汪天英，莊康璐，封 蕾，宋徽江

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

基于家庭醫(yī)生簽約服務云平臺APP的社區(qū)專病防治路徑建設
——以骨質疏松為例

汪天英，莊康璐，封 蕾，宋徽江*

骨質疏松是一種以骨量減少、骨組織微結構破壞、骨脆性增加及易于骨折為特征的代謝性骨病。家庭醫(yī)生簽約服務是指由一名家庭醫(yī)生對區(qū)域內(nèi)人口進行健康管理，使得醫(yī)療資源得到最大限度的優(yōu)化、最合理的分配和利用。在家庭醫(yī)生簽約服務的背景下，如何建立骨質疏松的健康管理路徑，并使其與區(qū)域簽約制度聯(lián)合是目前社區(qū)專病防治路徑建設的難點之一。本研究通過文獻研究的方法，匯總并分析了當前國內(nèi)外與骨質疏松防治相關的指南，并以其為基礎，采用專家咨詢法、頭腦風暴法、流程圖法構建骨質疏松專病防治路徑，最終在三林社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務云平臺APP中添加了骨質疏松專病防治模塊。該模塊可以滿足社區(qū)骨質疏松的篩查、診斷、治療、康復及信息化管理，已經(jīng)進入可實施、可應用階段，應用前景良好。

骨質疏松；社區(qū)衛(wèi)生服務；家庭醫(yī)生簽約服務；信息化

汪天英，莊康璐，封蕾，等.基于家庭醫(yī)生簽約服務云平臺APP的社區(qū)專病防治路徑建設——以骨質疏松為例[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(7)：789-795.[www.chinagp.net]

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目前，骨質疏松因其高患病率和危害性，逐漸受到醫(yī)學領域的重視，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”策略是其臨床診療共識[1-8]。我國現(xiàn)有的《骨質疏松癥預防與治療臨床醫(yī)師指南》《原發(fā)性骨質疏松癥診治指南》等臨床指南已較為完備，但其在實際應用中仍存在兩個關鍵問題：首先，骨質疏松患者的早期篩查、診斷、治療及后期康復等衛(wèi)生服務散在分布于不同醫(yī)療機構，無法形成一體化、信息互通的防治路徑，不符合以患者為中心原則的同時，也造成了醫(yī)療資源的浪費；其次，缺乏對患者進行統(tǒng)一信息化管理的工具和醫(yī)患互動平臺[9-12]?；诖?，上海市三林社區(qū)衛(wèi)生服務中心構建了家庭醫(yī)生簽約服務云平臺APP[13-16]。本研究以骨質疏松專病防治路徑為例，通過闡述社區(qū)骨質疏松專病防治路徑的開發(fā)過程，呈現(xiàn)社區(qū)骨質疏松專病防治路徑內(nèi)容，包括篩查工具、診斷與鑒別工具、專病防治路徑邏輯與防治路徑流程。研究開發(fā)的社區(qū)骨質疏松專病防治路徑，可以提高社區(qū)骨質疏松患者的篩查檢出率，加強社區(qū)骨質疏松防治信息化管理，并可為社區(qū)骨質疏松的科學防治提供參考。

1 社區(qū)骨質疏松專病防治路徑開發(fā)

1.1 文獻回顧與資料收集階段 廣泛地進行文獻回顧和資料收集。采用文獻研究的方法，以“骨質疏松”“防治”“篩查”“診斷”“治療”“管理”及對應英文為關鍵詞，在中國知網(wǎng)、Web of Science、Google Scholar等數(shù)據(jù)庫中檢索與骨質疏松防治相關的國內(nèi)外指南，并明確各指南中對應的篩查、診斷、治療及隨訪策略和工具。

1.2 防治路徑邏輯流程構建階段

1.2.1 專家咨詢法 開展專家咨詢，邀請2～3名具有骨質疏松臨床權威資格的專家(執(zhí)業(yè)時間>20年、具有主任醫(yī)師資質和博士學位)，對文獻檢索結果進行評議，并從當前防治路徑中的工具中進行篩選。以有效、簡易、可操作性強為原則，納入適合的篩查、診斷及治療工具。

