金辰綜述，楊躍進審校

綜述

經橈動脈與經股動脈路徑進行冠狀動脈介入治療院內費用和預后差異的研究進展

金辰綜述，楊躍進審校

經皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention, PCI)，是經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。與傳統(tǒng)經股動脈路徑介入治療(transfemoral percutaneous coronary intervention, TFI)相比，經橈動脈路徑冠狀動脈介入治療(transradial percutaneous coronary intervention, TRI)具有并發(fā)癥較少，住院時間較短，且患者滿意度較高的優(yōu)勢。由于目前尚不清楚接受這兩種路徑治療的冠狀動脈疾病患者住院期間費用及臨床預后是否存在差異，評價TRI和TFI的衛(wèi)生經濟學效益和醫(yī)療結果的研究報道少見，因此，評價PCI患者中TFI和TRI的衛(wèi)生經濟學及醫(yī)療預后差異具有重要意義。本文通過對國際PCI的水平與現(xiàn)狀、國內PCI的水平與現(xiàn)狀以及中國TFI與TRI兩種介入術式治療的院內費用和相關醫(yī)療風險作一綜述。

綜述；血管成形術，經腔，經皮冠狀動脈；導管留置；費用，醫(yī)療

經皮冠狀動脈介入治療（ percutaneous coronary intervention，PCI）是一種治療冠狀動脈疾病的導管技術，包括經皮腔內冠狀動脈成形術、旋切術、定向切除術、抽吸切除術、激光血管成形術和冠狀動脈支架術。目前已成為治療冠狀動脈相關疾病的核心手段之一，關于PCI的相關研究也已取得長足進展。隨著我國經濟的高速發(fā)展，人民生活水平提高，高血壓、糖尿病、吸煙等心腦血管疾病的危險因素上升。伴隨而來冠心病發(fā)病率大幅度增加，需要接受PCI治療的患者人數(shù)在逐年增加，PCI的衛(wèi)生經濟學也成為不可忽視的重要問題。本文從住院期間費用及臨床結果層面探討經橈動脈路徑冠狀動脈介入治療（transradial percutaneous coronary intervention，TRI）與經股動脈路徑介入治療（transfemoral percutaneous coronary intervention，TFI）的差異。

1 國際PCI進展

現(xiàn)今，PCI已經成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary artery disease，CAD）最重要的診療手段之一，有效的PCI可以顯著降低冠心病患者的病死率，提高生存質量[1-3]。現(xiàn)代微創(chuàng)化冠狀動脈介入治療的理念就是以最小的創(chuàng)傷為患者帶來最大的臨床獲益。1989年，Campeau[4]首次報道了經橈動脈入徑行選擇性冠狀動脈造影的有效性與安全性。與傳統(tǒng)的股動脈入徑或肱動脈入徑相比，橈動脈入徑的優(yōu)勢在于減少了局部穿刺部位的并發(fā)癥，術后患者無體位限制，提高了患者術后的舒適程度的同時，也提高了成本效益。

橈動脈解剖位置表淺易于壓迫止血，周圍無重要的血管和神經，不易發(fā)生血管、神經損害，所以經橈動脈途徑穿刺是PCI的理想途徑[5]。由于橈動脈和尺動脈通過掌深弓和掌淺弓間相互吻合交通形成豐富的側支循環(huán)，因此即便橈動脈閉塞也不容易發(fā)生手部的缺血[6]。大量的文獻也證實，與TFI相比，TRI的圍術期并發(fā)癥，尤其是出血并發(fā)癥較少，住院時間較短，患者滿意度較高[5-7]。自1993年Kiemeneij和Laarman開展了第一例TRI后，TRI便逐漸成為冠心病介入診治的重要途徑[1]。橈動脈處的穿刺點位置表淺，通?？捎脧椓δz條包扎，術后數(shù)小時即可取下膠條，患者術后無需臥床。而對于經股動脈途徑介入的患者，因為穿刺點位于腹股溝深處，同時股動脈處血流較快，故常規(guī)建議患者術后制動，以盡可能減少穿刺點出血風險，并用沙袋壓迫至少8 h。Hu等[8]的研究顯示對于橈動脈和股動脈途徑行介入治療的患者，平均的術后制動時間分別為（5±2）h和（20±4） h。對于老年冠心病患者而言，因為有較高比例的患者處于高凝狀態(tài)，極易形成深靜脈血栓，故較早的下地活動有助于患者避免該類并發(fā)癥的發(fā)生，減少不必要的花費。

既往許多文獻包括隨機對照臨床試驗和觀察性數(shù)據已分析討論了PCI患者行TRI手術的優(yōu)勢。TRI可減少住院時間，降低手術并發(fā)癥，以及降低住院花費[7,9-13]。與此同時，有衛(wèi)生經濟學研究表明，與TFI相比，TRI可以節(jié)省住院費用和治療費用[8,14,15]。例如在一項單中心、共計200例患者的隨機對照臨床試驗中[14]，TRI組在病床、藥物和總醫(yī)院費用比TRI組減少（美元，2 010 vs 2 299）。在一項多中心、總計8 000余例患者的觀察性研究中[8]，TRI患者（17%）平均費用減少830美元。其中130美元與手術有關，705美元與術后費用節(jié)省相關。

