牛曉陽，王兵，丁語，吳斐，李陽，王廣華

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，鄭州 450052)

雜交手術(shù)治療TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥(附45例報告)

牛曉陽，王兵，丁語，吳斐，李陽，王廣華

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，鄭州 450052)

目的 觀察雜交手術(shù)治療泛大西洋協(xié)作組織共識Ⅱ(TASCⅡ)C/D型股腘動脈硬化閉塞癥的臨床療效。方法 TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥患者45例(52條患肢)，均采用雜交手術(shù)治療，術(shù)后觀察相關(guān)臨床指標(biāo)，Kaplan-Meier生存曲線分析患者術(shù)后一期、二期血管通暢率情況，不同F(xiàn)ontaine分級間比較采用Log-Rank檢驗。結(jié)果 手術(shù)均順利完成，無死亡或截肢病例。手術(shù)前后踝肱指數(shù)分別為0.31±0.15、0.77±0.35，間歇性跛行距離分別為(154±49)、(560±63)m，手術(shù)前后比較，P均<0.05。7例患者出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，分別為急性心肌梗死1例、肺部感染2例、股淺動脈支架內(nèi)急性血栓形成2例、切口液化壞死2例。患者術(shù)后6個月及1、2年的一期血管通暢率分別為92.31%、80.77%、71.15%，二期血管通暢率分別為98.08%、94.23%、90.38 %。Fontaine Ⅱ級患者一期血管通暢率高于Ⅲ、Ⅳ級患者(P均<0.05)，Ⅲ、Ⅳ級患者之間一期血管通暢率比較P>0.05。結(jié)論 雜交手術(shù)是TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥的有效治療手段，尤其適用于無法進(jìn)行單純腔內(nèi)治療的高危重癥患者。

股腘動脈硬化閉塞癥；雜交手術(shù)；下肢動脈硬化閉塞癥；泛大西洋協(xié)作組織共識Ⅱ

下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)是在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的下肢動脈閉塞性疾病，是導(dǎo)致肢體壞死、截肢的一個主要原因，其病死率及病殘率均較高[1,2]，嚴(yán)重威脅人類健康。股腘動脈是ASO常見累積部位，泛大西洋協(xié)作組織共識Ⅱ(TASCⅡ)將股腘動脈硬化閉塞癥分為四型，其中C、D兩型發(fā)病率高，且病變復(fù)雜，是臨床治療中的難點和研究的熱點。隨著腔內(nèi)技術(shù)和醫(yī)療器械的飛速發(fā)展，TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥的治療出現(xiàn)多元化，聯(lián)合運用腔內(nèi)技術(shù)和傳統(tǒng)外科手術(shù)的雜交手術(shù)方式被越來越多的應(yīng)用于治療此型病變，并取得滿意的效果。2013年3月～2015年3月，我們采用雜交手術(shù)治療TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥患者45例，取得良好效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥患者45例患者(52條患肢)，男29例，女16例；年齡45～90歲，平均71.08歲；病程2～7 a，平均3.51 a。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)CTA檢查證實屬于TASCⅡ中定義的股腘動脈C、D型病變；②遠(yuǎn)端流出道至少有一支血管(足背動脈或脛后動脈)血流通暢；③初發(fā)病例，既往未行任何血管外科手術(shù)治療；④患者心肺功能良好，可以耐受雜交手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①TASCⅡ分型中A、B型病變；②既往曾行手術(shù)(腔內(nèi)或傳統(tǒng)外科手術(shù))干預(yù)病變血管；③合并嚴(yán)重心、肺、腦及凝血功能異常，不能耐受雜交手術(shù)。Fontaine分級：Ⅱ級(間歇性跛行)18條患肢，Ⅲ級(靜息痛)19條患肢，Ⅳ級(潰瘍或壞疽)15條患肢。TASCⅡ C級病變20例，D級病變25例。合并吸煙史18例，高血壓病30例，冠心病16例，2型糖尿病16例，高脂血癥15例，腦梗塞6例，房顫5例，慢性腎功能不全4例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者在術(shù)前持續(xù)口服氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(100 mg/d)，3 d。根據(jù)手術(shù)時間、病變復(fù)雜程度及患者的一般情況選擇不同的麻醉方法，其中靜脈全身麻醉25例、局部麻醉20例。手術(shù)方式：所有患者均行雜交手術(shù)，其中內(nèi)膜剝脫+股深動脈成形+腔內(nèi)技術(shù)(股總、股淺動脈內(nèi)膜剝脫+股深動脈成形+股淺動球擴/支架)13例，內(nèi)膜剝脫+取栓+腔內(nèi)技術(shù)8例(股總、股淺動脈內(nèi)膜剝脫+股總、股淺動脈取栓+股淺動脈球擴/支架3例，股淺動膜內(nèi)膜剝脫+股淺動脈取栓+股淺動脈球擴/支架5例)，內(nèi)膜剝脫+腔內(nèi)技術(shù)14例(股總、股淺動脈內(nèi)膜剝脫+股淺動脈球擴/支架6例，股淺動脈內(nèi)膜剝脫+股淺動脈、腘動脈球擴/支架8例)，取栓+腔內(nèi)技術(shù)10例(股總、股淺動脈取栓+股淺動脈球擴/支架3例，股淺、腘動脈取栓+股淺動脈球擴/支架+腘動脈球擴1例，股淺動脈取栓+股淺球擴/支架6例)。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后當(dāng)日起開始抗凝治療，應(yīng)用低分子肝素鈣0.3～0.4 mL(每12 h 1次)皮下注射1周，再改為低分子肝素，定期監(jiān)測部分凝血活酶時間。停用低分子肝素后開始口服華法林抗凝治療并定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，使其穩(wěn)定在1．5～2．5，華法林抗凝治療維持1 a，終生服用阿司匹林抗血小板治療。術(shù)后囑患者每3～6個月來院復(fù)查患肢踝肱指數(shù)(ABI)及血管彩超。如果患者臨床癥狀明顯加重或者ABI明顯下降，可進(jìn)一步行CTA或DSA檢查以決定患肢血管是否需要再次干預(yù)。

