焦立影，王 新，劉婷婷，王銀霞，李春陽

·診治分析·

纖維肌發(fā)育不良致自發(fā)性頸動脈夾層并腦梗死一例診治分析

焦立影，王 新，劉婷婷，王銀霞，李春陽

纖維肌發(fā)育不良是一種非炎性、非動脈硬化性動脈血管病，主要累及全身中等動脈，可導(dǎo)致動脈狹窄、閉塞、動脈瘤或夾層，是導(dǎo)致青年卒中的重要原因。本文分析了一例纖維肌發(fā)育不良致自發(fā)性頸動脈夾層并腦梗死患者的診治經(jīng)過，以期提高臨床醫(yī)生對纖維肌發(fā)育不良的認(rèn)識。

腦梗死；動脈瘤，夾層；纖維肌發(fā)育不良

焦立影，王新，劉婷婷，等.纖維肌發(fā)育不良致自發(fā)性頸動脈夾層并腦梗死一例診治分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(1)：102-105.[www.syxnf.net]

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頸動脈夾層(cervical artery dissection，CAD)是指頸動脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液流入管壁而形成的壁內(nèi)血腫，繼而引起動脈狹窄、閉塞或假性動脈瘤，主要表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈夾層(internal carotid artery dissection，ICAD)和椎動脈夾層(vertebral artery dissection，VAD)[1-2]。非頸部直接創(chuàng)傷所致的動脈夾層稱為自發(fā)性頸動脈夾層(spontaneous cervical artery dissection，SCAD)，其所致的缺血性卒中約占全部缺血性卒中的2%，占青中年缺血性卒中的10%～25%，是導(dǎo)致青中年缺血性卒中的第二位病因[3]。纖維肌發(fā)育不良(fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD)是導(dǎo)致SCAD的重要原因之一，但因其發(fā)病率低，臨床不易被識別[2]。本文報道了1例經(jīng)顱腦高分辨磁共振成像(magnietic resonance imaging，MRI)、數(shù)字減影血管造影(digital subraction angiography，DSA)診斷的FMD致SCAD并腦梗死患者，在先后給予抗凝、抗血小板及擴(kuò)容治療后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病歷簡介 患者，女，40歲，主因“右側(cè)肢體無力50 h伴發(fā)作性言語不清”于2016-01-30就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院?；颊呷朐呵?0 h在家中突發(fā)視物旋轉(zhuǎn)，眩暈惡心，嘔吐1次，伴右側(cè)肢體乏力感，持續(xù)15 min緩解。患者發(fā)病2.5 h后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查顱腦MRI回報“未見明顯異?！?見圖1)，給予氯吡格雷300 mg、阿司匹林100 mg、瑞舒伐他汀20 mg口服治療，當(dāng)晚患者仍有2次類似發(fā)作，持續(xù)5～20 min。遂轉(zhuǎn)院至鄰省三甲醫(yī)院急診復(fù)查顱腦MRI和磁共振血管造影(MRA)，結(jié)果示“腦橋梗死，右側(cè)椎動脈與基底動脈顯示不清”；入院后給予氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg、瑞舒伐他汀20 mg口服治療，丁苯酞100 ml靜脈滴注、2次/d?；颊甙l(fā)病2 d后仍出現(xiàn)頻繁短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)，故決定來內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)一步診治。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病，否認(rèn)發(fā)病前1個月發(fā)生過劇烈扭頭、創(chuàng)傷及碰撞。入院查體主要陽性體征：血壓160/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；右側(cè)輕度中樞性面癱，右側(cè)上肢肌力Ⅲ級、下肢肌力Ⅳ級，右側(cè)腱反射較左側(cè)活躍，右側(cè)病理征(+)。

