王泳儀，徐 玲，張明吉，3，王 偉，賀 蕾，嚴(yán) 非*

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·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位聘用制與績(jī)效工資制的實(shí)施情況及激勵(lì)作用研究

王泳儀1，徐 玲2，張明吉1，3，王 偉1，賀 蕾2，嚴(yán) 非1*

目的 了解我國(guó)四省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位聘用制與績(jī)效工資制的實(shí)施情況及其對(duì)社區(qū)衛(wèi)生人員的激勵(lì)作用。方法 本研究采用多階段抽樣方法。采用立意抽樣，在東部地區(qū)選取山東省、上海市，在中部地區(qū)選取安徽省，在西部地區(qū)選取陜西省；在3個(gè)省各抽取省會(huì)所在市和1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較好的地級(jí)市；在每個(gè)市(包括上海市)各抽取1個(gè)區(qū)，共7個(gè)區(qū)。采用分層抽樣，在每個(gè)區(qū)依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)舉辦主體類型和人員規(guī)模分層抽樣，每層最多抽取3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，共抽取61家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。采用整群抽樣，在每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)選取調(diào)查當(dāng)日所有在崗的社區(qū)衛(wèi)生人員共713例作為本研究對(duì)象，并從中抽取社區(qū)衛(wèi)生人員6例作為訪談對(duì)象。自行編制調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷主要內(nèi)容為：社區(qū)衛(wèi)生人員的基本情況；崗位聘用制的實(shí)施情況；績(jī)效工資制的實(shí)施情況。于2013年8—9月，采用自填式調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷713份，回收有效問(wèn)卷656份，問(wèn)卷的有效回收率為92.0%。在進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查同時(shí)，開(kāi)展深度訪談，訪談內(nèi)容為對(duì)崗位聘用制和績(jī)效工資制的評(píng)價(jià)。結(jié)果 61家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，有27家公有制舉辦主體、18家私有制舉辦主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施了崗位聘用制。實(shí)施崗位聘用制的45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，編外社區(qū)衛(wèi)生人員年收入占編內(nèi)人員年收入的比例為(82.9±16.6)%；未實(shí)施崗位聘用制的16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，編外社區(qū)衛(wèi)生人員年收入占編內(nèi)人員年收入的比例為(53.0±17.4)%，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。34家公有制舉辦主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，有24家實(shí)施了績(jī)效工資制。64.7%(180/278)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員、85.1%(63/74)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員認(rèn)為績(jī)效考核有激勵(lì)作用。42.1%(153/363)的社區(qū)衛(wèi)生人員認(rèn)為該機(jī)構(gòu)的收入分配公平性較好。結(jié)論 崗位聘用制和績(jī)效工資制對(duì)保障社區(qū)衛(wèi)生人員的收入公平性、提高積極性起到一定作用；但是要打破編制的限制、解除編制與福利的聯(lián)系、建立科學(xué)的績(jī)效工資制度，還需要進(jìn)一步探索。建議探索完善崗位聘用制，增加收入渠道，保證社區(qū)衛(wèi)生人員收入，合理設(shè)置績(jī)效工資比例，充分發(fā)揮績(jī)效工資的引導(dǎo)作用。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；崗位聘用制；績(jī)效工資制；激勵(lì)作用

王泳儀，徐玲，張明吉，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位聘用制與績(jī)效工資制的實(shí)施情況及激勵(lì)作用研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(7)：768-772,783.[www.chinagp.net]

WANG Y Y,XU L，ZHANG M J, et al. Implementation and incentive function of contract employment and performance-based payment system in community health service institutions[J].Chinese General Practice，2017，20(7)：768-772,783.

