郭曉玲，吳 浩，劉新穎，賈鴻雁，汪 丹，魏學(xué)娟，王 麗，郝 巖

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·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式的構(gòu)建與實(shí)現(xiàn)

郭曉玲，吳 浩*，劉新穎，賈鴻雁，汪 丹，魏學(xué)娟，王 麗，郝 巖

北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過多年探索和實(shí)踐，依據(jù)家庭醫(yī)生的角色定位，以“互聯(lián)網(wǎng)+”、人工智能技術(shù)為支撐，通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)綁定、全科與?？萍捌渌麢C(jī)構(gòu)分工協(xié)作，從而實(shí)現(xiàn)以人為中心、智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同服務(wù)新模式。這一模式提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和各服務(wù)環(huán)節(jié)效率，節(jié)省了社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)資源，提高了居民參與健康管理的自我意識(shí)，可以為各地開展“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”服務(wù)提供借鑒，為落實(shí)分級(jí)診療制度提供參考。

家庭醫(yī)生；優(yōu)化協(xié)同；“互聯(lián)網(wǎng)+”；智慧；北京

郭曉玲，吳浩，劉新穎，等.智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式的構(gòu)建與實(shí)現(xiàn)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(7)：784-788.[www.chinagp.net]

GUO X L,WU H,LIU X Y,et al.Construction and implementation of intelligence family doctors optimized coordination model[J].Chinese General Practice，2017，20(7)：784-788.

2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療目標(biāo)[1]，我國(guó)各地均進(jìn)行了大膽的創(chuàng)新與改革，并因地制宜地推出了許多新型分級(jí)診療模式，如廈門的“三師共管”模式[2]，上海的“1+1+1”就醫(yī)模式[3]。這些模式在有效提升基層服務(wù)能力、建立分級(jí)診療體系、提高慢性病防控效果等方面取得了突破性進(jìn)展，但其在全國(guó)范圍內(nèi)的推行仍存在困難。這一方面是因?yàn)楫?dāng)前社區(qū)層面承托患者的能力仍然不足，另一方面是因?yàn)榛颊叩木驮\行為主要由疾病的治療效果來決定。本研究者認(rèn)為，解決這一問題的首要任務(wù)是引導(dǎo)居民走出意識(shí)誤區(qū)，使其認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)生不是“通科”醫(yī)生，而是全面協(xié)同資源的醫(yī)生；其次是提高信息化建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)，使“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”以全新的模式服務(wù)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，以提高基層的服務(wù)能力和居民的健康服務(wù)需求獲得感。因此，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一直致力于“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”領(lǐng)域的探索與實(shí)踐，并構(gòu)建了智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同(intelligence family doctors optimized coordination，IFOC)模式，以促進(jìn)新型分級(jí)診療模式在全國(guó)范圍內(nèi)的推行與實(shí)踐。

1 IFOC模式的內(nèi)涵

IFOC模式，即以人為中心、以信息技術(shù)為支撐的基于智慧健康照護(hù)的家庭醫(yī)生協(xié)同一體化服務(wù)，其是在社區(qū)全科醫(yī)生與轄區(qū)戶籍居民自愿簽訂協(xié)議后，圍繞居民個(gè)人及家庭的健康服務(wù)需求，以人工智能、電子數(shù)據(jù)及互聯(lián)網(wǎng)為支撐，為簽約居民提供醫(yī)病、養(yǎng)病、康復(fù)、居家護(hù)理等協(xié)同一體化的健康照護(hù)新模式。該模式有利于使居民獲得低成本、高質(zhì)量、可持續(xù)、個(gè)性化的服務(wù)；也可以通過家庭醫(yī)生對(duì)各服務(wù)機(jī)構(gòu)和人力資源的協(xié)同，實(shí)現(xiàn)“正確的人在正確的時(shí)間正確的地點(diǎn)解決正確的問題”，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療和社會(huì)資源配置。IFOC模式的具體內(nèi)容見圖1。

2 IFOC模式的構(gòu)建與實(shí)現(xiàn)

2.1 以家庭醫(yī)生為核心，提供優(yōu)化協(xié)同服務(wù)

