郭權(quán)來，陳曉珠，周岳鵬，覃小蘭

·誤診研究：耳部疾病·

良性陣發(fā)性位置性眩暈誤診文獻薈萃分析

郭權(quán)來，陳曉珠，周岳鵬，覃小蘭

目的 探討良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo， BPPV)的誤診原因，提出防范策略。方法 利用計算機檢索1979年1月—2016年9月的CNKI、VIP、CBM及萬方數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的BPPV誤診文獻,并對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 本研究共納入相關(guān)文獻33篇共1525例,均為病例報道或臨床回顧性分析，其中1367例有明確的誤診疾病，居前3位的分別為后循環(huán)缺血或短暫性腦缺血發(fā)作(24.58%)、頸椎病(21.80%)、腦供血不足或椎基底動脈供血不足(19.09%)。誤診原因分為16類共146條,主要包括醫(yī)師經(jīng)驗導(dǎo)致對BPPV缺乏認識(21.23%)、既往史或多種并存疾病干擾(17.81%)、病史詢問不詳細或忽略頭暈與體位的關(guān)系(10.96%)、過分依賴醫(yī)技檢查(9.59%)等。病程及誤診時間為2 h～20年不等，誤診醫(yī)院以三甲醫(yī)院為主，且所有患者均誤診但未造成不良后果。結(jié)論 BPPV常被誤診為后循環(huán)缺血等多種疾病，誤診原因涉及醫(yī)務(wù)人員、患者和醫(yī)院管理3個方面，醫(yī)務(wù)人員對其認識不足是誤診的主要原因。

良性陣發(fā)性位置性眩暈；誤診；腦缺血發(fā)作,短暫性；頸椎病；椎基底動脈供血不足

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo， BPPV)是引起急性眩暈最常見的疾病之一。由于臨床對該病認識不足，常誤診。本文通過對國內(nèi)公開發(fā)表的BPPV誤診相關(guān)文獻進行分析,從循證醫(yī)學(xué)角度了解誤診原因,提出相應(yīng)對策,以減少誤診率。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 利用計算機檢索CNKI、VIP、CBM及萬方數(shù)據(jù)庫,時間從1979年1月—2016年9月，以良性陣發(fā)性位置性眩暈、耳石癥、BPPV、誤診為檢索詞進行檢索。

1.2 納入和排除標(biāo)準 納入標(biāo)準為分析BPPV誤診為其他疾病的所有文獻；排除標(biāo)準是其他疾病誤診為BPPV或其他非BPPV被誤診的文獻。

1.3 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)如第一作者、發(fā)表年份、誤診例數(shù)、誤診疾病、確診疾病及預(yù)后均由2名研究人員獨立提取,并由第3方人員核實裁決。以納入文獻所涉及的病例為總樣本,依照原文的診斷名詞對誤診疾病和直接列出的誤診原因進行統(tǒng)計,對未直接列出誤診原因的病例按照其討論內(nèi)容所涉及的觀點進行分析,提取誤診原因,與已直接列出的誤診原因一并進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻一般情況 本研究共檢索到相關(guān)文獻270篇,剔除重復(fù)文獻107篇，逐一閱讀標(biāo)題和全文，最終納入文獻33篇共1525例，均為病例報道或臨床回顧性分析。單篇文獻報道誤診病例最多166例,最少1例，其中≥100例的文獻有4篇(12.12%)，50～100例的文獻有7篇(21.21%),≤50例的文獻有22篇(66.67%)。共有16篇文獻提及病例總數(shù)和誤診例數(shù)，誤診率為26.66%(822/3083)；17篇文獻因未知病例總數(shù)，無法計算誤診率。有26篇文獻共1142例提及性別，其中男417例，女725例；有7篇文獻未提及男女比例?；颊吣挲g為6～87歲，主要集中在48～60歲；病程及誤診時間為2 h～20年不等。