1.2 診療經(jīng)過 患者入院后完善血常規(guī)、生化檢查、凝血四項(xiàng)、D-二聚體、腦梗三項(xiàng)、心電圖等檢查，均顯示正常?；颊哂谌朐旱?天行常規(guī)全腦血管造影，提示左側(cè)椎動脈C2～C3水平狹窄，呈串珠樣，右側(cè)椎動脈纖細(xì)，雙側(cè)頸內(nèi)動脈未見明顯異常(見圖2)；繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板治療及低分子肝素皮下注射、丁苯酞改善線粒體功能、依達(dá)拉奉清除氧自由基、尤瑞克林改善側(cè)支循環(huán)等對癥治療?；颊呷朐汉笕猿霈F(xiàn)數(shù)次TIA，表現(xiàn)為眼部疼痛、視物不清、言語不能、雙側(cè)肢體不能活動、下肢有發(fā)僵感，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘自行緩解。之后進(jìn)行床旁經(jīng)顱彩色多普勒超聲(transcranial color doppler ultrasound，TCCD)檢查，結(jié)果提示：右側(cè)椎動脈血流近乎消失，臨床考慮為先天發(fā)育不良，左側(cè)椎動脈C2～C3水平可探及夾層假腔，考慮夾層發(fā)生于動脈內(nèi)膜之間，左側(cè)椎動脈有效管腔約為30%，狹窄處血液流速約為330 cm/s，遠(yuǎn)端血液流速降低。復(fù)查顱腦MRI提示“腦橋梗死，基底動脈尖部可疑血栓形成”(見圖3)，給予擴(kuò)容治療(羥乙基淀粉500～1 000 ml靜脈滴注)后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，之后逐步停用抗血小板治療，僅保留華法林抗凝并監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)，患者病情平穩(wěn)。

1.3 隨訪 患者發(fā)病18 d后為進(jìn)一步評估血管情況而進(jìn)行顱腦CTA，結(jié)果顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈約C2水平動脈瘤、基底動脈末端動脈瘤(見圖4)。復(fù)查TCCD回報：左側(cè)椎動脈夾層動脈瘤伴血腫形成(C2～C3水平)，右側(cè)頸內(nèi)動脈近端狹窄(不排除夾層動脈瘤血腫形成)(見圖5)，右側(cè)椎動脈狹窄(生理性)?；颊呃^續(xù)行抗凝治療，3個月后隨訪，患者自覺右側(cè)肢體力弱感，但工作生活無異常表現(xiàn)；5個月后復(fù)查腹主動脈CTA示腹主動脈及腎動脈未見明顯狹窄(見圖6)，復(fù)查全腦DSA示右頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤、左椎動脈夾層及基底動脈尖夾層明顯好轉(zhuǎn)(見圖7)。此時患者自訴已無明顯右側(cè)肢體力弱感。

注：A為未見明顯異常，B為右側(cè)椎動脈顯示不清、左側(cè)椎動脈血管壁可見新月形異常信號，C為局部放大圖，箭頭所指處示左側(cè)椎動脈血管內(nèi)高信號影，提示壁內(nèi)血腫形成

圖1 發(fā)病2.5 h時顱腦MRI檢查結(jié)果

Figure 1 Cerebral MRI examination results with 2.5 hours after onset

注：A為右側(cè)頸內(nèi)動脈未見異常，B為右側(cè)椎動脈先天性纖細(xì)，C為左側(cè)椎動脈C2～C3出現(xiàn)串珠樣狹窄，D為局部放大圖

圖2 入院第2天全腦血管造影結(jié)果

Figure 2 Cerebral angiography results after 2 days of admission

注：A為基底動脈尖部異常，B為局部放大圖，可見“雙腔征”(上箭頭指向假腔、下箭頭指向真腔)

圖3 顱腦MRI復(fù)查結(jié)果

Figure 3 Cerebral MRI reexamination results

注：A為椎動脈C2節(jié)段處右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，B為右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄處血管壁內(nèi)血腫(箭頭所指處)

圖5 頸動脈彩色多普勒復(fù)查結(jié)果

Figure 5 Carotid artery color Doppler reexamination results

注：A為右側(cè)頸內(nèi)動脈C2處動脈瘤形成(箭頭所指處)，B為基底動脈尖部動脈膨大形成瘤體(箭頭所指處)

圖4 發(fā)病18 d后CTA檢查結(jié)果

Figure 4 CT angiography examination results after 18 days of onset

注：A為腹主動脈與腎動脈未見明顯異常，B為左側(cè)狹窄(箭頭所指處)，C為右側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤較前明顯好轉(zhuǎn)(箭頭所指處)