2.1.1 深化踐行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，“醫(yī)護(hù)綁定”開展精細(xì)化健康管理 2010年北京市率先探索了家庭醫(yī)生式服務(wù)，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)的首批試點(diǎn)單位開始開展家庭醫(yī)生式服務(wù)，經(jīng)過4年的實(shí)踐與探索，于2014-05-07的北京市完善家庭醫(yī)生式服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)上將方莊模式向全市推廣。此后，本中心繼續(xù)深化踐行家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)和全科醫(yī)生預(yù)約就診服務(wù)模式[4]，以患者為中心不斷優(yōu)化全科門診的服務(wù)內(nèi)容與流程，并根據(jù)社區(qū)居民的健康狀況和對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行

注：LIS=檢驗(yàn)信息系統(tǒng)，PACS=影像歸檔和通信系統(tǒng)，HIS=醫(yī)院信息系統(tǒng)，EMR=電子病歷系統(tǒng)，CIS=臨床信息系統(tǒng)，RIS=放射信息管理系統(tǒng)，CAD=計(jì)算機(jī)輔助診斷

圖1 智慧家庭醫(yī)生協(xié)同優(yōu)化模式的構(gòu)建

Figure 1 Construction of intelligence family doctors optimized coordination model

調(diào)整和細(xì)化，同時(shí)發(fā)揮社區(qū)護(hù)士的主觀服務(wù)能動(dòng)性，全面實(shí)施全科醫(yī)生與社區(qū)護(hù)士“一對(duì)一”綁定，組建新型醫(yī)護(hù)綁定式團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式[5]。明確家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士的職責(zé)，使其分工合作，共同完成對(duì)就診患者的診療和健康指導(dǎo)，真正實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生獨(dú)特而重要的工作本質(zhì)，充分發(fā)揮社區(qū)護(hù)士在家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的協(xié)同管理職能，確保簽約服務(wù)管理真正“落地”，為簽約居民提供個(gè)性化、可及性、持續(xù)性照顧。

2.1.2 通過家庭醫(yī)生全面協(xié)同，為患者提供一體化服務(wù) 根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，“多人管、誰都管”模式的最終結(jié)局就是互相推脫、誰都不管，導(dǎo)致流于形式。所以，本中心通過家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，對(duì)患者實(shí)行“一對(duì)一”管理，慢性病、常見病由家庭醫(yī)生直接解決，急性病、疑難雜癥由家庭醫(yī)生推薦、介紹、轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院處理，既避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，又保證了疾病的治療時(shí)間窗。另外，經(jīng)專科醫(yī)院診治后的患者，需回到社區(qū)并由家庭醫(yī)生為其協(xié)調(diào)安排康復(fù)、居家護(hù)理及居民委員會(huì)、家庭保健員、社區(qū)志愿者服務(wù)等，從而提供全程一體化連續(xù)服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)全科與專科及其他機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作。

2.2 以信息技術(shù)為支撐，助力服務(wù)模式建設(shè) 2015年《國(guó)務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》指出要發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)首次定義了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，并從頂層設(shè)計(jì)層面闡述和規(guī)劃了其發(fā)展、實(shí)施路徑及方法[6]。社區(qū)健康管理是互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用的重要場(chǎng)所。在這樣的背景下，整合產(chǎn)業(yè)鏈的相關(guān)環(huán)節(jié)，積極探索以社區(qū)為核心，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立“社區(qū)-家庭”雙向互動(dòng)的社區(qū)健康管理平臺(tái)，對(duì)于應(yīng)對(duì)當(dāng)前老齡化和未來爆發(fā)式增長(zhǎng)的老年衛(wèi)生問題具有重要意義。

本中心運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，首先搭建了智能化慢性病管理系統(tǒng)[7]；然后通過醫(yī)護(hù)人員、患者手機(jī)端APP、有線電視高清交互平臺(tái)和智能化慢性病管理系統(tǒng)，以及機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(LIS)、影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)的有效對(duì)接、優(yōu)化，建立社區(qū)健康管理平臺(tái)，在移動(dòng)端和有線電視平臺(tái)實(shí)現(xiàn)健康管理的相關(guān)功能。