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是基層衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。2009年以來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為我國(guó)新一輪醫(yī)改的重點(diǎn)，各級(jí)政府加大了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，推動(dòng)了各方面的機(jī)制建設(shè)，人力資源管理即其中之一。在《衛(wèi)生事業(yè)單位貫徹<事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案>的實(shí)施意見(jiàn)》(國(guó)人部發(fā)〔2006〕111號(hào))的要求下，我國(guó)公有制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人事管理機(jī)制逐漸從傳統(tǒng)編制身份管理過(guò)渡到“定編、定崗、不定人”的崗位聘用制，公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位開(kāi)始實(shí)施績(jī)效工資制。根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2013〕14號(hào))，崗位聘用制是指競(jìng)聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能上能下、能進(jìn)能出的競(jìng)爭(zhēng)性用人機(jī)制，實(shí)行定編定崗不固定人員，變固定用人為合同用人，變身份管理為崗位管理?？?jī)效工資制與崗位聘用制配套實(shí)行。績(jī)效工資制是指打破傳統(tǒng)的收入與編制、職稱等掛鉤的現(xiàn)象，根據(jù)職工的績(jī)效不同而決定其收入的工資制度。在績(jī)效工資制下，只要提供相同的勞動(dòng)量，就能獲得相同勞動(dòng)報(bào)酬，即同工同酬。崗位聘用制和績(jī)效工資制都是提倡打破編制身份管理及其帶來(lái)的收入不公平，提倡更為公平、靈活的用人和分配辦法。崗位聘用制可以增加編內(nèi)人員的危機(jī)感和責(zé)任感，同時(shí)提高編外人員的收入和工作安全感，從而提高機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的質(zhì)量和效率[1]?？?jī)效工資制以目標(biāo)達(dá)成作為收入的主要評(píng)價(jià)依據(jù)，注重結(jié)果[2]，意在起到激勵(lì)員工、提高工作效率的目的。那么公有制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)這兩方面的人事管理機(jī)制改革是否收到成效，社區(qū)衛(wèi)生人員是否提高了工作積極性呢？本研究了解了我國(guó)四省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位聘用制與績(jī)效工資制的實(shí)施情況及其對(duì)社區(qū)衛(wèi)生人員的激勵(lì)作用，以期為提高社區(qū)衛(wèi)生人員隊(duì)伍穩(wěn)定性提供政策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用多階段抽樣方法。采用立意抽樣，在東部地區(qū)選取山東省、上海市，在中部地區(qū)選取安徽省，在西部地區(qū)選取陜西??；在3個(gè)省各抽取省會(huì)所在市和1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較好的地級(jí)市；在每個(gè)市(包括上海市)各抽取1個(gè)區(qū)，共7個(gè)區(qū)。采用分層抽樣，在每個(gè)區(qū)依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)舉辦主體類型(衛(wèi)生行政部門(mén)、其他公有制主體、私有制主體)和人員規(guī)模分層抽樣，每層最多抽取3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，共抽取61家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(舉辦主體為衛(wèi)生行政部門(mén)、其他公有制主體、私有制主體者分別為11、23、27家)。采用整群抽樣，在每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)選取調(diào)查當(dāng)日所有在崗的社區(qū)衛(wèi)生人員共713例作為本研究對(duì)象，并從中抽取社區(qū)衛(wèi)生人員6例作為訪談對(duì)象。

1.2 研究方法 在參考國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查部分內(nèi)容、查閱相關(guān)文獻(xiàn)、專家咨詢的基礎(chǔ)上，自行編制調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查問(wèn)卷的主要內(nèi)容為：(1)社區(qū)衛(wèi)生人員的基本情況，包括性別、年齡、受教育程度、職稱、工作崗位、是否在編及所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)類別、舉辦主體、區(qū)域；(2)崗位聘用制的實(shí)施情況，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位聘用制的實(shí)施情況、編外人員年收入占編內(nèi)人員年收入的比例、編內(nèi)人員的年收入水平；(3)績(jī)效工資制的實(shí)施情況，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制的實(shí)施情況、社區(qū)衛(wèi)生人員對(duì)績(jī)效考核激勵(lì)作用和收入分配公平性的評(píng)價(jià)。于2013年8—9月，采用自填式調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷713份，回收有效問(wèn)卷656份，問(wèn)卷的有效回收率為92.0%。在進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查的同時(shí)，選取安徽省G區(qū)、安徽省Y區(qū)、上海市A區(qū)、陜西省S區(qū)的6例社區(qū)衛(wèi)生人員開(kāi)展深度訪談，訪談內(nèi)容為對(duì)崗位聘用制和績(jī)效工資制的評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生人員的基本情況 656例社區(qū)衛(wèi)生人員中，女占79.6%(522/656)；年齡18～71歲，平均年齡(35.1±9.7)歲，40歲以下者占68.8%(451/656)；受教育程度為大專者占48.9%(321/656)；初級(jí)職稱者占56.9%(373/656)；醫(yī)生共275例，其中全科醫(yī)生140例(21.3%)；在編者占50.9%(334/656)；所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)類別為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心者占76.4%(501/656)；舉辦主體為其他公有制主體者占40.2%(264/656)。具體基本情況見(jiàn)本課題組前期研究結(jié)果[3]。6例訪談對(duì)象中，男3例，女3例；年齡23～54歲，平均年齡(31.8±11.6)歲；大學(xué)本科、大專、中專學(xué)歷各2例；初級(jí)職稱3例，中級(jí)職稱2例，副高級(jí)職稱1例；工作崗位包括全科醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員及衛(wèi)生管理者。