圖6 腹主動脈CTA檢查結(jié)果

Figure 6 CT angiography examination results

2 討論

2.1 本例患者的診療分析 本例患者為青年女性，經(jīng)臨床表現(xiàn)、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為腦梗死，但患者否認(rèn)有常見的腦血管疾病危險因素，故TOAST分型[4]為其他原因型腦梗死。青年腦梗死患者發(fā)病原因除動脈粥樣硬化、心臟來源的栓子外，首先應(yīng)考慮卵圓孔未閉及CAD[5-6]。本例患者疾病初期反復(fù)頻繁地發(fā)生后循環(huán)TIA，提示存在椎基底動脈系統(tǒng)微栓子的持續(xù)釋放，故重點(diǎn)考慮CAD，之后通過DSA及TCCD檢查證實(shí)了最初的推測。本例患者左側(cè)椎動脈夾層導(dǎo)致責(zé)任動脈突然狹窄，而對側(cè)椎動脈先天纖細(xì)在疾病早期即形成腦橋梗死。前循環(huán)側(cè)支前期未能及時開放導(dǎo)致遠(yuǎn)端血流灌注不足、栓子清除能力下降；夾層形成后左側(cè)椎動脈內(nèi)中膜血腫形成后栓子反復(fù)釋放而形成栓子來源，上述原因可以解釋為何患者在發(fā)病初期即使接受了正規(guī)抗血小板、抗凝治療依然反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重TIA，同時還可以解釋患者治療后期側(cè)支循環(huán)開放，夾層血腫穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，在逐步停用擴(kuò)容、抗血小板治療后病情平穩(wěn)。提示側(cè)支循環(huán)形成對患者預(yù)后具有非常關(guān)鍵的作用。目前，有文獻(xiàn)報道丁苯酞與尤瑞克林可以促進(jìn)和改善腦梗死患者側(cè)支循環(huán)開放與形成[4]，但仍需要大規(guī)模臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)加以佐證。筆者認(rèn)為本例患者發(fā)病初期代償不足與后期側(cè)支循環(huán)開放在很大程度上影響了病情轉(zhuǎn)歸，并推測在疾病后期可能存在腦膜側(cè)支循環(huán)開放、頸內(nèi)外動脈溝通及新生血管形成。

最出乎預(yù)料的環(huán)節(jié)是本例患者并未被追問出任何可能的創(chuàng)傷原因，在之后的檢查中，短期內(nèi)卻相繼在顱內(nèi)外段、左右兩側(cè)、前后循環(huán)發(fā)現(xiàn)動脈夾層的影像學(xué)表現(xiàn)，說明患者動脈夾層為短時間內(nèi)先后多發(fā)的自發(fā)性動脈夾層，高度提示患者動脈夾層是由其他特殊原因引起。影像學(xué)檢查也發(fā)現(xiàn)左側(cè)椎動脈呈串珠樣狹窄，故綜合臨床表現(xiàn)、診療經(jīng)過及文獻(xiàn)檢索結(jié)果，筆者慎重提出FMD的診斷。FMD是一種非炎性、非動脈硬化性、節(jié)段性、多灶性動脈疾病，確診需要病理學(xué)檢查，其主要累及全身中等動脈，可導(dǎo)致動脈狹窄、閉塞、動脈瘤或夾層[7-9]。臨床研究顯示，F(xiàn)MD可導(dǎo)致25%～30%的腦動脈受累，其中累及頸內(nèi)動脈者達(dá)95%，雙側(cè)動脈受累者占60%～80%[10]。LIU等[11]報道74%的FMD患者以頭頸部動脈夾層為主要臨床表現(xiàn)，且約15%的SCAD由FMD引起。血管造影提示FMD病變形態(tài)包括串珠樣、平滑管狀及憩室型，其中串珠樣改變最常見(80%～85%)，血管擴(kuò)張和血管狹窄交替出現(xiàn)[12]，與本例患者右側(cè)頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤符合。合并頸動脈病變的FMD患者中約95%的病變位于受累動脈的中1/3段，最常位于椎動脈C1～C2水平，而頸內(nèi)動脈近端不受累[13]，本例患者即為椎動脈C2水平受累。目前，國內(nèi)腦血管FMD病例仍較罕見，可能與對該病的認(rèn)識不足、大量病例被漏診有關(guān)。臨床醫(yī)生應(yīng)在以后工作中重視FMD的存在，對于無明顯誘因的青年卒中患者，特別是出現(xiàn)夾層的患者，應(yīng)考慮FMD的可能。