2.2.1 三網(wǎng)融合，開放居民健康信息平臺(tái)查詢渠道 為滿足不同年齡、不同層次居民及老年患者兒女獲取健康資訊、了解健康檔案的需求，本中心通過信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，三網(wǎng)融合、后臺(tái)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了居民可通過手機(jī)APP、有限電視、電腦網(wǎng)絡(luò)等多途徑獲取健康咨詢和健康檔案查詢的功能，使居民提高了參與自我健康管理的獲得感。

主要措施包括：(1)中心門戶網(wǎng)站增加“居民健康信息平臺(tái)”窗口，開放網(wǎng)絡(luò)查詢渠道，只要有網(wǎng)絡(luò)的地方就可以隨時(shí)通過中心門戶網(wǎng)站端口查詢和了解簽約患者的健康狀況，這為遠(yuǎn)方子女了解空巢老人健康檔案提供了便捷。(2)開發(fā)居民移動(dòng)終端健康自助管理APP，允許患者在手機(jī)APP上查看個(gè)人健康檔案和慢性病隨訪規(guī)劃，還可以通過軟件健康數(shù)據(jù)的分析、反饋及時(shí)接收重要臨床提示、預(yù)警及家庭醫(yī)生的建議，實(shí)現(xiàn)了與家庭醫(yī)生的實(shí)時(shí)交流。(3)建立基于有線電視的居民健康自助管理平臺(tái)，利用有線電視高清交互網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)用患者電子健康檔案數(shù)據(jù)等信息，結(jié)合家庭醫(yī)生式服務(wù)模式，開展社區(qū)簽約患者健康信息自助查詢服務(wù)，患者可打開歌華有線電視的健康頻道，輸入個(gè)人信息查詢健康檔案和獲取健康資訊。通過整合健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康檔案信息和有線電視運(yùn)營(yíng)商現(xiàn)有的基礎(chǔ)設(shè)施、網(wǎng)絡(luò)資源、數(shù)據(jù)資源及服務(wù)資源，將患者家中的電視機(jī)打造成便捷健康管理平臺(tái)。

2.2.2 后臺(tái)對(duì)接，植入知識(shí)庫支撐系統(tǒng) 本中心前期搭建了智能慢性病管理平臺(tái)，并在后臺(tái)植入心腦血管病相關(guān)指南一體化執(zhí)行輔助系統(tǒng)(CCVDP)[7]，以輔助家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行精細(xì)化防治、教育及管理，大幅度提升了慢性病的管理質(zhì)量。在此基礎(chǔ)上，又將合理用藥知識(shí)庫與醫(yī)生診療系統(tǒng)對(duì)接，該知識(shí)庫按照醫(yī)學(xué)、藥學(xué)的專業(yè)審查原理，可以對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行綜合審查，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)也能及時(shí)進(jìn)行提醒和警示。同時(shí)可查詢檢索藥品應(yīng)用信息，輔助社區(qū)醫(yī)務(wù)人員熟悉藥物特性、使用方法和指導(dǎo)患者合理用藥。

2.2.3 優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全科、專科信息共享 借助信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，以前期與首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院通過云平臺(tái)實(shí)現(xiàn)的患者醫(yī)療信息共享、遠(yuǎn)程預(yù)約就診、雙向轉(zhuǎn)診為基礎(chǔ)，與天壇醫(yī)院、急救中心建立醫(yī)聯(lián)體，天壇醫(yī)院和急救中心均可調(diào)閱患者健康檔案，同時(shí)患者在天壇醫(yī)院的就診信息和完整病歷也會(huì)同步傳回本中心平臺(tái)?；谠破脚_(tái)的患者健康信息管理，實(shí)現(xiàn)了全科、?？频男畔⒐蚕?。

2.2.4 實(shí)行網(wǎng)格化管理，實(shí)現(xiàn)居民健康狀況定位 通過平臺(tái)的網(wǎng)格化管理，在平臺(tái)上既可以了解居民的個(gè)體疾病健康狀況，又可以了解不同層級(jí)區(qū)域(如某小區(qū)或某號(hào)樓或某樓門或某層)的居民基本信息和疾病分布特征，實(shí)現(xiàn)了對(duì)居民健康狀況的精準(zhǔn)定位。同時(shí)，這也可以為上級(jí)部門做出精準(zhǔn)社區(qū)衛(wèi)生診斷提供數(shù)據(jù)，為相關(guān)部門做出更精準(zhǔn)的資源供給決策(如安裝電梯)提供參考。