1.2.2 頭腦風暴法 進行結構化主題設置，邀請5～10名本項目主要執(zhí)行人員(社區(qū)篩查執(zhí)行人員、社區(qū)診斷治療執(zhí)行人員、綜合醫(yī)院執(zhí)行人員、信息化開發(fā)人員、社區(qū)/綜合醫(yī)院骨質疏松科室管理人員)開展頭腦風暴，充分討論1.2.1中篩選出的篩查、診斷及治療工具，進行合理排序和物理層分工，以患者為中心，明確本防治路徑中各工具的使用流程和判斷邏輯，明確各工具具體的執(zhí)行人員和交互原則。

1.2.3 流程圖法 采用Microsoft Visio流程圖軟件，基于以上步驟，將社區(qū)骨質疏松流程邏輯轉化為標準流程圖文檔，交付信息開發(fā)人員。

1.3 信息化開發(fā)階段 在三林社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務云平臺APP中，添加骨質疏松專病防治模塊，將1.1中明確的工具和1.2.3中完成的流程，在Ios及Andriod環(huán)境中分別開發(fā)居民端、醫(yī)生端及管理端應用界面，形成專病管理模塊。

2 社區(qū)骨質疏松專病防治路徑概況

2.1 篩查工具

2.1.1 亞洲人骨質疏松自我篩查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA)指數(shù)[9-10，17]OSTA指數(shù)是基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集了多項骨質疏松危險因素并進行了骨密度(BMD)測定，從中篩選出11個與BMD具有顯著相關的風險因素，再經(jīng)多因素回歸模型分析，得出能較好體現(xiàn)靈敏度和特異度的2項簡易篩查指標，即年齡和體質量。OSTA指數(shù)=(體質量-年齡)×0.2，可進一步將OSTA指數(shù)分級，OSTA指數(shù)≥-1提示為骨質疏松低風險，-4

2.1.2 骨質疏松1 min篩查問卷(1 min金篩)[8-10]采用國際骨質疏松基金會(IOF)設立的骨質疏松風險1 min測試題目，包含由受試者回答的10個問題，以存在1項回答為陽性為陽性結果。

2.2 診斷及鑒別診斷工具

2.2.1 BMD測定 采用目前社區(qū)中可操作的DRX-NovaBMD檢測軟件(carestream BMD system)及其附件，為每位體檢老年人測量BMD，采用中節(jié)骨BMD(AU/mm3)表示，并計算T值。T值為與正常年輕人BMD平均值的標準偏差，參照WHO的規(guī)定，T≥-1.0表示BMD正常，-2.5

2.2.2 X線片檢查 采用常規(guī)X光下的胸腰椎側位片，由副高級臨床醫(yī)師判斷該X線片所呈現(xiàn)為壓縮性骨折的可能性，并對結果進行定性判斷。判斷依據(jù)為：X線片顯示清晰的皮質斷裂和骨折線，或椎體楔形改變、終板硬化、骨質疏松等[18]。

2.2.3 血清學檢查及骨生化檢查 患者接受25羥維生素D(25OHD)、血清鈣離子、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(procollagen of type Ⅰ N-terminal propertied，PINP)等指標檢測。血清25OHD的檢測可以反映機體維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，而維生素D缺乏或不足對骨代謝有重要影響。IOF建議，血清25OHD水平<20 mg/L即可判為維生素D缺乏，20～30 mg/L為維生素D不足；老年人的血清25OHD水平>30 mg/L可降低跌倒和骨折風險[17]。血清鈣離子水平是反映鈣和磷穩(wěn)態(tài)變化的基本指標，成年人的血清總鈣離子水平參考范圍為2.2～2.7 mmol/L[17]。PINP是骨形成標志物，是反映成骨細胞功能狀態(tài)的間接產(chǎn)物，檢測PINP水平可以反映骨形成水平，成年人的參考范圍為17.10～102.15 μg/L[17，19]。

