汪天英，莊康璐，封 蕾，宋徽江

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·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)云平臺(tái)APP的社區(qū)專病防治路徑建設(shè)
——以骨質(zhì)疏松為例

汪天英，莊康璐，封 蕾，宋徽江*

骨質(zhì)疏松是一種以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加及易于骨折為特征的代謝性骨病。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是指由一名家庭醫(yī)生對(duì)區(qū)域內(nèi)人口進(jìn)行健康管理，使得醫(yī)療資源得到最大限度的優(yōu)化、最合理的分配和利用。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的背景下，如何建立骨質(zhì)疏松的健康管理路徑，并使其與區(qū)域簽約制度聯(lián)合是目前社區(qū)專病防治路徑建設(shè)的難點(diǎn)之一。本研究通過(guò)文獻(xiàn)研究的方法，匯總并分析了當(dāng)前國(guó)內(nèi)外與骨質(zhì)疏松防治相關(guān)的指南，并以其為基礎(chǔ)，采用專家咨詢法、頭腦風(fēng)暴法、流程圖法構(gòu)建骨質(zhì)疏松專病防治路徑，最終在三林社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)云平臺(tái)APP中添加了骨質(zhì)疏松專病防治模塊。該模塊可以滿足社區(qū)骨質(zhì)疏松的篩查、診斷、治療、康復(fù)及信息化管理，已經(jīng)進(jìn)入可實(shí)施、可應(yīng)用階段，應(yīng)用前景良好。

骨質(zhì)疏松；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；信息化

汪天英，莊康璐，封蕾，等.基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)云平臺(tái)APP的社區(qū)專病防治路徑建設(shè)——以骨質(zhì)疏松為例[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(7)：789-795.[www.chinagp.net]

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目前，骨質(zhì)疏松因其高患病率和危害性，逐漸受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重視，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”策略是其臨床診療共識(shí)[1-8]。我國(guó)現(xiàn)有的《骨質(zhì)疏松癥預(yù)防與治療臨床醫(yī)師指南》《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》等臨床指南已較為完備，但其在實(shí)際應(yīng)用中仍存在兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：首先，骨質(zhì)疏松患者的早期篩查、診斷、治療及后期康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)散在分布于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)法形成一體化、信息互通的防治路徑，不符合以患者為中心原則的同時(shí)，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)；其次，缺乏對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一信息化管理的工具和醫(yī)患互動(dòng)平臺(tái)[9-12]。基于此，上海市三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)建了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)云平臺(tái)APP[13-16]。本研究以骨質(zhì)疏松專病防治路徑為例，通過(guò)闡述社區(qū)骨質(zhì)疏松專病防治路徑的開(kāi)發(fā)過(guò)程，呈現(xiàn)社區(qū)骨質(zhì)疏松專病防治路徑內(nèi)容，包括篩查工具、診斷與鑒別工具、專病防治路徑邏輯與防治路徑流程。研究開(kāi)發(fā)的社區(qū)骨質(zhì)疏松專病防治路徑，可以提高社區(qū)骨質(zhì)疏松患者的篩查檢出率，加強(qiáng)社區(qū)骨質(zhì)疏松防治信息化管理，并可為社區(qū)骨質(zhì)疏松的科學(xué)防治提供參考。

1 社區(qū)骨質(zhì)疏松專病防治路徑開(kāi)發(fā)

1.1 文獻(xiàn)回顧與資料收集階段 廣泛地進(jìn)行文獻(xiàn)回顧和資料收集。采用文獻(xiàn)研究的方法，以“骨質(zhì)疏松”“防治”“篩查”“診斷”“治療”“管理”及對(duì)應(yīng)英文為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、Web of Science、Google Scholar等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索與骨質(zhì)疏松防治相關(guān)的國(guó)內(nèi)外指南，并明確各指南中對(duì)應(yīng)的篩查、診斷、治療及隨訪策略和工具。

1.2 防治路徑邏輯流程構(gòu)建階段

1.2.1 專家咨詢法 開(kāi)展專家咨詢，邀請(qǐng)2～3名具有骨質(zhì)疏松臨床權(quán)威資格的專家(執(zhí)業(yè)時(shí)間>20年、具有主任醫(yī)師資質(zhì)和博士學(xué)位)，對(duì)文獻(xiàn)檢索結(jié)果進(jìn)行評(píng)議，并從當(dāng)前防治路徑中的工具中進(jìn)行篩選。以有效、簡(jiǎn)易、可操作性強(qiáng)為原則，納入適合的篩查、診斷及治療工具。