2.2 崗位聘用制的實(shí)施情況

2.2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位聘用制的實(shí)施情況 34家公有制舉辦主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，有27家實(shí)施了崗位聘用制，其中舉辦主體為衛(wèi)生行政部門(mén)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)11家，其他公有制主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)16家。27家私有制舉辦主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，有18家實(shí)施了崗位聘用制。

2.2.2 編內(nèi)外人員收入情況 實(shí)施崗位聘用制的45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，編外社區(qū)衛(wèi)生人員年收入占編內(nèi)人員年收入的比例為50%～100%，平均(82.9±16.6)%；未實(shí)施崗位聘用制的16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，編外社區(qū)衛(wèi)生人員年收入占編內(nèi)人員年收入的比例為30%～70%，平均(53.0±17.4)%。兩者間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.112，P<0.05)。

2.2.3 編內(nèi)人員的年收入情況 實(shí)施崗位聘用制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的251例(缺失6例)編內(nèi)人員年收入為(1.0～10.0)萬(wàn)元，平均(4.4±2.3)萬(wàn)元；未實(shí)施崗位聘用制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的77例編內(nèi)人員年收入為(1.0～6.0)萬(wàn)元，平均(2.9±1.0)萬(wàn)元。兩者間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.559，P<0.05)。

2.2.4 訪談結(jié)果 沒(méi)有實(shí)施崗位聘用制的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，編內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生人員的收入差異較大。安徽省G區(qū)1家由公立醫(yī)院舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的1名編外護(hù)士表示：“有編制的收入就高。我是編外的，編內(nèi)的收入是我的2、3倍。目前我每個(gè)月收入700多元，編內(nèi)的有2 000多元”。實(shí)施了崗位聘用制后，編制對(duì)職業(yè)發(fā)展和收入的影響降低。安徽省Y區(qū)1名護(hù)士表示：“我們領(lǐng)導(dǎo)就是沒(méi)有編制，后來(lái)競(jìng)聘上了副主任。以前有編制的問(wèn)題，但是現(xiàn)在都是績(jī)效，也就不存在這方面的問(wèn)題了”。實(shí)施了崗位聘用制后，編內(nèi)外人員的工資收入差異減少，但實(shí)際上編內(nèi)外的福利待遇依然存在差別。如上海，編制與上海戶口、退休后的養(yǎng)老保障掛鉤。

2.3 績(jī)效工資制的實(shí)施情況

2.3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制的實(shí)施情況 34家公有制舉辦主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，有24家實(shí)施了績(jī)效工資制，其中舉辦主體為衛(wèi)生行政部門(mén)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)9家，其他公有制主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)15家。

2.3.2 社區(qū)衛(wèi)生人員對(duì)績(jī)效考核激勵(lì)作用的評(píng)價(jià) 實(shí)施績(jī)效工資制的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，共有370例社區(qū)衛(wèi)生人員，該項(xiàng)應(yīng)答數(shù)為352例。64.7%(180/278)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員、85.1%(63/74)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員認(rèn)為績(jī)效考核有激勵(lì)作用(見(jiàn)表1)。