2.3 社區(qū)防治流程 在經(jīng)歷2次專家咨詢和2次頭腦風暴后，采用Microsoft Visio 2013軟件對結果進行梳理(見圖1、2)。

社區(qū)骨質疏松防治流程圖顯示，通過OSTA指數(shù)計算和1 min金篩，可將社區(qū)居民定性分為A組(1 min金篩陰性且OSTA指數(shù)低危)和B組(1 min金篩陽性或OSTA指數(shù)中、高危)。A組中，年齡<60歲的居民可進行每年1次的隨訪；年齡≥60歲的居民則與B組一同到社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行BMD測定，以此將居民定性分為X組(骨量正常)、Y組(骨量減少)、Z組(骨質疏松)。X組采取每半年1次隨訪處理；Y組通過X線片檢查進行骨折判斷后，分為M組(無骨折)和N組(有骨折)。M組中OSTA指數(shù)高危、N組、Z組均歸入需治療組，給予血清鈣離子、磷離子、堿性磷酸酶、25OHD、肌酐、甲狀旁腺、Ⅰ型膠原羧基端肽(CTX)、PINP等檢測，檢測結果由社區(qū)醫(yī)生進行初步判斷。

原發(fā)性骨質疏松者中，CTX、PINP升高而其他指標正常者，采取雙磷酸鹽藥物治療、半年1次隨訪、每年測量1次BMD；其余患者與繼發(fā)性骨質疏松患者，上轉至二/三級醫(yī)院治療，然后攜帶上級醫(yī)院診斷結果以及處方到社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行康復治療。

M組中的OSTA指數(shù)中危者，給予血清鈣離子、磷離子、堿性磷酸酶、25OHD、肌酐檢測。其中，血清鈣離子低于參考值或絕經(jīng)期女性、年齡≥60歲男性或25OHD<20 mg/L的患者，給予鈣劑、維生素D治療，半年1次隨訪；而年<50歲女性或年齡<60歲男性則給予生活方式干預，半年1次隨訪。

2.4 信息化建設 在APP環(huán)境下，成功建立了居民版和醫(yī)生版骨質疏松專病防治功能模塊，并已上線(見圖3、4)。

注：1 min金篩=骨質疏松1 min篩查問卷，OSTA指數(shù)=亞洲人骨質疏松自我篩查工具指數(shù)，DR攝片=X光下的胸腰椎側位片(T4～T5)，25OHD=25羥維生素D，CTX=Ⅰ型膠原羧基端肽，PINP=Ⅰ型前膠原氨基端前肽，VD=維生素D

圖1 骨質疏松防治流程(邏輯圖)

Figure 1 The procedure of osteoporosis prevention and treatment(logical chart)

圖2 骨質疏松防治流程(流程圖)

圖3 家庭醫(yī)生簽約服務云平臺下的骨質疏松專病防治功能模塊(居民版)

Figure 3 Community osteoporosis prevention and treatment module in Sanlin family doctor service cloud APP platform(resident version)

圖4 家庭醫(yī)生簽約服務云平臺下的骨質疏松專病防治功能模塊(醫(yī)生版)

Figure 4 Community osteoporosis prevention and treatment module in Sanlin family doctor service cloud APP platform(doctor version)

3 討論

隨著醫(yī)療改革的推進，分級診療政策逐漸在各級醫(yī)療機構中開展試點工作。上海市浦東新區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)聯(lián)體)作為較早探索“社區(qū)-綜合醫(yī)院”轉診模式的組織，讓單病種轉診有了可能性。

本項目以三林社區(qū)衛(wèi)生服務中心-同濟大學附屬東方醫(yī)院(南院)轉診機制形成的醫(yī)聯(lián)體作為現(xiàn)實基礎和研究保障，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔單病種(如骨質疏松)篩查、首診及隨訪工作，由簽約的綜合醫(yī)院承擔必須的鑒別診斷、非基本服務項目(包括基本醫(yī)療項目、基本公共衛(wèi)生服務項目、基本藥物目錄)，以家庭醫(yī)生為整個路徑的中軸線，全程安排社區(qū)居民進行疾病篩查、診斷、治療及隨訪工作為基本思路?；谖墨I研究，經(jīng)歷專家咨詢和頭腦風暴法，結合現(xiàn)實情境，初步構建了一套以臨床指南為基礎，切實可操作和執(zhí)行的社區(qū)骨質疏松防治流程。

在醫(yī)藥改革的背景下，專病臨床路徑將成為居民篩查、首診、治療、康復隨訪的主要方式。以患者為中心，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)由不同層級的醫(yī)生各司其職、共同完成疾病的診療工作是大勢所趨，也是本項目開展的前提與基礎。必須要看到，臨床指南要在這樣的背景下真正落地，變成切實可操作的方案，必須借由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生對臨床指南推薦的技術進行合理分工，明確各級轉診的判斷邏輯與工作銜接機制，才能夠真正以患者為中心，完成疾病從早發(fā)現(xiàn)、早診斷到早治療的全過程，避免多次檢查、多次就診的浪費情況。