1.2.2 頭腦風(fēng)暴法 進(jìn)行結(jié)構(gòu)化主題設(shè)置，邀請(qǐng)5～10名本項(xiàng)目主要執(zhí)行人員(社區(qū)篩查執(zhí)行人員、社區(qū)診斷治療執(zhí)行人員、綜合醫(yī)院執(zhí)行人員、信息化開(kāi)發(fā)人員、社區(qū)/綜合醫(yī)院骨質(zhì)疏松科室管理人員)開(kāi)展頭腦風(fēng)暴，充分討論1.2.1中篩選出的篩查、診斷及治療工具，進(jìn)行合理排序和物理層分工，以患者為中心，明確本防治路徑中各工具的使用流程和判斷邏輯，明確各工具具體的執(zhí)行人員和交互原則。

1.2.3 流程圖法 采用Microsoft Visio流程圖軟件，基于以上步驟，將社區(qū)骨質(zhì)疏松流程邏輯轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)流程圖文檔，交付信息開(kāi)發(fā)人員。

1.3 信息化開(kāi)發(fā)階段 在三林社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)云平臺(tái)APP中，添加骨質(zhì)疏松專病防治模塊，將1.1中明確的工具和1.2.3中完成的流程，在Ios及Andriod環(huán)境中分別開(kāi)發(fā)居民端、醫(yī)生端及管理端應(yīng)用界面，形成專病管理模塊。

2 社區(qū)骨質(zhì)疏松專病防治路徑概況

2.1 篩查工具

2.1.1 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA)指數(shù)[9-10，17]OSTA指數(shù)是基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集了多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行了骨密度(BMD)測(cè)定，從中篩選出11個(gè)與BMD具有顯著相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，再經(jīng)多因素回歸模型分析，得出能較好體現(xiàn)靈敏度和特異度的2項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體質(zhì)量。OSTA指數(shù)=(體質(zhì)量-年齡)×0.2，可進(jìn)一步將OSTA指數(shù)分級(jí)，OSTA指數(shù)≥-1提示為骨質(zhì)疏松低風(fēng)險(xiǎn)，-4

2.1.2 骨質(zhì)疏松1 min篩查問(wèn)卷(1 min金篩)[8-10]采用國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(IOF)設(shè)立的骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)1 min測(cè)試題目，包含由受試者回答的10個(gè)問(wèn)題，以存在1項(xiàng)回答為陽(yáng)性為陽(yáng)性結(jié)果。

2.2 診斷及鑒別診斷工具

2.2.1 BMD測(cè)定 采用目前社區(qū)中可操作的DRX-NovaBMD檢測(cè)軟件(carestream BMD system)及其附件，為每位體檢老年人測(cè)量BMD，采用中節(jié)骨BMD(AU/mm3)表示，并計(jì)算T值。T值為與正常年輕人BMD平均值的標(biāo)準(zhǔn)偏差，參照WHO的規(guī)定，T≥-1.0表示BMD正常，-2.5

2.2.2 X線片檢查 采用常規(guī)X光下的胸腰椎側(cè)位片，由副高級(jí)臨床醫(yī)師判斷該X線片所呈現(xiàn)為壓縮性骨折的可能性，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行定性判斷。判斷依據(jù)為：X線片顯示清晰的皮質(zhì)斷裂和骨折線，或椎體楔形改變、終板硬化、骨質(zhì)疏松等[18]。

2.2.3 血清學(xué)檢查及骨生化檢查 患者接受25羥維生素D(25OHD)、血清鈣離子、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(procollagen of type Ⅰ N-terminal propertied，PINP)等指標(biāo)檢測(cè)。血清25OHD的檢測(cè)可以反映機(jī)體維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，而維生素D缺乏或不足對(duì)骨代謝有重要影響。IOF建議，血清25OHD水平<20 mg/L即可判為維生素D缺乏，20～30 mg/L為維生素D不足；老年人的血清25OHD水平>30 mg/L可降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)[17]。血清鈣離子水平是反映鈣和磷穩(wěn)態(tài)變化的基本指標(biāo)，成年人的血清總鈣離子水平參考范圍為2.2～2.7 mmol/L[17]。PINP是骨形成標(biāo)志物，是反映成骨細(xì)胞功能狀態(tài)的間接產(chǎn)物，檢測(cè)PINP水平可以反映骨形成水平，成年人的參考范圍為17.10～102.15 μg/L[17，19]。

2.3 社區(qū)防治流程 在經(jīng)歷2次專家咨詢和2次頭腦風(fēng)暴后，采用Microsoft Visio 2013軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行梳理(見(jiàn)圖1、2)。