2.2.5 開發(fā)醫(yī)生移動(dòng)終端健康管理APP，提高慢性病管理效率 在中心前期開發(fā)的慢性病管理信息平臺(tái)紅黃藍(lán)分級(jí)分類管理[7]的基礎(chǔ)上，整合系統(tǒng)現(xiàn)有功能，開發(fā)醫(yī)生移動(dòng)終端健康管理APP。醫(yī)生可以通過手機(jī)隨時(shí)對(duì)簽約居民進(jìn)行數(shù)字化評(píng)估和隨訪，實(shí)時(shí)更新健康管理信息。針對(duì)患者健康數(shù)據(jù)的分析、反饋，及時(shí)做出預(yù)警，提示信息定向推送。對(duì)沒有時(shí)間和不方便經(jīng)常到社區(qū)就診的患者以信息化手段實(shí)現(xiàn)了管理，從而提高了服務(wù)的覆蓋率和管理率，以信息化手段實(shí)現(xiàn)了慢性病管理的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早干預(yù)，形成了低成本、高效率的按預(yù)警、分類、分層及時(shí)管理，提高了慢性病的管理效率。

2.2.6 實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)與物聯(lián)網(wǎng)的融合，為居民提供更便捷服務(wù) 北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在召開的2016年衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議上提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院藥品目錄將實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一[8]，而且即將推出長(zhǎng)處方。但對(duì)于病情穩(wěn)定的老年慢性病患者而言，推行長(zhǎng)處方，一次性取走大量藥物存在一定困難。因此，在手機(jī)APP中增設(shè)了“藥品配送”服務(wù)模塊，以實(shí)現(xiàn)為患者提供藥品配送的一體化服務(wù)，直接將藥物配送到家，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)與物聯(lián)網(wǎng)的融合，為居民提供更便捷的服務(wù)。使簽約居民通過使用APP管理，享受到方便快捷的一站式智能生活。

2.3 開展居家照料為簽約居民提供精準(zhǔn)服務(wù) 中心根據(jù)《豐臺(tái)區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作實(shí)施細(xì)則》和家庭醫(yī)療服務(wù)的若干協(xié)議組成專業(yè)團(tuán)隊(duì)，為轄區(qū)內(nèi)有需求的60歲以上城市特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保/低收入家庭、計(jì)生困難家庭中不能自理和半自理的簽約居民提供居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)[9]。目前，已經(jīng)與符合條件的簽約居民簽訂了《社區(qū)居家老年人家庭衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議書》，按照治療型、康復(fù)型、舒緩型3種類型，提供的主要服務(wù)包括：上門肌肉注射、管道護(hù)理、創(chuàng)口護(hù)理等治療項(xiàng)目及康復(fù)指導(dǎo)、健康教育、心理咨詢、用藥指導(dǎo)等公共衛(wèi)生項(xiàng)目。以家庭醫(yī)生為核心，協(xié)調(diào)家庭保健員和居民委員會(huì)等社會(huì)人力資源共同參與，幫助老年人做好居家養(yǎng)老保健，同時(shí)照顧其生活。家庭保健員較普通家庭保姆和陪護(hù)人員更懂醫(yī)學(xué)知識(shí)，接受過專業(yè)的培訓(xùn)，進(jìn)而懂得如何照顧老年人；而居民委員會(huì)工作人員更了解社區(qū)資源和居民家庭情況。通過家庭醫(yī)生全面協(xié)同社區(qū)護(hù)士、家庭保健員、居民委員會(huì)，開展居家照料服務(wù)實(shí)現(xiàn)為簽約居民提供針對(duì)性強(qiáng)的精準(zhǔn)服務(wù)，從而將居家養(yǎng)老保健工作做到更好。