2.3.3 社區(qū)衛(wèi)生人員對(duì)收入分配公平性的評(píng)價(jià) 實(shí)施績(jī)效工資制的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，共有370例社區(qū)衛(wèi)生人員，該項(xiàng)應(yīng)答數(shù)為363例。363例社區(qū)衛(wèi)生人員中，認(rèn)為收入分配非常不公平18例(5.0%)，不公平59例(16.3%)，一般133例(36.6%)，比較公平137例(37.7%)，非常公平16例(4.4%)。42.1%(153/363)的社區(qū)衛(wèi)生人員認(rèn)為該機(jī)構(gòu)的收入分配公平性較好。

2.3.4 訪談結(jié)果 實(shí)施績(jī)效工資制的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，社區(qū)衛(wèi)生人員表示績(jī)效工資制能在一定程度上提高工作積極性。上海市A區(qū)的1名公衛(wèi)科長(zhǎng)表示：“績(jī)效工資制對(duì)員工工作的能動(dòng)性、積極性以及日常工作安排起了很大作用，是有激勵(lì)作用的”。但是，也有部分社區(qū)衛(wèi)生人員表示，績(jī)效工資制并沒(méi)有明顯的激勵(lì)作用。原因有：第一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)不足，工資基數(shù)較低，難以拉開(kāi)差距。即使實(shí)施績(jī)效工資制，也缺乏實(shí)質(zhì)上的績(jī)效激勵(lì)作用。陜西省S區(qū)雖然實(shí)施了績(jī)效工資制，但收入差距小，激勵(lì)作用弱。1名管理者表示：“目前人員管理中存在的問(wèn)題是福利到不了位，績(jī)效工資拉不開(kāi)差距”。第二，工資中浮動(dòng)部分的比例過(guò)大可能會(huì)引發(fā)其他問(wèn)題。目前基層衛(wèi)生工作強(qiáng)度日益增大，如果收入基數(shù)不提高，而考核又過(guò)于嚴(yán)格，勉強(qiáng)拉大收入差距，就容易造成人才流失問(wèn)題。某些社區(qū)衛(wèi)生人員雖然收入水平較高，但可能工作量增長(zhǎng)幅度大于收入增長(zhǎng)幅度，使得人員積極性反而下降。所以，浮動(dòng)工資比例過(guò)高也有可能引起社區(qū)衛(wèi)生人員對(duì)績(jī)效工資制的不認(rèn)可。1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任表示：“現(xiàn)在社區(qū)面臨的情況是人手不足，人員評(píng)價(jià)如果是為了優(yōu)勝劣汰，在沒(méi)有激勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)政策保障的前提下，可能會(huì)加速人員的流失”。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，34家公有制舉辦主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，有27家實(shí)施了崗位聘用制，其中舉辦主體為衛(wèi)生行政部門(mén)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)11家，其他公有制主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)16家；27家私有制舉辦主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，有18家實(shí)施了崗位聘用制。實(shí)施崗位聘用制的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，編外社區(qū)衛(wèi)生人員年收入占編內(nèi)人員年收入的比例平均為82.9%；未實(shí)施崗位聘用制的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，編

表1 社區(qū)衛(wèi)生人員對(duì)績(jī)效考核激勵(lì)作用的評(píng)價(jià)

外社區(qū)衛(wèi)生人員年收入占編內(nèi)人員年收入的比例平均為53.0%。崗位聘用制的實(shí)施，一定程度上打破了編制身份的限制，編內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生人員收入更為接近，即使沒(méi)有編制的身份，員工也能憑借自己的能力獲得職業(yè)發(fā)展。34家公有制舉辦主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，有24家實(shí)施了績(jī)效工資制，其中舉辦主體為衛(wèi)生行政部門(mén)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)9家，其他公有制主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)15家。64.7%(180/278)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員、85.1%(63/74)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員認(rèn)為績(jī)效考核有激勵(lì)作用。42.1%(153/363)的社區(qū)衛(wèi)生人員認(rèn)為該機(jī)構(gòu)的收入分配公平性較好?？?jī)效工資的實(shí)施使員工感到收入分配的公平性，工作積極性有所提高。說(shuō)明崗位聘用制和績(jī)效工資制在保障社區(qū)衛(wèi)生人員的收入公平性、提高積極性上有一定作用。

