王常永，范學(xué)朋，翁方中，商 敏，周青山

·論著·

慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)失敗的影響因素研究

王常永1，范學(xué)朋2，翁方中2，商 敏3，周青山1

目的 探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)失敗的影響因素。方法 選擇2015年在武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科行機(jī)械通氣治療的COPD并呼吸衰竭患者168例，收集其臨床資料并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，包括性別、年齡、淺快呼吸指數(shù)、改良的早期預(yù)警量表(MEWS)評(píng)分、臨床肺部感染量表(CPIS)評(píng)分、血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率、焦慮發(fā)生率、胃腸功能受損情況、血清清蛋白水平、機(jī)械通氣時(shí)間等。結(jié)果 168例患者中撤機(jī)成功138例，撤機(jī)失敗30例，撤機(jī)失敗發(fā)生率為17.9%。撤機(jī)失敗者淺快呼吸指數(shù)、MEWS評(píng)分、CPIS評(píng)分、血漿NT-proBNP水平及胃腸功能損傷發(fā)生率高于撤機(jī)成功者，血清清蛋白水平低于撤機(jī)成功者，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)于撤機(jī)成功者(P<0.05)；而兩組患者性別、年齡、便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率、焦慮發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，淺快呼吸指數(shù)〔OR=2.776，95%CI(1.060，7.272)〕、胃腸功能損傷〔OR=2.784，95%CI(2.325，10.964)〕是COPD并呼吸衰竭患者撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 淺快呼吸指數(shù)和胃腸功能損傷是COPD并呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素。

肺疾病，慢性阻塞性；呼吸功能不全；呼吸，人工；撤機(jī)失??；影響因素分析

王常永，范學(xué)朋，翁方中，等.慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)失敗的影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(1)：46-49.[www.syxnf.net]

WANG C Y，F(xiàn)AN X P，WENG F Z，et al.Influencing factors of ventilator weaning failure in COPD patients complicated with respiratory failure undergoing invasive mechanical ventilation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(1)：46-49.

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為主要病理特征的呼吸系統(tǒng)疾病，病情發(fā)展易出現(xiàn)呼吸衰竭，需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。COPD患者病情一旦好轉(zhuǎn)，需及時(shí)評(píng)估患者自主呼吸功能并盡早撤機(jī)，但部分患者易出現(xiàn)呼吸肌疲勞及呼吸機(jī)依賴，導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、撤機(jī)失敗率升高。臨床研究顯示，COPD患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)失敗的影響因素較多，目前尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[1]。本研究通過(guò)回顧性分析行有創(chuàng)機(jī)械通氣的168例COPD并呼吸衰竭患者的臨床資料，旨在探討其撤機(jī)失敗的影響因素，以降低撤機(jī)失敗率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年在武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科行機(jī)械通氣治療的COPD并呼吸衰竭患者168例，均符合“慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)”中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及第8版《內(nèi)科學(xué)》中呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 COPD有創(chuàng)機(jī)械通氣指證和撤機(jī)條件 出現(xiàn)下列情況需行有創(chuàng)機(jī)械通氣：(1)氧合指數(shù)〔動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)〕<200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>60 mm Hg，pH值<7.25；(2)患者伴有明顯的氣促、呼吸困難，呼吸頻率(RR)>35次/min；(3)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、嗜睡及肺性腦病表現(xiàn)。具備下列條件考慮撤機(jī)：(1)患者意識(shí)清楚，引起呼吸衰竭的病因已去除或基本控制，已停用鎮(zhèn)靜劑；(2)癥狀改善，感染控制，胸片提示炎癥吸收或消散；(3)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，心、腎功能改善或穩(wěn)定；(4)貧血、水電解質(zhì)紊亂得到糾正，血?dú)夥治鲋笜?biāo)在一段時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定，在鼻導(dǎo)管低流量吸氧條件下PaO2和PaCO2可達(dá)到急性發(fā)作前水平。通過(guò)撤機(jī)篩查試驗(yàn)后行自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trail，SBT)，采用低水平壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)模式，壓力設(shè)為5～7 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，3 min SBT通過(guò)后再行30～120 min SBT，若患者耐受并達(dá)到撤機(jī)條件可以確定脫機(jī)成功，拔除氣管插管。拔除氣管導(dǎo)管48 h后能夠自主呼吸，無(wú)需建立人工氣道及行機(jī)械通氣者為撤機(jī)成功，未通過(guò)SBT或拔除氣管導(dǎo)管48 h內(nèi)重新插管者為撤機(jī)失敗。

1.3 資料收集方法 收集所有患者的臨床資料并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，包括性別、年齡、淺快呼吸指數(shù)、改良的早期預(yù)警量表(MEWS)評(píng)分、臨床肺部感染量表(CPIS)評(píng)分、血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率、焦慮發(fā)生率、胃腸功能損傷情況、血清清蛋白水平及機(jī)械通氣時(shí)間等。其中淺快呼吸指數(shù)=潮氣量/RR[4]；MEWS主要從體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，MEWS評(píng)分越高提示患者預(yù)后越差；CPIS主要包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、胸片、肺部浸潤(rùn)影的進(jìn)展情況和氣管吸取物培養(yǎng)7項(xiàng)，CPIS評(píng)分越高表示患者肺部感染程度越嚴(yán)重；采用電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定血漿NT-proBNP水平；采用便隱血Ⅱ號(hào)(匹拉米洞)試劑卡(貝索生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))檢測(cè)便隱血；采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)定患者焦慮情況，SAS評(píng)分≥50分為焦慮；患者若出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、腹脹、嘔吐、便秘等情況歸為胃腸功能損傷。

