上升，但靜脈麻醉組恢復(fù)地更快，相比之下吸入麻醉藥對認(rèn)知功能的影響更持久，與其他研究相符[17]。

本研究顯示，兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量及低血壓、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率方面無較大差異，但靜脈麻醉組睜眼時間、拔管時間、應(yīng)答時間均明顯少于吸入麻醉組。瑞芬太尼為超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，常復(fù)合丙泊酚等麻醉藥協(xié)同鎮(zhèn)靜，能夠減少丙泊酚用量，同時由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)中有酯鍵，能夠迅速被非特異性酯鍵水解，所以具有作用時間短、無蓄積的優(yōu)點，因而復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉能使患者早期清醒、恢復(fù)。七氟烷的血液/氣及組織/血液分配系數(shù)低，所以吸入麻醉也可快速誘導(dǎo)并減少蘇醒延遲。但相對而言，靜脈麻醉具有更好的蘇醒質(zhì)量，適用于老年患者。

綜上所述，靜脈麻醉與吸入麻醉均可能對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生一定的影響，但前者的影響時間相對短暫，術(shù)后恢復(fù)更快。

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（收稿日期：2016-12-23 本文編輯：任 念）

[作者簡介]楊其林（1965-），山東臨沂人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