3.1 崗位聘用制仍需繼續(xù)探究完善 編制作為一種身份管理，存在合同工與編內(nèi)人員兩套人事管理方法，造成了待遇上的不公平，也影響衛(wèi)生人員的工作積極性和工作穩(wěn)定性[4]，是導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生人員流失的主要原因之一，制約著人力資源的合理流動(dòng)。實(shí)施崗位聘用制不是一種新的身份標(biāo)識(shí)，應(yīng)該從觀念上開(kāi)始轉(zhuǎn)變，重新認(rèn)識(shí)崗位聘用制，打破原有的“編制思想”，建立真正的崗位聘用制，并制定嚴(yán)格的程序規(guī)定，根據(jù)崗位招聘適合的人員。有研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)部分事業(yè)單位的內(nèi)部競(jìng)聘上崗僅僅只是一種形式，與先前的崗位設(shè)置和人員安排區(qū)別不大，有的在操作過(guò)程中還存在不規(guī)范現(xiàn)象[5]。若對(duì)崗位聘用沒(méi)有嚴(yán)格的實(shí)施準(zhǔn)則，對(duì)單位和衛(wèi)生人員則沒(méi)有約束力，衛(wèi)生人員若不能產(chǎn)生危機(jī)感和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，崗位聘用制則將流于形式；沒(méi)有嚴(yán)格的實(shí)施準(zhǔn)則，也不能真正做到維護(hù)衛(wèi)生人員的權(quán)利，與編內(nèi)人員仍然有區(qū)別待遇。但是，目前要真正做到崗位工作的“優(yōu)勝劣汰”，打破編制的限制，解除編制與福利的聯(lián)系，還需要進(jìn)一步探索改革。

3.2 合理制定績(jī)效工資方案 實(shí)施績(jī)效工資，需要同崗位設(shè)置相結(jié)合，對(duì)崗位的工作內(nèi)容做出明確的要求，確定崗位的固定薪資，然后根據(jù)衛(wèi)生人員的工作時(shí)間、勞動(dòng)成果、貢獻(xiàn)度及責(zé)任大小等因素來(lái)支付浮動(dòng)報(bào)酬，這樣既可以區(qū)別于原來(lái)按等級(jí)分配的工資制度，在優(yōu)化人事效益的基礎(chǔ)上兼顧了公平原則；而且合理的績(jī)效工資體系，可以對(duì)衛(wèi)生人員起到激勵(lì)作用，充分體現(xiàn)了“按勞分配，多勞多得，不勞不得”的分配原則[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，目前的績(jī)效工資制度還不太成熟。一方面，績(jī)效工資保障了社區(qū)衛(wèi)生人員的收入，但是沒(méi)有合理地拉開(kāi)收入差距；另一方面，收入基數(shù)有限，績(jī)效工資浮動(dòng)比例過(guò)大會(huì)造成收入與工作量不對(duì)等，也會(huì)降低員工的積極性。所以，合理的工資總額和工資差距是績(jī)效工資得以有效實(shí)施的共同前提[7]?？茖W(xué)地制定績(jī)效工資方案，要切實(shí)根據(jù)衛(wèi)生人員的勞動(dòng)反映其收入。在實(shí)施績(jī)效工資方案的過(guò)程中，對(duì)臨床一線、關(guān)鍵崗位、高技能、高業(yè)績(jī)、高風(fēng)險(xiǎn)崗位有所傾斜，避免“一刀切”，注重衛(wèi)生人員的意見(jiàn)反饋，避免某些崗位的衛(wèi)生人員收入的增長(zhǎng)趕不上勞動(dòng)量的增長(zhǎng)，打擊衛(wèi)生人員積極性，科學(xué)的績(jī)效工資方案既要公平公正又要維護(hù)衛(wèi)生人員的切身利益。

