柏 林

·療效比較研究·

不同吸入氧濃度無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭患者影響的對(duì)比研究

柏 林

目的 比較不同吸入氧濃度無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)并Ⅱ型呼吸衰竭患者的影響。方法 選取2013年5月—2016年5月上海華東醫(yī)院急診內(nèi)科收治的老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組和C組，每組24例。3組患者均行常規(guī)藥物治療及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，其中A組患者吸入氧濃度為30%，B組患者吸入氧濃度為45%，C組患者吸入氧濃度為60%。比較3組患者治療前1 d及治療后1、5 d血?dú)夥治鲋笜?biāo)〔pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)〕及腎功能指標(biāo)〔尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、腎損傷分子1(KIM-1)〕。結(jié)果 時(shí)間與方法在pH值、PaO2、PaCO2上存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間在pH值、PaO2、PaCO2上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；方法在pH值、PaO2、PaCO2上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；治療后5 d B組患者pH值、PaO2高于A組和C組，PaCO2低于A組和C組(P<0.05)。時(shí)間與方法在BUN、Scr、KIM-1上存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間在BUN、Scr、KIM-1上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；方法在BUN、Scr、KIM-1上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；治療后5 d B組患者BUN、Scr及KIM-1低于A組和C組(P<0.05)。結(jié)論 與30%、60%吸入氧濃度相比，45%吸入氧濃度無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可更有效地改善老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)及腎功能。

肺疾病，慢性阻塞性；老年人；氧濃度；無(wú)創(chuàng)通氣；腎功能；療效比較研究

柏林.不同吸入氧濃度無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭患者影響的對(duì)比研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(1)：73-76.[www.syxnf.net]

BAI L.Comparative study for impact of non-invasive mechanical ventilation with different FiO2on elderly COPD patients complicated with type Ⅱ respiratory failure[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(1)：73-76.

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，以不完全可逆的氣流受限為主要特征，并呈進(jìn)行性發(fā)展，COPD急性加重常會(huì)引發(fā)嚴(yán)重Ⅱ型呼吸衰竭[1]。目前，COPD已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)到2020年全球COPD患者病死率將位居世界第三[2]。機(jī)械通氣是目前臨床治療COPD的常用手段，其主要通過(guò)建立人工氣道、改善肺通氣而改善COPD及呼吸衰竭癥狀，但長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣會(huì)增加患者呼吸道感染及死亡風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣因無(wú)創(chuàng)、感染風(fēng)險(xiǎn)低、同步性好且使用方便等優(yōu)點(diǎn)而逐漸廣泛應(yīng)用于COPD急性加重伴呼吸衰竭患者的臨床治療[3-4]。近年研究表明，COPD不僅會(huì)導(dǎo)致患者肺功能損傷，還會(huì)因長(zhǎng)期缺氧而導(dǎo)致腎小管收縮及腎血流量減小，進(jìn)而引發(fā)腎損傷，但既往針對(duì)COPD患者機(jī)械通氣治療的研究多集中于其血?dú)飧纳魄闆r，關(guān)于吸入氧濃度對(duì)患者腎功能影響的研究報(bào)道較少。本研究旨在比較不同吸入氧濃度無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月—2016年5月上海華東醫(yī)院急診內(nèi)科收治的COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者72例，均符合“慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)”中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，其中男47例，女25例；年齡63～82歲，平均年齡(73.2±8.2)歲；平均病程(11.5±3.2)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療；(2)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>45 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腎臟疾病者；(2)有腎移植史者；(3)近期服用有腎毒性藥物者；(4)合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病者；(5)合并上呼吸道梗阻者；(6)合并上氣道或面部損傷者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為A組、B組和C組，每組24例。3組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。所有患者及其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