1.4 觀察方法 ①ABI：采用連續(xù)波形多普勒探頭測量踝部與肱動脈的收縮壓，計算踝部與肱動脈收縮壓的比值，ABI≥0.9為正常。②間歇性跛行距離：患者從開始行走到出現(xiàn)下肢疼痛癥狀被迫停下休息的距離，行走距離≤200 m視為間歇性跛行。③Fontaine分級：Ⅰ級患者出現(xiàn)患肢怕冷、感覺異常，行走易疲勞；Ⅱ級患者出現(xiàn)間歇性跛行；Ⅲ級患者出現(xiàn)靜息痛癥狀；Ⅳ患者出現(xiàn)肢體的潰瘍或壞疽。④并發(fā)癥。⑤支架植入后病變段血流通暢率：一期通暢率為術(shù)后復(fù)查血管彩超及CTA，患者病變段血流通暢所占百分率，病變血管殘存狹窄≤50%為通暢；二期通暢率為術(shù)后病變段再發(fā)狹窄或閉塞，二次治療后血流通暢的百分率。

2 結(jié)果

本組45例患者手術(shù)均取得成功，成功率為100%，圍手術(shù)期無死亡病例。手術(shù)前后ABI分別為0.31±0.15、0.77±0.35，間歇性跛行距離分別為(154±49)、(560±63)m，手術(shù)前后比較，P均<0.05。術(shù)后患者肢體血運明顯改善，皮溫升高，靜息痛或間歇性跛行癥狀較前明顯減輕。10例患者合并足部潰瘍，術(shù)后潰瘍面積較前逐漸縮小。5例患者合并足趾壞疽，術(shù)后給予清創(chuàng)或截肢處理，壞疽平面未再擴大。9條患肢Fontaine分級提高3級，29條患肢Fontaine分級提高2級，14條患肢Fontaine分級提高1級。

7例患者出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，其中1例患者出現(xiàn)急性心肌梗死，經(jīng)及時搶救癥狀緩解；2例患者肺部感染，給予抗炎、祛痰等對癥治療痊愈；2例患者術(shù)后1周股淺動脈支架內(nèi)急性血栓形成，經(jīng)切開取栓，痊愈出院；2例患者出現(xiàn)切口液化壞死，給予清創(chuàng)、換藥后切口愈合良好。