2 結(jié)果

2.1 撤機(jī)失敗情況 168例患者中撤機(jī)成功138例，撤機(jī)失敗30例，撤機(jī)失敗發(fā)生率為17.9%。

2.2 單因素分析 撤機(jī)失敗者淺快呼吸指數(shù)、MEWS評(píng)分、CPIS評(píng)分、血漿NT-proBNP水平及胃腸功能損傷發(fā)生率高于撤機(jī)成功者，血清清蛋白水平低于撤機(jī)成功者，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)于撤機(jī)成功者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者性別、年齡、便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率、焦慮發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將撤機(jī)失敗作為因變量(變量賦值見(jiàn)表2)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，淺快呼吸指數(shù)、胃腸功能受損是COPD并呼吸衰竭患者撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表2 變量賦值

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)外報(bào)道中共有60多種獨(dú)立的呼吸生理學(xué)指標(biāo)可以指導(dǎo)有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)，但指導(dǎo)效果均不佳。淺快呼吸指數(shù)于1991年由YANG等[4]學(xué)者首次提出，其指導(dǎo)有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)的閾值為105次·L-1·min-1。本研究結(jié)果顯示，撤機(jī)失敗者淺快呼吸指數(shù)高于撤機(jī)成功者，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，淺快呼吸指數(shù)是COPD并呼吸衰竭患者撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素。HUARING等[5]研究結(jié)果顯示，淺快呼吸指數(shù)<105次·L-1·min-1時(shí)患者撤機(jī)失敗發(fā)生率為33.3%，故仍需要大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)淺快呼吸指數(shù)指導(dǎo)有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)的理想閾值。

表3 COPD并呼吸衰竭患者撤機(jī)失敗影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of ventilator weaning failure in COPD patients complicated with respiratory failure undergoing invasive mechanical ventilation

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)淺快呼吸指數(shù)10210491432400432776(1060，7272)MEWS評(píng)分09231520036600522517(0083，3245)CPIS評(píng)分08461012069900542330(0076，2538)NT?proBNP06241420019300631551(0068，0932)機(jī)械通氣時(shí)間07640924068400582147(0102，2324)胃腸道功能損傷10240450517800382784(2325，10964)血清清蛋白06150732070600681850(0056，0896)

急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)是臨床常用的評(píng)分系統(tǒng)，其能預(yù)測(cè)危重癥患者預(yù)后，近年研究顯示，APACHEⅡ評(píng)分可以用來(lái)指導(dǎo)撤機(jī)[6]。MEWS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分相似，兩者均對(duì)危重癥患者預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值[7]。本研究結(jié)果顯示，撤機(jī)失敗者M(jìn)EWS評(píng)分高于撤機(jī)成功者。肺部感染加重是COPD患者并發(fā)嚴(yán)重呼吸衰竭并行機(jī)械通氣治療的重要原因之一，也是COPD患者撤機(jī)失敗的重要影響因素。近年來(lái)，CPIS評(píng)分廣泛用于評(píng)估肺部感染嚴(yán)重程度[8]。本研究結(jié)果顯示，撤機(jī)失敗者CPIS評(píng)分高于撤機(jī)成功者。因此，MEWS評(píng)分和CPIS評(píng)分對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)均具有一定指導(dǎo)價(jià)值，但具體截?cái)嘀瞪行柽M(jìn)一步研究探討。

表1 COPD并呼吸衰竭患者撤機(jī)失敗影響因素的單因素分析

Table 1 Univariate analysis on influencing factors of ventilator weaning failure in COPD patients complicated with respiratory failure undergoing invasive mechanical ventilation

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(x±s，歲)淺快呼吸指數(shù)(x±s，次·L-1·min-1)MEWS評(píng)分(x±s，分)CPIS評(píng)分(x±s，分)NT?proBNP(x±s，ng/L)便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性〔n(%)〕焦慮〔n(%)〕胃腸功能損傷〔n(%)〕血清清蛋白(x±s，g/L)機(jī)械通氣時(shí)間(x±s，d)撤機(jī)成功138120/18709±123695±15820±0827±136139±505848(369)60(435)12(87)360±4246±27撤機(jī)失敗3012/18664±1351123±8054±0761±1233732±194996(200)6(200)24(800)289±35128±24t(χ2)值165a129263262261235093a154a314a190235P值010020001001001002025015000004002