社區(qū)骨質(zhì)疏松防治流程圖顯示，通過(guò)OSTA指數(shù)計(jì)算和1 min金篩，可將社區(qū)居民定性分為A組(1 min金篩陰性且OSTA指數(shù)低危)和B組(1 min金篩陽(yáng)性或OSTA指數(shù)中、高危)。A組中，年齡<60歲的居民可進(jìn)行每年1次的隨訪；年齡≥60歲的居民則與B組一同到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行BMD測(cè)定，以此將居民定性分為X組(骨量正常)、Y組(骨量減少)、Z組(骨質(zhì)疏松)。X組采取每半年1次隨訪處理；Y組通過(guò)X線片檢查進(jìn)行骨折判斷后，分為M組(無(wú)骨折)和N組(有骨折)。M組中OSTA指數(shù)高危、N組、Z組均歸入需治療組，給予血清鈣離子、磷離子、堿性磷酸酶、25OHD、肌酐、甲狀旁腺、Ⅰ型膠原羧基端肽(CTX)、PINP等檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行初步判斷。

原發(fā)性骨質(zhì)疏松者中，CTX、PINP升高而其他指標(biāo)正常者，采取雙磷酸鹽藥物治療、半年1次隨訪、每年測(cè)量1次BMD；其余患者與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者，上轉(zhuǎn)至二/三級(jí)醫(yī)院治療，然后攜帶上級(jí)醫(yī)院診斷結(jié)果以及處方到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。

M組中的OSTA指數(shù)中危者，給予血清鈣離子、磷離子、堿性磷酸酶、25OHD、肌酐檢測(cè)。其中，血清鈣離子低于參考值或絕經(jīng)期女性、年齡≥60歲男性或25OHD<20 mg/L的患者，給予鈣劑、維生素D治療，半年1次隨訪；而年<50歲女性或年齡<60歲男性則給予生活方式干預(yù)，半年1次隨訪。

2.4 信息化建設(shè) 在APP環(huán)境下，成功建立了居民版和醫(yī)生版骨質(zhì)疏松專病防治功能模塊，并已上線(見(jiàn)圖3、4)。

注：1 min金篩=骨質(zhì)疏松1 min篩查問(wèn)卷，OSTA指數(shù)=亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具指數(shù)，DR攝片=X光下的胸腰椎側(cè)位片(T4～T5)，25OHD=25羥維生素D，CTX=Ⅰ型膠原羧基端肽，PINP=Ⅰ型前膠原氨基端前肽，VD=維生素D

圖1 骨質(zhì)疏松防治流程(邏輯圖)

Figure 1 The procedure of osteoporosis prevention and treatment(logical chart)

圖2 骨質(zhì)疏松防治流程(流程圖)

圖3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)云平臺(tái)下的骨質(zhì)疏松專病防治功能模塊(居民版)

Figure 3 Community osteoporosis prevention and treatment module in Sanlin family doctor service cloud APP platform(resident version)

圖4 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)云平臺(tái)下的骨質(zhì)疏松專病防治功能模塊(醫(yī)生版)

Figure 4 Community osteoporosis prevention and treatment module in Sanlin family doctor service cloud APP platform(doctor version)

3 討論

隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，分級(jí)診療政策逐漸在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展試點(diǎn)工作。上海市浦東新區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)聯(lián)體)作為較早探索“社區(qū)-綜合醫(yī)院”轉(zhuǎn)診模式的組織，讓單病種轉(zhuǎn)診有了可能性。

本項(xiàng)目以三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院(南院)轉(zhuǎn)診機(jī)制形成的醫(yī)聯(lián)體作為現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)和研究保障，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)單病種(如骨質(zhì)疏松)篩查、首診及隨訪工作，由簽約的綜合醫(yī)院承擔(dān)必須的鑒別診斷、非基本服務(wù)項(xiàng)目(包括基本醫(yī)療項(xiàng)目、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基本藥物目錄)，以家庭醫(yī)生為整個(gè)路徑的中軸線，全程安排社區(qū)居民進(jìn)行疾病篩查、診斷、治療及隨訪工作為基本思路?；谖墨I(xiàn)研究，經(jīng)歷專家咨詢和頭腦風(fēng)暴法，結(jié)合現(xiàn)實(shí)情境，初步構(gòu)建了一套以臨床指南為基礎(chǔ)，切實(shí)可操作和執(zhí)行的社區(qū)骨質(zhì)疏松防治流程。