本組45例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間8～31(24.31±6.50)個月，其中8條患肢分別于術(shù)后2、6、8、11、12、15、20、22個月支架內(nèi)再狹窄，行球囊擴張+支架術(shù)后恢復(fù)通暢；6條患肢分別于術(shù)后6、9、11、12、18、24個月出現(xiàn)患肢節(jié)段性閉塞，行球囊擴張+支架術(shù)后恢復(fù)通暢；1條患肢因腘動脈球囊擴張后未放置支架，于術(shù)后5個月出現(xiàn)再狹窄，行球囊擴張+支架術(shù)后恢復(fù)通暢。Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示，患者術(shù)后6個月及1、2年的一期血管通暢率分別為92.31%(48/52)、80.77%(42/52)、71.15%(37/52)，二期血管通暢率分別為98.08%(51/52)、94.23%(49/52)、90.38 %(47/52)。Log-Rank檢驗結(jié)果顯示，F(xiàn)ontaine Ⅱ級患者一期血管通暢率高于Ⅲ、Ⅳ級患者(P=0.034、0.021)，而Ⅲ、Ⅳ級患者之間一期血管通暢率比較P>0.05。

3 討論

股腘動脈硬化閉塞癥是血管外科常見疾病，它會引起下肢間歇性跛行、靜息痛等癥狀，如得不到及時治療會出現(xiàn)下肢壞死、截肢甚至死亡等風(fēng)險[3]。腔內(nèi)技術(shù)在處理短段股腘血管病變(A、B型)時，其有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)勢，但在處理長段股腘血管病變(C、D型)時，因存在開通率低，支架置入術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率有待提高[4]，效果并不理想。外科開放手術(shù)遠(yuǎn)期血管通暢率較高，但對患者創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，患者往往無法耐受手術(shù)。而雜交手術(shù)能夠?qū)⑦@兩種手術(shù)方式有機結(jié)合，制定個體化治療方案，充分發(fā)揮傳統(tǒng)外科手術(shù)的高通暢率和腔內(nèi)手術(shù)微創(chuàng)的特點[5]，臨床上取得了良好的療效。

本研究顯示，45例患者均行雜交手術(shù)，術(shù)后各項臨床指征明顯改善，6個月及1、2年的一期血管通暢率分別為92.31%、80.77%、71.15%，二期血管通暢率分別為98.08%、94.23%、90.38 %。通過對比分析Fontaine Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者的通暢率得出結(jié)論：Fontaine Ⅱ一期通暢率高于Ⅲ、Ⅳ級，表明下肢動脈硬化閉塞癥呈慢性進(jìn)行性加重，較早的診斷和治療對其遠(yuǎn)期通暢率有重要的影響。國內(nèi)外也有大量研究[6～10]報道了雜交手術(shù)治療復(fù)雜下肢動脈硬化閉塞癥的有效性。Nishibe等[11]對21例TASC D型下肢動脈硬化患者行雜交手術(shù)，結(jié)果顯示6、12、24個月一期血管通暢率分別為94%、70%、70%。廖傳軍等[12]對66例復(fù)雜下肢動脈硬化閉塞癥患者行雜交手術(shù)治療，隨訪24個月，一期血管通暢率為75.0%，二期血管通暢率為92.2%。兩者的研究結(jié)果與本研究結(jié)果相近，可見雜交手術(shù)治療TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥安全有效。