3 IFOC模式的優(yōu)勢(shì)與前景

國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)公布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》(《通知》)[10]，在全國(guó)范圍內(nèi)開展分級(jí)診療試點(diǎn)工作，重點(diǎn)工作內(nèi)容包括：進(jìn)一步提升基層服務(wù)能力，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，探索組建醫(yī)療聯(lián)合體，科學(xué)實(shí)施急慢分治，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)，完善配套政策等。廈門“三師共管”模式[2]、上?！?+1+1”模式[3]值得借鑒和學(xué)習(xí)，廈門“三師共管”模式是患者與社區(qū)醫(yī)院簽約后，由1名三級(jí)甲等醫(yī)院的?？漆t(yī)生、1名社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生及1名健康管理師共同為患者提供健康管理服務(wù)；上?！?+1+1”模式是患者先至簽約家庭醫(yī)生處就診，如病情較為嚴(yán)重，則患者可自行選擇至二/三級(jí)醫(yī)院就診，也可以由家庭醫(yī)生通過綠色通道將患者轉(zhuǎn)診至二/三級(jí)醫(yī)院。“1+1+1”是指1家社區(qū)醫(yī)院+1家二級(jí)醫(yī)院+1家三級(jí)醫(yī)院的就醫(yī)模式和分級(jí)診療制度。

IFOC模式中，患者與本中心家庭醫(yī)生簽約后，先由家庭醫(yī)生和綁定護(hù)士共同對(duì)其進(jìn)行健康管理。其中，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)制定個(gè)體化治療和管理方案、關(guān)注患者病情變化，及時(shí)將病情控制不良的患者轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生；護(hù)士負(fù)責(zé)日常隨訪和健康教育，為患者提供飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的指導(dǎo)。其優(yōu)勢(shì)在于：(1)通過以家庭醫(yī)生為核心，實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)內(nèi)部的協(xié)同。(2)居民只要找到簽約家庭醫(yī)生，就可以在短時(shí)間內(nèi)快速地尋求到合適的醫(yī)療資源。(3)家庭醫(yī)生作為核心很好地匹配了各種社會(huì)資源，包括社區(qū)護(hù)士、社區(qū)康復(fù)師、家庭保健員、社會(huì)工作者、居民委員會(huì)、社區(qū)志愿者、專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)等人力資源?；颊吲c家庭醫(yī)生簽約后形成的“一對(duì)一”責(zé)任制，充分體現(xiàn)了全科醫(yī)生的職責(zé)和對(duì)患者的全人照顧，同時(shí)也與患者建立了充分的信任關(guān)系、有了良好溝通，形成了良好的醫(yī)患關(guān)系，減少了患者投訴等不良事件的發(fā)生。(4)實(shí)現(xiàn)了低成本醫(yī)療，為社會(huì)節(jié)約了醫(yī)療資源和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，真正體現(xiàn)了“健康守門人”作用，切實(shí)推進(jìn)了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)分級(jí)診療模式的形成。同時(shí)，IFOC模式的構(gòu)建實(shí)現(xiàn)了多方利益共享：(1)對(duì)居民而言，獲得了低成本、高質(zhì)量、可持續(xù)、便捷、個(gè)性化服務(wù)，提高了健康需求獲得感。(2)對(duì)全科醫(yī)生而言，輔助指南和合理用藥系統(tǒng)的后臺(tái)植入對(duì)全科團(tuán)隊(duì)起到了預(yù)警、提醒功能?？梢暂o助社區(qū)醫(yī)務(wù)人員熟悉藥物特性、使用方法及指導(dǎo)合理用藥；實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者進(jìn)行精細(xì)化的防治、教育及管理，大幅度提高了慢性病工作的管理水平。(3)對(duì)社會(huì)而言，以信息化手段實(shí)現(xiàn)了慢性病管理的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早干預(yù)，形成了低成本、高效率的按預(yù)警、分類、分層管理；同時(shí)使得數(shù)據(jù)更加客觀真實(shí)；預(yù)警更加及時(shí)；通過優(yōu)化醫(yī)療和社會(huì)資源為居民提供服務(wù)，避免了醫(yī)療資源浪費(fèi)，可以引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，防止過度醫(yī)療。