在醫(yī)藥改革的背景下，專病臨床路徑將成為居民篩查、首診、治療、康復(fù)隨訪的主要方式。以患者為中心，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)由不同層級(jí)的醫(yī)生各司其職、共同完成疾病的診療工作是大勢(shì)所趨，也是本項(xiàng)目開(kāi)展的前提與基礎(chǔ)。必須要看到，臨床指南要在這樣的背景下真正落地，變成切實(shí)可操作的方案，必須借由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生對(duì)臨床指南推薦的技術(shù)進(jìn)行合理分工，明確各級(jí)轉(zhuǎn)診的判斷邏輯與工作銜接機(jī)制，才能夠真正以患者為中心，完成疾病從早發(fā)現(xiàn)、早診斷到早治療的全過(guò)程，避免多次檢查、多次就診的浪費(fèi)情況。

信息化工具是本研究最終落地的形式。本研究能夠最終落實(shí)，其重要基礎(chǔ)是前期由三林社區(qū)開(kāi)發(fā)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)云平臺(tái)APP，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)社區(qū)居民的實(shí)際情況，可按照本研究提出的邏輯不斷添加新的專病管理模塊。這將在一定程度上提高全科醫(yī)生的診療能力，促進(jìn)分級(jí)診療，并有效提高社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的認(rèn)可與依附，使得專病管理真正落地。

本研究中，由于現(xiàn)實(shí)環(huán)境的阻礙，部分臨床指南中推薦的工具未被納入，如骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(FRAX)、雙能X線吸收法(DXA)BMD測(cè)定等。一方面，是由于工具使用的便利性不足，或是使用的可及性不足(如DXA尚非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的常規(guī)配備)；另一方面，提示了本研究中所創(chuàng)建的流程將隨著軟硬件條件的不斷優(yōu)化而不斷做出改變與優(yōu)化。另外，本研究所建設(shè)平臺(tái)的效果仍有待進(jìn)一步研究的驗(yàn)證，同時(shí)也需要提煉建設(shè)流程與邏輯，從而將其應(yīng)用于更多慢性病管理模塊的開(kāi)發(fā)。

作者貢獻(xiàn)：汪天英負(fù)責(zé)撰寫(xiě)文章，參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文的中英文修訂；莊康璐參與數(shù)據(jù)收集與處理，并負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；封蕾參與數(shù)據(jù)收集與處理；宋徽江參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文的中英文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Path Construction of Community Specific Disease Prevention and Treatment Based on Family Doctor′s Contract Service Cloud APP Platform:A Case Study of Osteoporosis

WANGTian-ying,ZHUANGKang-lu,FENGLei,SONGHui-jiang*

SanlinCommunityHealthServiceCenterofShanghai,Shanghai200124,China

*Correspondingauthor:SONGHui-jiang,Chiefphysician;E-mail:songhj008@126.com

Osteoporosis is a metabolic bone disease characterized by decrease in bone mass,damage in bone tissue microstructure,increased bone fragility and susceptibility to fracture.The family doctor′s contract service is a kind of health management delivered by a family doctor for the people in the area for which the family doctor is responsible,and during the service delivery,the medical resources are optimized at utmost,and allocated and used most reasonably.Currently,one of the difficulties in constructing the path of community specific disease prevention and treatment is,building an osteoporosis health management path that is well associated with the regional contract service system,by which the contracted family doctor can better offer the services.The ways that we used to solve this problem are as follows:Firstly,we investigated the guidelines related to osteoporosis prevention and treatment at home and abroad included by literature search,and chose tools for screening,diagnosis,treatment and follow-up strategies of osteoporosis.Then,in accordance with the experts′ review on the literature retrieval results,we selected the appropriate screening,diagnosis and treatment tools for osteoporosis.Next,we set the related structured themes by brainstorming,in which we identified the procedure of using the tools and obtained the logical chart of community osteoporosis prevention and treatment path.And on the basis of the above,we constructed the flow chart of community osteoporosis prevention and treatment path.Finally,we developed the community osteoporosis prevention and treatment module based on all the above,and added it to Sanlin family doctor service cloud APP platform.This module was taken into practice.It can meet the needs of screening,diagnosis,treatment,rehabilitation,and informationalized management of osteoporosis with a good application prospect.

Osteoporosis;Community health services;General practitioners contract services;Informationization

浦東新區(qū)衛(wèi)計(jì)委科技項(xiàng)目(PW2014C-18)——家庭醫(yī)生責(zé)任制下的骨質(zhì)疏松癥社區(qū)防治路徑及信息化平臺(tái)建立研究；浦東新局衛(wèi)計(jì)委科技項(xiàng)目(PW—2015C-18)——基于云技術(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及化平臺(tái)建設(shè)；上海市衛(wèi)計(jì)委科研課題(201540329)——簽約服務(wù)的社區(qū)骨質(zhì)疏松癥患者健康管理效果研究

R 681 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.006

2016-11-23；

2017-01-24)

200124 上海市三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

*通信作者：宋徽江，主任醫(yī)師；E-mail：songhj008@126.com