通過本文結(jié)果，筆者有以下體會：①雜交手術(shù)可有效降低手術(shù)難度及圍術(shù)期并發(fā)癥。TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥單純腔內(nèi)治療效果不佳，而傳統(tǒng)外科手術(shù)難度高、風(fēng)險大、并發(fā)癥多。雜交手術(shù)能夠有效降低手術(shù)難度，在保證通暢率的前提下最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷及圍術(shù)期并發(fā)癥。本組研究中有11例患者股淺動脈長段閉塞，采用腔內(nèi)技術(shù)反復(fù)嘗試均未開通，而股腘血管轉(zhuǎn)流術(shù)難度高、風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥多。最終選擇雜交手術(shù)的方法先行股淺動脈內(nèi)膜剝脫+取栓術(shù)，將長段閉塞變?yōu)槎鄠€短段閉塞，再行球囊擴張+支架植入術(shù)，既降低了手術(shù)難度，又減少了手術(shù)創(chuàng)傷，11例患者手術(shù)均取得成功，圍手術(shù)期未出現(xiàn)并發(fā)癥，效果令人滿意。②與單純腔內(nèi)治療相比，雜交手術(shù)可有效提高閉塞血管的開通率。對于長段的股腘動脈狹窄或閉塞，單純腔內(nèi)治療開通率較低，往往因無法找到真腔而被迫選擇內(nèi)膜下成形。而通過雜交手術(shù)的方式可以將導(dǎo)絲、導(dǎo)管直視置入血管真腔，不用腔內(nèi)治療下反復(fù)的嘗試，也避免了“逆穿”“翻山”等復(fù)雜操作，大大提高閉塞性病變的開通率。這也是本組52條患肢取得較高遠(yuǎn)期通暢率的重要原因之一。③對股總動脈及其分叉處病變的處理，雜交手術(shù)優(yōu)勢明顯。股總動脈及其分叉位于跨關(guān)節(jié)部位，活動度大，導(dǎo)致此處置入支架后易受擠壓、磨損，從而使內(nèi)膜增生或支架斷裂的風(fēng)險大大增高，并且在此處置入支架，股深動脈開口血流將會受到影響。而股深動脈在保肢及改善肢體血供中意義重大[13,14]，放置支架時應(yīng)避免影響股深動脈血流。對股總動脈及其分叉先行內(nèi)膜剝脫術(shù)，徹底處理了股總、股淺及股深動脈開口處病變，保證了病變血管的近端血流灌注壓，同時避免此處支架置入，有效地保護(hù)股深動脈的開口，提高了遠(yuǎn)端病變血管腔內(nèi)治療的通暢率。本組有13例患者血管病變累及股總動脈及其分叉，先行內(nèi)膜剝脫術(shù)對分叉處進(jìn)行處理，再行腔內(nèi)治療，術(shù)后隨訪所有患肢均獲得較高的遠(yuǎn)期通暢率。④對有繼發(fā)血栓形成的血管病變的處理，雜交手術(shù)療效顯著。在對此類病變血管行腔內(nèi)治療時，很有可能在操作過程中導(dǎo)致血栓脫離堵塞遠(yuǎn)端血管。而通過雜交手術(shù)的方式，先將股動脈切開取栓，再對病變血管行腔內(nèi)治療，可以有效降低血栓脫落造成遠(yuǎn)端動脈栓塞的風(fēng)險[15,16]。并且將血栓取出后，可以將長段的病變轉(zhuǎn)變?yōu)閱蝹€或多個短段病變，有效減少支架植入的總長度和數(shù)量，降低花費，保證患肢遠(yuǎn)期通暢率。⑤對腘動脈重度狹窄或閉塞的處理，支架置入優(yōu)于外科搭橋。外科搭橋術(shù)雖然遠(yuǎn)期通暢率高，但手術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高[17]，療效并不理想。隨著腔內(nèi)技術(shù)的飛速發(fā)展，適用于跨膝關(guān)節(jié)的支架相繼問世，使得支架置入的遠(yuǎn)期通常率明顯提高[18]。本研究有8例患者腘動脈重度狹窄或閉塞放置Viabahn覆膜支架。這款支架具有良好的抗扭曲、彎折能力，較為適合放置在彎曲、扭轉(zhuǎn)幅度范圍較大的股淺、腘動脈[19,20]。術(shù)后對患者隨訪期間均未發(fā)生支架的斷裂或再狹窄，充分體現(xiàn)了在腘動脈植入Viabahn覆膜支架的安全有效性。

總之，雜交手術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)外科開放手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)的優(yōu)點，與單純的腔內(nèi)治療或外科開放手術(shù)相比，能夠有效降低手術(shù)難度、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥、提高血管通暢率，是治療TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥安全、有效的方法。

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河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計劃重點資助項目(201202015)。

王兵(E-mail: hnxgwk@126.com)

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2017-03-28)