4 討論

2010年本中心在北京市率先開展了家庭醫(yī)生式服務(wù)，2013年利用信息化技術(shù)開展了預(yù)約診療服務(wù)，建立了規(guī)范的全科診療模式，管理體制和服務(wù)模式被刊登在國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室第33期簡(jiǎn)報(bào)上，并被北京市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)在全市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行推廣。北京市公共衛(wèi)生信息中心認(rèn)為：“方莊的智能化社區(qū)慢性病管理信息系統(tǒng)”具有創(chuàng)新性和實(shí)用性，在國(guó)內(nèi)屬于領(lǐng)先水平，值得在全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推廣和使用。目前，本中心的研究成果已經(jīng)在豐臺(tái)區(qū)14所、廣東省多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中推廣應(yīng)用，部分成果被應(yīng)用在北京市12個(gè)區(qū)屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公共衛(wèi)生信息化系統(tǒng)的建設(shè)項(xiàng)目中。中心通過實(shí)踐和推廣，運(yùn)用家庭醫(yī)生式簽約、醫(yī)護(hù)綁定的方法，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術(shù)手段，通過全科醫(yī)生全面協(xié)同各服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員為居民提供一體化的健康照護(hù)服務(wù)，通過信息技術(shù)手段提高管理效率、并將數(shù)據(jù)共享，從而為簽約居民提供醫(yī)病、養(yǎng)病、康復(fù)、居家護(hù)理等協(xié)同一體化的健康智慧照護(hù)，實(shí)現(xiàn)了“將健康融入政策，居民共建共享”[11]的目標(biāo)，有力地推進(jìn)了健康中國(guó)的建設(shè)進(jìn)程。

作者貢獻(xiàn)：吳浩負(fù)責(zé)文章整體構(gòu)思設(shè)計(jì)，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、審校；郭曉玲負(fù)責(zé)論文攥寫、中英文修訂；劉新穎、賈鴻雁、汪丹、魏學(xué)娟、王麗、郝巖負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索。

本文無利益沖突。

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[Z].2015. General Office of the State Council.Guidance of General Office of the State Council on promoting construction of classification and diagnosis system[Z].2015.

[2]楊叔禹，陳糧.慢病先行三師共管分級(jí)診療改革讓群眾得實(shí)惠——廈門市推進(jìn)分級(jí)診療改革探索之路[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2016，14(4)：1-6.DOI：10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.001. YANG S Y,CHEN L.Chronic diseases first,co-management of doctors of three kinds and reform of hierarchic diagnosis and treatment benefiting masses of people[J].Modern Hospital Management,2016,14(4):1-6.DOI:10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.001.

[3]上海啟動(dòng)“1+1+1”看病新模式[N].浦東時(shí)報(bào)，2015-02-17. Shanghai “1+1+1” new model of diagnosis and treatment[N].Pudong Times,2015-02-17.

[4]孔慜，吳浩，葛彩英，等.方莊社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)就診模式的實(shí)踐與探討[J].中華全科醫(yī)師雜志，2014，13(10)：804-805.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2014.10.003. KONG M,WU H,GE C Y,et al.The practice and exploration of family doctors services of Fangzhuang Community[J].Chin J Gen Pract,2014,13(10):804-805.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2014.10.003.

[5]王麗，常利杰，吳浩，等.醫(yī)護(hù)綁定式團(tuán)隊(duì)中社區(qū)護(hù)士對(duì)慢性病管理的作用[J].中華護(hù)理雜志，2015，50(6)：743-747.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2015.06.022. WANG L,CHANG L J,WU H,et al.The role of community nurses in chronic disease management under doctor-nurse binding team service mode[J].Chin J Nurs,2015,50(6):743-747.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2015.06.022.

[6]國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見[Z].2015. General Office of the State Council.Guidance of State Council on promoting "Internet +" action[Z].2015.

[7]賈鴻雁，郭曉玲，葛彩英，等.基于患者為中心的家庭醫(yī)療診療模式的智能化社區(qū)慢病管理信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和建立[J].中華全科醫(yī)師雜志，2015，14(11)：880-883.DOI： 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2015.11.020. JIA H Y,GUO X L,GE C Y,et al.Design and application of intelligent community chronic disease management information system centered on patients[J].Chin J Gen Pract,2015,14(11):880-883.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2015.11.020.

[8]北京日?qǐng)?bào).北京社區(qū)與大醫(yī)院藥品目錄最快將于3月底統(tǒng)一[EB/OL].(2016-02-16)[2016-09-14].http://bj.people.com.cn/n2/2016/0226/c82840-27816846.html. Beijing Daily.The drug catalog of community and big hospital of Beijing will be unified on the end of March[EB/OL].(2016-02-16)[2016-09-14].http://bj.people.com.cn/n2/2016/0226/c82840-27816846.html.