但上述研究局限于西方發(fā)達國家，西方國家尤其是美國由于術者經驗、技術、習慣、患者來源、TRI學習曲線等因素，TRI未能在美國大規(guī)模展開。在美國PCI以TFI為主，TRI僅用于少數(shù)有經驗的醫(yī)療中心、高度選擇的人群[16，17]。據美國國家心血管數(shù)據登記庫（National Cardiovascular Data Registry，NCDR） CathPCI研究表明2007年～2012年間，TRI僅占全美PCI手術的6.3%，因而不具備代表性。TRI患者與TFI患者相比，明顯更年輕、男性更多、體重指數(shù)（body mass index，BMI） 更高，并罕伴有腎功能不全、外周血管疾病、既往心肌梗塞等合并癥。TRI絕大多數(shù)用于穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死患者。雖然材料和技術的改進對TRI的局限性已有很大改善，但路徑的小口徑，橈動脈易痙攣，以及解剖學個體化差異的存在仍然限制了TRI手術的應用，尤其是在多支病變和復雜病變[18-20]。更重要的是西方國家醫(yī)療費用高昂，由于不同國家的醫(yī)療體系以及醫(yī)療實踐方式的差異，TRI所帶來的上述獲益在其他國家（尤其是發(fā)展中國家）是否仍然存在尚屬未知。因此TRI具有極大的選擇性，從美國等的西方國家獲得的經驗未必適用于中國人群[21]。

2 國內PCI進展

在2014年第17屆介入心臟病學論壇上，中華醫(yī)學會心血管病分會報道了中國PCI介入治療現(xiàn)狀[22]，2013年中國PCI達到454 505例，增長率16.9%，我國PCI總例數(shù)穩(wěn)定增長，但平均百萬人口的PCI例數(shù)為309.42例，而美國約為1 800例/百萬人，我國PCI存在較大的增長空間。評價中國PCI患者中TRI和TFI的臨床結果和衛(wèi)生經濟學差異具有重要意義。

我國PCI起步較西方國家晚，但是在介入技術、術者經驗等方面在近十年內已經接近、甚至超過歐美發(fā)達國家。目前國內多數(shù)醫(yī)院、患者使用TRI進行介入治療。然而，中國PCI患者不同路徑的比較尚缺乏相關研究，尤其是在衛(wèi)生經濟學評價方面處于空白，評價TRI和TFI在中國的衛(wèi)生經濟學效益和醫(yī)療結果的研究報道還很少見。

中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院擁有豐富的數(shù)據資源。2013年PCI總數(shù)量到12 277例，經橈動脈微創(chuàng)化PCI為11 090例，占90.33%；PCI質量維持高水平，擇期PCI住院病死率為0.08%（9/11 847），遠低于衛(wèi)生部＜0. 5%的要求，急診PCI死亡率2.09%（9/430）達到國際領先水平。通過對中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院這一中國最大、質控嚴格的心血管病中心PCI數(shù)據庫顯示的結果，大致可以映射中國PCI的現(xiàn)狀與水平，2013年PCI總量TRI所占比例反映出中國人民對于該技術的接納程度遠高于TFI。

3 TRI與TFI治療院內費用和相關醫(yī)療風險對比

隨著介入治療、阿司匹林、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP） 受體抑制劑、肝素、糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors） 等抗血小板、抗凝藥物的應用，圍手術期間出血并發(fā)癥也有所上升[23]。與傳統(tǒng)的股動脈入徑相比，橈動脈入徑不僅體現(xiàn)出明顯的入徑優(yōu)勢，減少了入徑血管穿刺損傷和術后穿刺局部并發(fā)癥，患者術后恢復更快，縮短了住院時間[24,25]；更體現(xiàn)出患者的全身獲益，降低了急性 ST 段抬高型心肌梗死患者的死亡率[26-28]。2013 年中國 86.01%的PCI 手術是通過橈動脈入徑完成。ACUITY研究 （The Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy） 表明，TRI與TFI相比，圍手術期間主要出血并發(fā)癥明顯降低 （3.0% vs. 4.8%）[4]。

中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院李佳等[29]對于冠狀動脈三支病變患者同期進行經橈動脈和經股動脈介入治療對比的觀察性隊列研究結果顯示，三支病變患者進行同期介入治療時，TRI出血并發(fā)癥明顯減少，住院時間縮短，死亡率顯著降低。與TFI相比，TRI出血并發(fā)癥明顯減少（1.1%vs 2.9%），住院時間縮短（d,7.49±4.46 vs 8.63±6.23）。TRI治療三支病變的全因死亡率（1.7% vs 4.2%）和心原性死亡率（1.1% vs 2.7%）顯著降低，除此之外，兩組其他長期臨床預后終點相似。

有研究發(fā)現(xiàn)[30]，與TFI相比，TRI患者的住院花費明顯減少，住院總費用可以平均節(jié)省8 241元。目前我國每年有近454 505例PCI手術，假設接受TFI治療的患者中有50%改為TRI，每年將為國家節(jié)省約2.5億元人民幣，這對于社會總體醫(yī)療費用的降低具有顯著意義。同時TRI住院時間短，患者耐受性好，滿意度高，并發(fā)癥少。廣泛推廣TRI技術將對于提高醫(yī)療質量、改善醫(yī)患關系產生巨大影響。

隨著PCI技術的不斷發(fā)展和完善，越來越多的患者選擇TRI作為支架置入的治療方式，TRI住院時間短，患者耐受性好，滿意度高，并發(fā)癥少。廣泛推廣TRI技術將對于提高醫(yī)療質量、改善醫(yī)患關系產生巨大影響。我們希望從衛(wèi)生經濟學和醫(yī)療結果評價兩個方面指導PCI中介入路徑選擇，并為制定相關的衛(wèi)生經濟學政策提供客觀依據。

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2016-05-23）

（編輯：曹洪紅）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

金辰 護師 Email:fwgxb@126.com 通訊作者：楊躍進 Email: yangyjfw@126.com

R541

A

1000-3614（2017）03-0292 -03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 03.020