丁立剛，華偉，牛紅霞，劉志敏，樊曉寒，張澍

病例報(bào)告

新型左心室四極導(dǎo)線應(yīng)用一例

丁立剛，華偉，牛紅霞，劉志敏，樊曉寒，張澍

1 臨床資料

患者男，68歲，活動后胸悶、氣短2年，加重1個月入院。既往高血壓病史2年。體格檢查：血壓 163/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率66次/min。心律齊，心尖部及主動脈瓣聽診區(qū)均可聞及2/6級收縮期雜音，雙下肢無浮腫。入院心電圖示：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波189 ms。超聲心動圖示收縮期二尖瓣中量反流，主動脈瓣少量反流；LVEDD 70 mm，LVEF 36%。入院診斷：擴(kuò)張型心肌病、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ級、高血壓病I級（極高危）。根據(jù)心臟再同步治療（CRT）治療指南，符合心臟再同步治療除顫器（CRT-D）植入I類適應(yīng)證，決定為其植入CRT-D （INOGEN X4 CRT-D, Boston Scientific）。術(shù)中采用泥鰍導(dǎo)絲+Amplatz導(dǎo)管組合尋找冠狀靜脈竇（CS），順利將左心室遞送系統(tǒng)送入CS。CS造影提示冠狀靜脈的前側(cè)分支可作為最佳靶靜脈，遂選用ACUITYTMX4 Spiral S（型號4675）左心室四極導(dǎo)線。左心室導(dǎo)線植入過程中，在冠狀靜脈遇阻力（存在Vieussens瓣），嘗試多次不能通過。更換多功能導(dǎo)管，希望能夠借助多功能導(dǎo)管通過該阻力區(qū)域也未成功。遂選擇側(cè)靜脈作為靶靜脈，因該靜脈較細(xì)，ACUITYTMX4 Spiral S（型號4675）無法順利進(jìn)入并固定于該血管，換用ACUITYTMX4 Straight（型號4672），最終完成了左心室四極導(dǎo)線的放置（圖 1）。

圖1 冠狀靜脈造影結(jié)果及左心室四極導(dǎo)線植入靜脈

2 討論

CRT可以降低心力衰竭患者的住院率和死亡率，已成為伴有左束支阻滯的收縮性心力衰竭患者的一線治療方法。經(jīng)過近20年的發(fā)展，CRT植入器械有了巨大的進(jìn)步，其中左心室電極導(dǎo)線的改進(jìn)對于提高CRT療效，降低并發(fā)癥至關(guān)重要。不同患者冠狀靜脈及其分支有較大的解剖變異，靶靜脈粗細(xì)、長短、開口、走行也各有不同。有些患者冠狀靜脈開口及內(nèi)部可能存在瓣膜，分支靜脈開口異常、成角、迂曲、狹窄，導(dǎo)致左心室電極植入困難甚至失敗。部分患者冠狀靜脈分支鄰近膈神經(jīng)、疤痕心肌，植入左心室電極后可引起膈神經(jīng)刺激、起搏閾值增高。左心室四極導(dǎo)線的出現(xiàn)是CRT療法里程碑式的技術(shù)進(jìn)步，在減少CRT植入并發(fā)癥和提高CRT療效方面具有明顯的優(yōu)勢。 研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用左心室四極導(dǎo)線還可以明顯降低膈神經(jīng)刺激發(fā)生率和左心室起搏閾值。此外，與常規(guī)左心室導(dǎo)線相比，應(yīng)用左心室四極導(dǎo)線可進(jìn)一步改善LVEF，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。

此次植入的ACUITYTMX4左心室四極導(dǎo)線有3種不同空間形態(tài)的導(dǎo)線類型供臨床選擇，包括直型（Straight）、3D螺旋長頭端（Spiral L）和3D螺旋短頭端（Spiral S）左心室四極導(dǎo)線（分別適用于長分支靜脈、短分支靜脈以及短、細(xì)或迂曲靜脈），植入穩(wěn)定性更強(qiáng)，對血管壁的貼靠更好，閾值更低，可以降低電極脫位的風(fēng)險(xiǎn)，提高植入手術(shù)的成功率。此外，X4左心室四極系統(tǒng)還具有17種左心室起搏向量，可根據(jù)不同患者的情況選擇最佳的左心室起搏部位，從而提升CRT的臨床療效。本例患者左心室前側(cè)靜脈較短，選擇了ACUITYTMX4 Spiral S四極導(dǎo)線，但由于存在Vieussens瓣，不能到達(dá)靶靜脈，遂改為ACUITYTMX4 Straight四極電極最終順利進(jìn)入較為細(xì)小的左心室側(cè)靜脈。

2016-06-13）

（編輯：曹洪紅）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心律失常診治中心

丁立剛 副主任醫(yī)師 博士 主要從事心臟起搏與電生理研究 Email: dlgang101@163.com 通訊作者：華偉 Email:drhua@vip.sina.com

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1000-3614（2017）03-0244-01