注：a為χ2值；MEWS=改良的早期預(yù)警量表，CPIS=臨床肺部感染量表，NT-proBNP=氨基末端腦鈉肽前體

有研究結(jié)果顯示，COPD患者常合并心功能不全[9]，而心功能不全又是導(dǎo)致行機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的重要原因之一[10]。臨床研究顯示，血漿腦鈉肽(BNP)水平與心功能分級(jí)及患者預(yù)后密切相關(guān)[11]。GRUSON等[12]研究表明，心功能損傷后NT-proBNP較BNP變化更早，故檢測(cè)NT-proBNP能更準(zhǔn)確地反映心功能損傷程度。本研究結(jié)果顯示，撤機(jī)失敗者血漿NT-proBNP水平高于撤機(jī)成功者，表明NT-proBNP可在一定程度上預(yù)測(cè)COPD患者機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)果。盡管NT-proBNP被認(rèn)為是一種心臟損傷標(biāo)志物，但多種非心源性因素也可引起其水平升高，故NT-proBNP對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)的指導(dǎo)價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)[13]。

本研究結(jié)果還顯示，胃腸功能損傷是COPD并呼吸衰竭患者撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素，故積極去除腹脹誘因、調(diào)節(jié)腸道菌群、適度抑制胃酸對(duì)提高COPD并呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)成功率具有重要意義。邰春等[14]研究結(jié)果顯示，血清清蛋白水平正常者脫機(jī)成功率是血清清蛋白水平降低者的40倍。本研究結(jié)果顯示，撤機(jī)失敗者血清清蛋白水平低于撤機(jī)成功者，故對(duì)于血清清蛋白水平較低的機(jī)械通氣患者需補(bǔ)充清蛋白后再考慮撤機(jī)。LISY等[15]研究結(jié)果顯示，通氣時(shí)間是COPD急性加重期患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)成功的影響因素；LIAO等[16]研究結(jié)果顯示，COPD相關(guān)并發(fā)癥是導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)的重要原因。本研究結(jié)果顯示，撤機(jī)失敗者通氣時(shí)間長(zhǎng)于撤機(jī)成功者，故積極處理COPD相關(guān)并發(fā)癥對(duì)縮短通氣時(shí)間、提高撤機(jī)成功率具有重要意義。

綜上所述，淺快呼吸指數(shù)和胃腸功能損傷是 COPD并呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，以提高撤機(jī)成功率，改善患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：王常永進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；范學(xué)朋、翁方中、商敏進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；周青山進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Influencing Factors of Ventilator Weaning Failure in COPD Patients Complicated with Respiratory Failure Undergoing Invasive Mechanical Ventilation

WANGChang-yong1，F(xiàn)ANXue-peng2，WENGFang-zhong2，SHANGMin3，ZHOUQing-shan1

1.DepartmentofIntensiveMedicine，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China2.DepartmentofIntensiveMedicine，theFirstHospitalofWuhan，Wuhan430000，China3.DepartmentofRespiratoryMedicine，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China

WANGChang-yong，E-mail：348340432@qq.com

Objective To investigate the influencing factors of ventilator weaning failure in COPD patients complicated with respiratory failure undergoing invasive mechanical ventilation.Methods In 2015，a total of 168 COPD patients complicated with respiratory failure undergoing invasive mechanical ventilation were selected in the Department of Intensive Medicine，the People′s Hospital of Wuhan University，all of their clinical data was collected and relevant database was set up，including gender，age，rapid shallow breathing index，Modified Early Warning Scale(MEWS)score，Clinical Pulmonary Infection Scale(CPIS)score，plasma NT-proBNP level，positive rate of fecal occult blood test，incidence of anxiety disorder and gastrointestinal function damage，serum albumin level and duration of mechanical ventilation.Results The incidence of ventilator weaning failure was 17.9%(30/168).Rapid shallow breathing index，MEWS score，CPIS score，plasma NT-proBNP level and incidence of gastrointestinal function damage of patients with ventilator weaning failure were statistically significantly higher than those of patients with successful ventilator weaning，serum albumin level of patients with ventilator weaning failure was statistically significantly lower than that of patients with successful ventilator weaning，duration of mechanical ventilation of patients with ventilator weaning failure was statistically significantly longer than that of patients with successful ventilator weaning(P<0.05)，while no statistically significant differences of gender，age，positive rate of fecal occult blood test or incidence of anxiety disorder was found between patients with ventilator weaning failure and patients with successful ventilator weaning(P>0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，rapid shallow breathing index〔OR=2.776，95%CI(1.060，7.272)〕and gastrointestinal function damage〔OR=2.784，95%CI(2.325，10.964)〕were risk factors of ventilator weaning failure in COPD patients complicated with respiratory failure undergoing invasive mechanical ventilation(P<0.05).Conclusion Rapid shallow breathing index and gastrointestinal function damage are risk factors of ventilator weaning failure in COPD patients complicated with respiratory failure undergoing invasive mechanical ventilation.

Pulmonary disease，chronic obstructive；Respiratory insufficiency；Respiration，artificial； Ventilator weaning failure；Root cause analysis

湖北省衛(wèi)生計(jì)生指導(dǎo)性項(xiàng)目(WJ2015Z062)

王常永，E-mail：348340432@qq.com

R 563.9 R 563.8

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.01.012

2016-10-16；

2017-01-13)

1.430060湖北省武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

2.430000湖北省武漢市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

3.430060湖北省武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科