2.2 納入文獻時間分布 分析文獻發(fā)現(xiàn)2007年國內(nèi)開始出現(xiàn)BPPV誤診的報道，2010年后誤診文獻數(shù)量未呈現(xiàn)明顯增長趨勢，見表1。

表1 良性陣發(fā)性位置性眩暈誤診文獻發(fā)表時間(年)分布

2.3 誤診疾病 在誤診的1525例BPPV中，共有1367例有明確的誤診疾病。統(tǒng)計分析顯示BPPV共誤診為29種疾病，其中居前3位的依次是后循環(huán)缺血或短暫性腦缺血發(fā)作(24.58%)、頸椎病(21.80%)、腦供血不足或椎基底動脈供血不足(19.09%)，見表2。

表2 良性陣發(fā)性位置性眩暈誤診疾病統(tǒng)計

注：其他包括未給出診斷14例，外傷及手術(shù)史12例，其他疾病10例，眩暈待查、眩暈診斷不明各8例，糖尿病7例，上呼吸道感染4例，飛行或運動后狀態(tài)、眩暈原因不明各2例，腎功能不全、結(jié)核病各1例。

2.4 誤診原因 納入的33篇文獻共提出146條誤診原因,總結(jié)歸納為16類，主要涉及醫(yī)務(wù)人員、患者和醫(yī)院管理3個方面，其中最主要為醫(yī)師經(jīng)驗不足，對BPPV缺乏認識(21.23%)及既往史或多種并存疾病干擾(17.81%)，見表3。

2.5 誤診醫(yī)院 納入的33篇文獻共涉及32家醫(yī)院，從未定級醫(yī)院到三甲醫(yī)院均有分布，以三甲醫(yī)院為主，其中1086例在三甲醫(yī)院就診并誤診，411例在二甲醫(yī)院就診并誤診，5例在一甲醫(yī)院就診并誤診，23例在未定級醫(yī)療單位就診并誤診。

表3 良性陣發(fā)性位置性眩暈誤診原因分析

注：BPPV為良性陣發(fā)性位置性眩暈

2.6 診斷、治療及誤診后果 1525例均經(jīng)位置誘發(fā)試驗(Dix-Hallpike、Roll Test)檢查確診，其中病變位于后半規(guī)管1065例(69.84%)，水平半規(guī)管227例(14.89%)，前半規(guī)管49例(3.21%)，混合型96例(6.30%)，未明確病變部位88例(5.77%)。所有患者均采用手法復(fù)位治療，共1181例提及治療效果，其中92.72%(1095/1181)治愈，4.49%(53/1181)好轉(zhuǎn)，2.79%(33/1181)無效。對照誤診后果分級評價標(biāo)準[1]，本組均為Ⅲ級誤診后果，即發(fā)生誤診誤治但未造成不良后果。

3 討論

3.1 疾病概述及臨床特點 BPPV是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫性眩暈，是一種自限性周圍性前庭疾病，占周圍性眩暈的60%，發(fā)病率約為64/10萬，復(fù)發(fā)率為20%～30%，終身患病率為2.4%，任何年齡均可發(fā)病，50～70歲為高發(fā)人群，女性發(fā)病率是男性的2～3倍[2-4]。其臨床表現(xiàn)有以下特點：①位置性：BPPV的發(fā)生與體位變化有關(guān)，躺下、坐起、抬頭、低頭及平臥翻身均可誘發(fā)眩暈；②潛伏性：頭位變化1～5 s后方出現(xiàn)眩暈及眼震；③旋轉(zhuǎn)性：患者具有明顯的旋轉(zhuǎn)感，包括視物旋轉(zhuǎn)或閉目自身旋轉(zhuǎn)感，非單純昏沉感及漂浮感；④短暫性：眩暈持續(xù)時間在1 min之內(nèi)，大多為20～30 s；⑤互換性：由誘發(fā)位置回到原始位置時可再次誘發(fā)眩暈和眼震；⑥疲勞性：多次頭位變化或誘發(fā)試驗后，眩暈癥狀可逐漸減輕，眼震逐漸減弱；⑦良性：BPPV無生命危險，眩暈可自然緩解或經(jīng)治療后緩解。