3.3 建議 第一，完善崗位聘用制。建議取消編制內(nèi)外在各類待遇上的差別，建立一系列完善的配套措施，堅(jiān)持嚴(yán)格按照規(guī)定程序和要求實(shí)施，實(shí)現(xiàn)人、崗、事的合理匹配，減少由于固定編制造成的衛(wèi)生人員不公平待遇。第二，增加收入渠道，保證衛(wèi)生人員收入。應(yīng)積極探索各種增加機(jī)構(gòu)收入的方式，如藥品零差率的醫(yī)保補(bǔ)償、推進(jìn)醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌等渠道，保證衛(wèi)生人員工資的來(lái)源；在分配上，科學(xué)核定工資總額，在保障工資基數(shù)合理的前提下真正體現(xiàn)“多勞多得”，激發(fā)衛(wèi)生人員的積極性。第三，合理設(shè)置績(jī)效工資比例，充分發(fā)揮績(jī)效工資的引導(dǎo)作用。應(yīng)根據(jù)崗位的職能差異來(lái)合理制定績(jī)效工資在整體薪酬收入中的所占比例，對(duì)于業(yè)務(wù)突出、比較重要的、量大難度高的崗位，其比例應(yīng)當(dāng)有所調(diào)整，單位應(yīng)結(jié)合崗位實(shí)際情況，在具體操作、執(zhí)行過(guò)程中，通過(guò)集體討論，制定出適合自身實(shí)際情況，并且能夠調(diào)動(dòng)廣大職工積極性的具有可操作性、可量化的績(jī)效考核制度，發(fā)揮績(jī)效工資的激勵(lì)作用。

志謝：本研究是在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心領(lǐng)導(dǎo)下，由復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院完成的。向在本課題調(diào)查中給予大力支持的山東省、安徽省、陜西省、上海市衛(wèi)生計(jì)生委和7個(gè)區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委與有關(guān)行政部門(mén)，所有參與調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者、醫(yī)務(wù)人員致謝！國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的體制改革司、人事司、基層衛(wèi)生司等對(duì)本課題給予了有力支持與指導(dǎo)，在項(xiàng)目的啟動(dòng)報(bào)告、中期報(bào)告與終期報(bào)告階段有關(guān)專家提出了許多寶貴的意見(jiàn)與建議，在此一并致謝！

作者貢獻(xiàn)：王泳儀負(fù)責(zé)問(wèn)卷錄用、數(shù)據(jù)庫(kù)清洗、數(shù)據(jù)分析并撰寫(xiě)文章；徐玲、王偉、賀蕾負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)與指導(dǎo)；張明吉負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、數(shù)據(jù)整理與分析；嚴(yán)非負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)與指導(dǎo)、修改文章。

本文無(wú)利益沖突。

[1]茅亞達(dá).實(shí)施全員崗位聘用制改革不斷增強(qiáng)單位的生機(jī)活力[J].中國(guó)公共衛(wèi)生管理，2001，17(6):461-462. MAO Y D.Full implementation of the contract employment system reform to increase the vitality of the unit[J].Chinese Journal of Public Health Management，2001，17(6):461-462.

[2]楊非衡，倪娜娜，朱磊，等.北京市朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核改革效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(4)：386-391. YANG F H,NI N N,ZHU L,et al.Effect of performance appraisal reform in community health service settings in Chaoyang District in Beijing[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：386-391.

[3]郭敏璐，張明吉，王偉，等.我國(guó)四省市社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的工作滿意度及其影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(4)：406-410. GUO M L，ZHANG M J,WANG W,et al.Level and influencing factors of job satisfaction in community health technical personnel in three provinces and one municipality of China[J].Chinese General Practice，2017，20(4)：406-410.

[4]張麗芳，賈艷，吳寧，等.社區(qū)衛(wèi)生綜合改革對(duì)衛(wèi)生人員激勵(lì)機(jī)制的影響與對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，5(9)：48-52. ZHANG L F，JIA Y，WU N,et al.Effectiveness and countermeasure of community health comprehensive reform on the incentive mechanism of health workers in China[J].Chinese Journal of Health Policy,2012，5(9)：48-52.