注：a為χ2值

1.2 治療方法 3組患者均行常規(guī)藥物治療及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，其中常規(guī)藥物治療包括去痰、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療采用美國(guó)Respironics.Inc公司BiPAP Synchrony型呼吸機(jī)，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥學(xué)分會(huì)制定的“慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南(2007)中”無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)證及操作方法[6]，經(jīng)口鼻面罩連接呼吸機(jī)，采用基礎(chǔ)壓力支持/壓力控制模式，呼氣壓力設(shè)置為3～6 cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa)，吸氣壓力設(shè)置為10～25 cm H2O，備用支持頻率為15次/min；A組、B組和C組患者吸入氧濃度分別為30%、45%和60%。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于治療前1 d及治療后1、5 d采用含肝素鈉注射器抽取兩組患者動(dòng)脈血2 ml，采用美國(guó)麥迪卡MEDICA EasyBloodGas全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄pH值、PaO2、PaCO2。(2)分別于治療前1 d及治療后1、5 d采用含枸櫞酸鈉真空抗凝管抽取兩組患者外周靜脈血3～5 ml，采用日立7020型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)。(3)分別于治療前1 d及治療后1、5 d留取兩組患者清晨中段尿，常溫環(huán)境下2 000 r/min離心15 min，取上清液置于無(wú)菌EP管中，采用雙抗夾心法檢測(cè)腎損傷分子1(KIM-1)，KIM-1酶聯(lián)免疫試劑盒購(gòu)自南京森貝伽生物科技有限公司(貨號(hào)：SBJ-H1387，規(guī)格：96T)。

1.4 質(zhì)量控制 兩組患者觀察指標(biāo)的檢測(cè)或評(píng)定均由同一研究人員或檢測(cè)人員負(fù)責(zé)，以保證外界因素的一致性，所用儀器由同一人員進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 時(shí)間與方法在pH值、PaO2、PaCO2上存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間在pH值、PaO2、PaCO2上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；方法在pH值、PaO2、PaCO2上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；治療后5dB組患者pH值、PaO2高于A組和C組，PaCO2低于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 腎功能指標(biāo) 時(shí)間與方法在BUN、Scr、KIM-1上存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間在BUN、Scr、KIM-1上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；方法在BUN、Scr、KIM-1上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；治療后5dB組患者BUN、Scr及KIM-1低于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

3 討論

老年人COPD發(fā)病率明顯高于中青年，其是造成老年患者病死率升高的主要原因之一。相關(guān)研究結(jié)果顯示，高齡是COPD的主要危險(xiǎn)因素之一，而電解質(zhì)紊亂、心律失常、肺部疾病、貧血等均會(huì)增加COPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地控制危險(xiǎn)因素、緩解臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量是目前COPD的主要治療原則[7]。老年COPD患者的治療方案主要包括以下幾個(gè)方面：(1)抗感染治療及預(yù)防下呼吸道感染；(2)戒煙；(3)長(zhǎng)期合理吸入糖皮質(zhì)激素以緩解哮喘癥狀；(4)服用支氣管擴(kuò)張劑以減輕肺泡過(guò)度充氣，提高肺功能；(5)氧療以減少慢性低氧血癥的發(fā)生，改善患者呼吸困難癥狀；(6)及時(shí)治療基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，防止COPD加重[8]。氧療是老年COPD患者常用的治療措施之一，也是COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的必要治療手段。

表2 3組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較±s)

注：PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓；與B組比較，aP<0.05

表3 3組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較±s)

注：BUN=尿素氮，血肌酐=Scr，KIM-1=腎損傷分子1；與B組比較，aP<0.05

目前，臨床常用的機(jī)械通氣方法包括無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣及無(wú)創(chuàng)-有創(chuàng)序貫機(jī)械通氣3種，其中有創(chuàng)機(jī)械通氣需建立人工氣道，導(dǎo)致患者氣道感染或呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率升高，會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定不良影響；無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣有利于縮短治療時(shí)間，減少氣管插管且并發(fā)癥較少，臨床應(yīng)用較為廣泛[9-10]。既往臨床多采用高流量氧氣吸入，但近年大量研究結(jié)果顯示，過(guò)量氧氣吸入也會(huì)對(duì)人體造成損傷，長(zhǎng)時(shí)間高流量吸氧的患者肝腎功能損傷發(fā)生率及病死率較高[11-12]。BARJAKTAREVIC等[13]研究認(rèn)為，COPD患者長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，機(jī)體已形成一種低氧適應(yīng)性“穩(wěn)態(tài)”，吸入高流量氧氣可導(dǎo)致機(jī)體氧氣含量升高而破壞“穩(wěn)態(tài)”，進(jìn)而誘發(fā)炎性反應(yīng)及相關(guān)炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡或相關(guān)臟器損傷。