3.2 臨床分型 BPPV分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性BPPV多與年齡、性別有關(guān)[3]；繼發(fā)性BPPV多見于顱腦外傷、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病等疾病[5]。根據(jù)半規(guī)管的生理解剖結(jié)構(gòu)，BPPV可分為后半規(guī)管BPPV(最常見，占70%～90%)、水平半規(guī)管BPPV(占10%～30%)、前半規(guī)管BPPV(占1%～2%)和混合型BPPV(極少見)。

3.3 診斷及預(yù)后 位置誘發(fā)試驗是診斷BPPV的金標(biāo)準[6]，70%以上的患者可通過位置試驗誘發(fā)眼震[7]，根據(jù)眼震特點采取Epley、Semont、Barbecue、Gufoni等不同復(fù)位手法進行治療。50%～80%的患者經(jīng)一次手法復(fù)位可完全治愈，多次復(fù)位治愈率達95%以上，對于多次復(fù)位治療無效者可考慮外科治療[8]。關(guān)于復(fù)位后是否需要限制體位變化學(xué)術(shù)界存在爭議[9]。22%～38%的患者在復(fù)位成功后1周至數(shù)月會遺留頭昏、頭重腳輕、行走漂浮感、走路不穩(wěn)感等癥狀[10]，可通過藥物、前庭康復(fù)等消除[11-12]。

3.4 鑒別診斷 BPPV需與前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病、前庭性偏頭痛等引起自發(fā)性眩暈的前庭系統(tǒng)疾病及直立性低血壓、顱內(nèi)或后顱窩病變等相鑒別[13]：①前庭神經(jīng)元炎:常有呼吸道感染病史，伴持續(xù)性自發(fā)眼震，且快速相偏向健側(cè)；甩頭試驗(+)，偏向患側(cè)；站立或行走時身體向患側(cè)傾倒。②梅尼埃病:眼震方向不定，眩暈持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，伴耳鳴、聽力下降、耳部脹悶感。③前庭性偏頭痛：眼震常無潛伏期，方向一般為單純向上或向下，誘發(fā)頭位與眼震方向無明顯相關(guān)性，伴偏頭痛癥狀。④直立性低血壓:與身體站立有關(guān)，與頭位變化無關(guān)。⑤中樞性眩暈:多見于小腦、腦干病變，眼震常無潛伏期，呈持續(xù)性上跳或下跳性眼震，與誘發(fā)頭位無明顯相關(guān)性，伴小腦、腦干的異常體征。需注意的是，當(dāng)眩暈或眼震癥狀不典型，或不存在前庭系統(tǒng)癥狀,或經(jīng)手法復(fù)位治療不成功時，應(yīng)考慮其他疾病。

3.5 誤診原因分析 本研究納入文獻均為病例報道或臨床回顧性分析，樣本量跨度大，可能與以誤診病例為研究對象有關(guān)。賈建平等[14]分析國內(nèi)BPPV相關(guān)文獻后發(fā)現(xiàn)，2004年以后為BPPV文獻增長期，提示國內(nèi)醫(yī)學(xué)發(fā)展不斷增強。然而本研究發(fā)現(xiàn)2007年以前國內(nèi)并無BPPV誤診的相關(guān)文獻報道，2010年以后亦未見明顯增長趨勢，提示目前臨床對BPPV的誤診缺乏系統(tǒng)性研究。