2.2 CAD的診斷 動脈夾層的臨床表現(xiàn)主要取決于受累部位，可表現(xiàn)為局部作用及遠(yuǎn)端缺血癥狀。CAD的典型表現(xiàn)包括疼痛、Horner綜合征、腦神經(jīng)麻痹、TIA或卒中[14]，主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。可見CAD患者M(jìn)RI檢查動脈壁上新月狀、袋狀或環(huán)狀異常信號影，信號高低取決于血腫形成時間[15]。事實(shí)上，本例患者在發(fā)病2.5 h左右檢查顱腦MRI時雖然未見明顯梗死灶，但已在軸位觀察到左側(cè)椎動脈等信號新月形壁間血腫，高度提示CAD的可能；而在發(fā)病6 d的顱腦MRI可觀察到基底動脈尖部雙腔征，提示新發(fā)顱內(nèi)動脈夾層。DSA是診斷動脈夾層和夾層動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其典型表現(xiàn)有雙腔征、晚期動脈顯像造影劑夾層殘留、雙向血流、鼠尾狀閉塞、串珠征等，但以上影像學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)率較低[15-16]，本例患者在發(fā)病67 h時行DSA檢查可見左側(cè)椎動脈串珠樣狹窄。雖然DSA診斷CAD的準(zhǔn)確率高于CTA，但由于CTA操作簡便、無創(chuàng)及價格便宜，故臨床常采用CTA診斷CAD。本例患者發(fā)病18 d時行CTA檢查示右側(cè)ICA及基底動脈尖部夾層動脈瘤。彩色多普勒超聲可以直觀地觀察頸部動脈血管壁病變情況，甚至可以看到夾層內(nèi)血腫形成，且近年來逐漸受到臨床重視[17]，故診斷動脈夾層時應(yīng)考慮結(jié)合多種影像學(xué)檢查方法。很遺憾的是本例患者早期TCCD檢查未存圖，但在發(fā)病19 d時行頸動脈彩色多普勒超聲檢查可明確地觀察到右側(cè)頸內(nèi)動脈管壁病變。總之，對病變復(fù)雜的CAD患者，應(yīng)結(jié)合多種影像學(xué)檢查方法才能全面有效地評估患者血管病變的程度及范圍。

2.3 CAD的治療 目前，CAD特別是FMD致SCAD的治療仍缺乏規(guī)范及指南。有學(xué)者認(rèn)為，動脈夾層可造成血管狹窄、附壁血栓形成，而低灌注和動脈-動脈栓塞是導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要原因，故CAD患者給予抗栓治療可以獲益[18-19]。早在19世紀(jì)70年代就有學(xué)者提出抗凝治療可以防止CAD所致的栓塞事件，但目前缺乏相關(guān)的隨機(jī)試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)資料，且患者在進(jìn)行抗凝治療時存在出血風(fēng)險。因此，抗凝治療CAD在臨床上仍有爭議，而抗血小板治療CAD得到更多重視。本例患者在發(fā)病初期因當(dāng)?shù)貤l件有限而未接受溶栓治療，采用雙聯(lián)抗血小板治療后由于反復(fù)頻繁發(fā)生TIA，后給予皮下注射低分子肝素和抗凝治療。目前，臨床常采用羥乙基淀粉進(jìn)行擴(kuò)容治療，但有學(xué)者對使用羥乙基淀粉提出質(zhì)疑[20]，本例患者經(jīng)羥乙基淀粉擴(kuò)容治療后TIA終止，雖然未分析出具體原因，但筆者認(rèn)為對于FMD所致的SCAD患者可以考慮短期應(yīng)用擴(kuò)容治療。值得一提的是，本例患者在經(jīng)過風(fēng)險與獲益評估后未接受血管內(nèi)治療，但同樣獲得良好的預(yù)后，表明對CAD患者而言個體化治療非常重要。

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(本文編輯：謝武英)

Diagnosis and Treatment of a Case Performed as Spontaneous Cervical Artery Dissection Complicated with Cerebral Infarction Caused by Fibromuscular Dysplasia

JIAOLi-ying，WANGXin，LIUTing-ting，WANGYin-xia,LIChun-yang

InnerMongoliaMedicalUniversity，Hohhot010059，China

LIChun-yang，E-mail：lichunyang770905@163.com

Fibromuscular dysplasia is one of non-inflammatory or non-arteriosclerotic arterial disease，which mainly involved medium-size arteries，and can lead to arterial stenosis，occlusion，aneurism or dissection，is one of significant causes of stroke in young people.This paper analyzed a case performed as spontaneous cervical artery dissection complicated with cerebral infarction caused by fibromuscular dysplasia，to improve the understanding of fibromuscular dysplasia of clinicians.

Brain infarction；Aneurysm，dissecting；Fibromuscular dysplasia

國家自然科學(xué)基金支持項(xiàng)目(81360213)

李春陽，E-mail：lichunyang770905@163.com

R 743.33

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.01.027

2016-11-05；

2017-01-10)

010059內(nèi)蒙古呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)