喬慧等[14]研究結(jié)果顯示，不同濃度氧氣霧化吸入對(duì)COPD患者心率和動(dòng)脈血氧飽和度的影響不同，氧流量過(guò)小達(dá)不到治療目的，而氧流量過(guò)大則會(huì)抑制呼吸，加重呼吸衰竭；王浩等[15]研究結(jié)果顯示，45%氧濃度吸入對(duì)COPD急性加重期患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)的改善效果優(yōu)于25%、35%、55%氧濃度；程青虹等[16]研究結(jié)果顯示，采用中濃度(31%～50%)氧療的COPD患者Scr、清蛋白(Alb)低于采用低濃度(≤30%)及高濃度(51%～100%)氧療者，且隨著給氧濃度增加，COPD患者的病死率升高；王浩[17]研究結(jié)果顯示，合理的氧氣吸入能夠降低COPD患者血清KIM-1水平，減少腎損傷的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，治療后5 d B組患者pH值、PaO2高于A組和C組，PaCO2及BUN、Scr、KIM-1低于A組和C組，提示與30%、60%吸入氧濃度相比，45%吸入氧濃度無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可更有效地改善老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)及腎功能，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致。

綜上所述，與30%、60%吸入氧濃度相比，45%吸入氧濃度無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可更有效地改善老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)及腎功能，但由于COPD患者治療過(guò)程中腎功能及心率還受患者身體狀況、合并癥及個(gè)體耐受性等因素影響，因此不能單純地以吸入氧濃度決定COPD患者無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)依據(jù)，應(yīng)綜合考慮各種因素并合理調(diào)整吸入氧濃度，以提高治療效果及改善患者預(yù)后。

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(本文編輯：李偉)

Comparative Study for Impact of Non-invasive Mechanical Ventilation with Different FiO2on Elderly COPD Patients Complicated with Type Ⅱ Respiratory Failure

BAILin

DepartmentofEmergency，HuadongHospitalofShanghai，Shanghai200040，China

Objective To compare the impact of non-invasive mechanical ventilation with different FiO2on elderly COPD patients complicated with type Ⅱ respiratory failure.Methods From May 2013 to May 2016，a total of 72 elderly COPD patients complicated with type Ⅱ respiratory failure were selected in the Department of Emergency，Huadong Hospital of Shanghai，and they were divided into A group，B group and C group according to random number table，each of 24 cases.Patients of the three groups received conventional medical treatment and non-invasive mechanical ventilation，thereinto FiO2of A group was 30%，of B was 45%，of C group was 60%.Blood-gas analysis results(including pH，PaO2and PaCO2)and index of renal function(including BUN，Scr and KIM-1)before 1 day of treatment，after 1 day and 5 days of treatment were compared among the three groups.Results There was interaction between time and method in pH，PaO2and PaCO2(P<0.05)，the main effects of time and method were significant in pH，PaO2and PaCO2(P<0.05)；after 5 days of treatment，pH and PaO2of B group were statistically significantly higher than those of A group and C group，while PaCO2of B group was statistically significantly lower than that of A group and C group(P<0.05).There was interaction between time and method in BUN，Scr and KIM-1(P<0.05)，the main effects of time and method were significant in BUN，Scr and KIM-1(P<0.05)；after 5 days of treatment，BUN，Scr and KIM-1 of B group were statistically significantly lower than those of A group and C group(P<0.05).Conclusion Compared with 30% or 60% FiO2，non-invasive mechanical ventilation with 45% FiO2can more effectively adjust the blood-gas analysis results and improve the renal function of elderly COPD patients complicated with type Ⅱ respiratory failure.

Pulmonary disease，chronic obstructive；Elderly；Oxygen concentration；Noninvasive ventilation；Renal function；Comparative effectiveness research

R 563.9

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.01.019

2016-10-20；

2017-01-16)

200040上海市，上海華東醫(yī)院急診科