分析文獻發(fā)現(xiàn)，雖然BPPV被誤診并未造成不良后果，卻造成了醫(yī)療資源的浪費，故提高醫(yī)師的診治能力，對改善患者生活質(zhì)量、減輕醫(yī)療負擔(dān)、緩和醫(yī)患關(guān)系有重大意義。本研究發(fā)現(xiàn)，BPPV的誤診與醫(yī)務(wù)人員、患者及醫(yī)院管理息息相關(guān)，其中以醫(yī)務(wù)人員對BPPV的認識不足為主，由此衍生出病史詢問不詳或忽略頭暈與體位的關(guān)系、過分依賴醫(yī)技檢查、未行位置試驗檢查等一系列與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的誤診原因。自趙沛英等[15]將BPPV向國內(nèi)介紹至今，國內(nèi)對BPPV的認識和普及發(fā)展緩慢，盡管增長期后耳鼻喉科、神經(jīng)科醫(yī)師對該病有了一定認識，但其他科室對本病的認識仍滯后。眩暈患者就診時往往首選內(nèi)科，大部分內(nèi)科醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)生對BPPV的病因、發(fā)病機制、診斷和治療認識不足，對各種眩暈疾病的鑒別診治思路狹窄，忽略了頭暈與體位變化的關(guān)系，或者即使關(guān)注了也誤診為頸性眩暈,未行位置試驗檢查，在多系統(tǒng)查體未見異常后過分依賴影像學(xué)檢查，若無陽性發(fā)現(xiàn)則傾向診斷后循環(huán)缺血、椎基底動脈供血不足。在患者輾轉(zhuǎn)多個科室后方考慮耳源性眩暈，就診神經(jīng)內(nèi)科或耳鼻喉科；少數(shù)病例治療無效后診斷為癔癥、神經(jīng)官能癥、自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致病情進一步延誤。本研究納入的1367例BPPV誤診病例中，延誤診斷數(shù)天至數(shù)年不等，多誤診為供血相關(guān)性神經(jīng)內(nèi)科疾病、頸椎病及梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等耳鼻喉科相關(guān)疾病。

問診對眩暈疾病的診斷意義重大，詳細的問診可區(qū)分90%以上的眩暈或非眩暈性頭暈，可明確70%～80%患者的發(fā)病原因[16-17]。BPPV的診斷首先依賴病史的篩選[18]，期間可能由于患者的眩暈癥狀不典型，或BPPV發(fā)作時間短暫，遺留持續(xù)的頭暈、頭沉感、不穩(wěn)感，使患者就診時多忽略對眩暈的描述，著重描述發(fā)作后的遺留癥狀，導(dǎo)致醫(yī)生的診斷思路發(fā)生偏差。此外，部分BPPV患者可自行緩解，就診時無典型癥狀致誤診、漏診。

BPPV多見于中老年人，部分患者有高血壓病、高脂血癥、頸椎病、腦梗死等病史，予降壓調(diào)脂、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療后可減輕部分癥狀，甚至隨著治療的推移，BPPV逐漸緩解甚至自愈，從而誤診或漏診；部分患者影像學(xué)檢查提示頸椎退行性病變或動脈纖細狹窄，從而誤診為頸性眩暈、椎基底動脈供血不足。需要指出的是，早在2001年和2006年頸性眩暈、椎基底動脈供血不足的概念已不再推薦使用[19-20]。國外大量流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)頸椎病、腦供血不足并不是頭暈(眩暈)的主要病因[21]。盡管本研究納入的文獻均在2007年以后出版，但仍有40.89%的患者誤診為頸性眩暈或椎基底動脈供血不足，說明國內(nèi)醫(yī)師對眩暈相關(guān)疾病的認識相對滯后，急需更新。此外，CT或MR等影像學(xué)檢查對BPPV并無特異性，不能顯示微小的耳石顆粒，對耳源性眩暈診斷價值有限，除非合并神經(jīng)科疾病，否則不應(yīng)常規(guī)檢查，以免造成過度醫(yī)療。

3.6 防范策略

3.6.1 提高對BPPV等眩暈相關(guān)疾病的認識：鼓勵醫(yī)師自覺查找文獻，定期參加眩暈專題講座，同時可借助網(wǎng)絡(luò)媒體更大限度地普及知識。當(dāng)然，眩暈知識普及的對象還應(yīng)包括患者，這樣有利于其有針對性地選擇就診科室，有助于醫(yī)師更好地進行病史采集，從而減少誤診的發(fā)生。