[5]黃蓉芳.我國(guó)事業(yè)單位聘用制改革存在的問(wèn)題與對(duì)策研究[D].長(zhǎng)沙：湖南大學(xué)，2012. HUANG R F.The problems and countermeasures of employment system reform in public institutions in China[D].Changsha:Hunan University，2012.

[6]張力，蒲川，成秋嫻，等.英美按績(jī)效付費(fèi)對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的啟示[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(25)：3019-3022. ZHANG L,PU C,CHENG Q X，et al.Pay-for-performance in UK and the United States and its implications for performance appraisal of community health service institutions in China[J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3019-3022.

[7]楊肖光，代濤，王芳.我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效工資的政策分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013,6(5)：15-20. YANG X G，DAI T，WANG F.Pay for performance in primary healthcare institutions:a policy analysis[J].Chinese Journal of Health Policy,2013,6(5)：15-20.

(本文編輯：閆行敏)

Implementation and Incentive Function of Contract Employment and Performance-based Payment System in Community Health Service Institutions

WANGYong-yi1,XULing2,ZHANGMing-ji1,3,WANGWei1,HELei2,YANFei1*

1.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity;KeyLabofHealthTechnologyAssessment,MinistryofHealth(FudanUniversity);theInnovationCenterforSocialRiskGovernanceinHealth,Shanghai200032,China2.HealthStatisticsandInformationCenter,NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofthePeople′sRepublicofChina,Beijing100044,China3.SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025,China

*Correspondingauthor:YANFei,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:fyan@shmu.edu.cn

Objective To understand the implementation situation and the incentive function of contract employment and performance-based payment system in community health service institutions in four provinces and cities of China.Methods This study used a multi-stage sampling method.By purposive sampling method,Shandong Province and Shanghai City were selected from the eastern region,and Anhui Province was selected from the central region.Shaanxi Province was selected from the western region;and the provincial capital city and one prefecture-level city with good community health service development were selected from the three provinces respectively;district was selected from each city(including Shanghai) respectively and seven districts totally.According to the type of holding body and staff size of community health service institutions in each district,stratified sampling was carried out to extract three community health service institutions at most from each layer,and a total of 61 community health service institutions were selected.Using cluster sampling,all the 713 on-duty health workers at the investigation day were selected from each community health service institutions as the subjects,and 6 community health workers were selected as the interview subjects.The self-designed questionnaire included the basic situation of the community health technical personnel,the implementation of the contract employment system,and the implementation of the performance-based payment system.From August to September 2013,self-administered questionnaire was used to investigate the subjects.713 questionnaires were sent out and 656 valid questionnaires were collected.The effective response rate of the questionnaires was 92.0%.At the same time of questionnaire survey,in-depth interviews were conducted to evaluate the contract employment and performance-based payment systems.Results Among 61 institutions,27 institutions with holding body of public ownership and 18 with holding body of private ownership had implemented the contract employment system.In these 45 institutions the annual income of off-staff personnel covered(82.9 ± 16.6)% of the in-staff personnel,while in the 16 institutions that have not implemented contract employment system,the annual income of off-staff personnel covered(53.0 ± 17.4)% of the in-staff personnel,and these two were significantly different(P<0.05).Among 34 institutions with holding body of public ownership,24 had implemented the performance-based payment system.64.7%(180/278) of the staff in the community health service center and 85.1%(63/74) of the staff in the community health service station believed that the performance appraisal had incentive function.42.1%(153/363) of community health workers believed that the fairness of income distribution of the institution is good.Conclusion Contract employment system and performance-based payment system play an important role in ensuring the income equality and improving the enthusiasm of the employees,but further exploration in breaking the limitation of authorized strength,disaggregate links between authorized strength and welfare and establishing scientific performance-based payment system are still needed.It is recommend that improve contract employment system and increase income channels to ensure income of health workers;set the proportion of performance salary reasonably to give full play to the guiding role of performance-based payment system.

Community health services;Contract employment system;Performance-based payment system;Incentive function

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.002

2016-08-10；

2016-12-20)

1.200032 上海市，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)民健康社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心

2.100044 北京市，國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心

3.200025 上海市，上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

*通信作者：嚴(yán)非，教授，博士生導(dǎo)師；E-mail：fyan@shmu.edu.cn