[9]北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心.豐臺(tái)區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家醫(yī)療服務(wù)模式探索[EB/OL].(2016-09-21)[2016-10-03].http://wjw.bjft.gov.cn/index.php?m=content&c=index&a=show&catid=26&id=548. Community Health Services Management Centre of Beijing.To explore the model of home medical service that medical combine with support in Fengtai District[EB/OL].(2016-09-21)[2016-10-03].http://wjw.bjft.gov.cn/index.php?m=content&c=index&a=show&catid=26&id=548.

[10]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知[Z].2016. National Health and Family Planning Commission of the People′s Republic of China.Notice on promoting the pilot work of grading diagnosis and treatment[Z].2016.

[11]習(xí)近平在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上發(fā)表重要講話[N].人民日?qǐng)?bào)，2016-08-29. Important speech of Xi Jin-ping at the national conference on health and health assembly[N].People′s Daily,2016-08-29.

(本文編輯：王鳳微)

Construction and Implementation of Intelligence Family Doctors Optimized Coordination Model

GUOXiao-ling,WUHao*,LIUXin-ying,JIAHong-yan,WANGDan,WEIXue-juan,WANGLi,HAOYan

FangzhuangCommunityHealthServiceCentre;CollegeofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100078,China

*Correspondingauthor:WUHao,Chiefphysician,Associateprofessor,Mastersupervisor;E-mail:wushunzhe@sohu.com

Through many years of exploration and practice,the role definition of family doctors,support of "Internet +" and artificial intelligence technology,the cooperation within family doctor team(one-to-one cooperation of family doctors and nurses),and labor division and collaboration among general practice and specialist as well as other medical institutions,Fangzhuang Community Health Service Centre in Fengtai of Beijing thus achieves a new model of people-centered and intelligent resource coordination and service optimization among family doctors.This model has improved the service capacity of community health service institutions and the efficiency of various service sectors,saved the resources of social health services,improved the self-awareness of residents participating in health management,which can provide references for the development of "Internet + family doctor" service and the implementation of hierarchical diagnosis and treatment.

General practitioners;Optimized coordination;"Internet+";Intelligence;Beijing

【編者按】 2017-01-03中共中央政治局委員、國(guó)務(wù)院副總理劉延?xùn)|到北京市考察基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，指出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生是守護(hù)群眾健康的第一道防線，分級(jí)診療是服務(wù)13億多群眾看病就醫(yī)的重大制度設(shè)計(jì)，肯定了構(gòu)建全科-專科協(xié)同服務(wù)模式、開展“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”服務(wù)的重要性。如何利用互聯(lián)網(wǎng)手段提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，落實(shí)國(guó)家分級(jí)診療制度，成為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”產(chǎn)業(yè)的重要研討方向，互聯(lián)網(wǎng)助力基層醫(yī)療的新模式備受關(guān)注。本期的專題研究重點(diǎn)報(bào)道了我國(guó)社區(qū)信息化建設(shè)中頗具成效的項(xiàng)目，包括“智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式(IFOC)”“基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)云平臺(tái)的社區(qū)專病防治路徑”“驗(yàn)證式慢性病管理系統(tǒng)”，其均以患者為中心，肯定了全科醫(yī)生的“健康守門人”職責(zé)和全面協(xié)同資源作用，并以信息化為手段，實(shí)現(xiàn)了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在基層醫(yī)療衛(wèi)生中的全新服務(wù)模式，可以為我國(guó)各地的家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)新模式探索提供借鑒。

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目(2014-2-7051、2016-3-7052)；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃(2014-3-105)；首都全科醫(yī)學(xué)研究專項(xiàng)面上項(xiàng)目(16QK09)；衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)工作省綜合試點(diǎn)項(xiàng)目——“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)健康管理”標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)研究；北京中醫(yī)藥傳承雙百工程(京中醫(yī)科字〔2015〕180號(hào))

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.005

2016-11-23；

2017-01-18)

100078 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

*通信作者：吳浩，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師；E-mail：wushunzhe@sohu.com