接診眩暈患者時，還應(yīng)關(guān)注眩暈的性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、伴隨癥狀、誘發(fā)和緩解因素。真性眩暈中，若癥狀持續(xù)時間小于1 min多見于BPPV；持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時多見于短暫性腦缺血發(fā)作、梅尼埃?。怀掷m(xù)數(shù)天可見于前庭神經(jīng)元炎、中樞性病變；持續(xù)數(shù)周至數(shù)月常為非真性眩暈，需排除器質(zhì)性病變后方可考慮精神心理相關(guān)性眩暈。有研究認為由眩暈障礙量表中提取的五項病史評分表[22](仰頭、彎腰、起床、床上翻身、頭部快速運動是否出現(xiàn)眩暈或眩暈加重)可用于BPPV的篩查和診斷。

3.6.2 建立多學(xué)科會診制度：眩暈相關(guān)疾病表現(xiàn)各異、病因復(fù)雜、涉及學(xué)科廣泛，應(yīng)引起各科室的重視。對于久治不愈的眩暈患者需及早請神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、眩暈?？频瓤剖視\，有助于早期確診，及時治療，縮短看病時間，避免醫(yī)療資源的浪費。

3.6.3 建立眩暈專科門診：由于缺乏眩暈?？崎T診，多數(shù)患者就診時常缺乏針對性，導(dǎo)致病情延誤。因此，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立眩暈疾病中心或眩暈?？崎T診，這是學(xué)科發(fā)展的必然結(jié)果，有助于專病專治，最大限度地減少誤診、漏診。

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Meta-analysis of Misdiagnosis Literature of Benign Paroxysmal Positional Vertigo

GUO Quan-lai1, CHEN Xiao-zhu1, ZHOU Yue-peng1, QIN Xiao-lan2

(1. Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China; 2. Emergency Department, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China)

Objective To investigate misdiagnosed causes of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) so as to provide prevention strategy.Methods Published studies about BPPV misdiagnosis were searched from CNKI, VIP, CBM and WanFang databases during January 1979 and September 2016, and related data was performing statistical analysis.Results A total of 33 studies involving 1525 patients met the inclusion criteria. The studies were either case reports or clinical reviews, among them 1367 patients were misdiagnosed clearly, and the top 3 misdiagnosed diseases were posterior circulation ischemia or transient ischemic attack (24.58%), cervical spondylosis (21.80%) and cerebral insufficiency or vertebral basilar artery insufficiency (19.09%) in turn. Misdiagnosed causes were divided into 16 categories (146 entries), which mainly included lack of experience or awareness of BPPV (21.23%), interfered diagnosis by past history and multiple coexisting diseases (17.81%), without inquiring history detail fully or ignoring relation between dizzy with position (10.96%), overdependence medical examination (9.59%) and so on. The course of disease and misdiagnosed time was 2 hours-20 years. Hospital of being misdiagnosis were mainly three levels of first-class hospitals. All patients were misdiagnosed, but no adverse outcome was found.Conclusion BPPV is often misdiagnosed as posterior circulation ischemia and other diseases. The misdiagnosed causes involve three aspects as follow medical staff, patients and hospitals management, and lack of awareness of BPPV in medical staff is the main cause.

Benign paroxysmal positional vertigo; Misdiagnosis; Ischemic attack, transient; Cervical spondylosis; Vertebrobasilar insufficiency

廣東省科技廳項目基金資助(2009B030801295)

510405 廣州，廣州中醫(yī)藥大學(xué)(郭權(quán)來、陳曉珠、周岳鵬)；510120 廣州，廣東省中醫(yī)院急診科(覃小蘭)

覃小蘭，E-mail：yizhixuexi@163.com

R764.3

A

1002-3429(2017)03-0040-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.017

2016-12-19 修回時間：2017-01-20)