信息化工具是本研究最終落地的形式。本研究能夠最終落實，其重要基礎是前期由三林社區(qū)開發(fā)的家庭醫(yī)生簽約服務云平臺APP，在此基礎上，根據(jù)社區(qū)居民的實際情況，可按照本研究提出的邏輯不斷添加新的專病管理模塊。這將在一定程度上提高全科醫(yī)生的診療能力，促進分級診療，并有效提高社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的認可與依附，使得專病管理真正落地。

本研究中，由于現(xiàn)實環(huán)境的阻礙，部分臨床指南中推薦的工具未被納入，如骨質疏松風險評估工具(FRAX)、雙能X線吸收法(DXA)BMD測定等。一方面，是由于工具使用的便利性不足，或是使用的可及性不足(如DXA尚非社區(qū)衛(wèi)生服務中心的常規(guī)配備)；另一方面，提示了本研究中所創(chuàng)建的流程將隨著軟硬件條件的不斷優(yōu)化而不斷做出改變與優(yōu)化。另外，本研究所建設平臺的效果仍有待進一步研究的驗證，同時也需要提煉建設流程與邏輯，從而將其應用于更多慢性病管理模塊的開發(fā)。

作者貢獻：汪天英負責撰寫文章，參與文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋、論文的中英文修訂；莊康璐參與數(shù)據(jù)收集與處理，并負責統(tǒng)計學處理；封蕾參與數(shù)據(jù)收集與處理；宋徽江參與文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋、論文的中英文修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Path Construction of Community Specific Disease Prevention and Treatment Based on Family Doctor′s Contract Service Cloud APP Platform:A Case Study of Osteoporosis

WANGTian-ying,ZHUANGKang-lu,FENGLei,SONGHui-jiang*

SanlinCommunityHealthServiceCenterofShanghai,Shanghai200124,China

*Correspondingauthor:SONGHui-jiang,Chiefphysician;E-mail:songhj008@126.com

Osteoporosis is a metabolic bone disease characterized by decrease in bone mass,damage in bone tissue microstructure,increased bone fragility and susceptibility to fracture.The family doctor′s contract service is a kind of health management delivered by a family doctor for the people in the area for which the family doctor is responsible,and during the service delivery,the medical resources are optimized at utmost,and allocated and used most reasonably.Currently,one of the difficulties in constructing the path of community specific disease prevention and treatment is,building an osteoporosis health management path that is well associated with the regional contract service system,by which the contracted family doctor can better offer the services.The ways that we used to solve this problem are as follows:Firstly,we investigated the guidelines related to osteoporosis prevention and treatment at home and abroad included by literature search,and chose tools for screening,diagnosis,treatment and follow-up strategies of osteoporosis.Then,in accordance with the experts′ review on the literature retrieval results,we selected the appropriate screening,diagnosis and treatment tools for osteoporosis.Next,we set the related structured themes by brainstorming,in which we identified the procedure of using the tools and obtained the logical chart of community osteoporosis prevention and treatment path.And on the basis of the above,we constructed the flow chart of community osteoporosis prevention and treatment path.Finally,we developed the community osteoporosis prevention and treatment module based on all the above,and added it to Sanlin family doctor service cloud APP platform.This module was taken into practice.It can meet the needs of screening,diagnosis,treatment,rehabilitation,and informationalized management of osteoporosis with a good application prospect.

Osteoporosis;Community health services;General practitioners contract services;Informationization

浦東新區(qū)衛(wèi)計委科技項目(PW2014C-18)——家庭醫(yī)生責任制下的骨質疏松癥社區(qū)防治路徑及信息化平臺建立研究；浦東新局衛(wèi)計委科技項目(PW—2015C-18)——基于云技術的社區(qū)衛(wèi)生服務可及化平臺建設；上海市衛(wèi)計委科研課題(201540329)——簽約服務的社區(qū)骨質疏松癥患者健康管理效果研究

R 681 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.006

2016-11-23；

2017-01-24)

200124 上海市三林社區(qū)衛(wèi)生服務中心

*通信作者：宋徽江，主任醫(yī)師；E-mail：songhj008@126.com