劉軍+葛斌+高睿心+閆衛(wèi)剛+史蓬亮

[摘要] 目的 分析術(shù)中放療輔助下早期乳腺癌保乳根治術(shù)。方法 整群收集2014年1月—2015年3月在該院收治的確診為早期乳腺癌患者109例，隨機分為兩組：54例保乳根治手術(shù)+術(shù)中放療組和55例保乳根治手術(shù)+術(shù)后放療組。記錄術(shù)后乳房美容、生活質(zhì)量、并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)情況，并進行組間比較。 結(jié)果 兩個組別術(shù)后1年內(nèi)均無死亡案例。保乳根治手術(shù)+術(shù)中放療組中優(yōu)、良、一般和差的例數(shù)分別為32例、12例、6例和4例，保乳根治手術(shù)+術(shù)后放療組分別為21例、15例、7例和12例，與保乳根治手術(shù)+術(shù)中放療組比，保乳根治手術(shù)+術(shù)后放療組的優(yōu)例數(shù)（21例 vs 32例）和優(yōu)良率較高（92.59% vs 78.18%）（P<0.05），脂肪液化（4例vs0例）和總發(fā)生例（12例vs2例）較少（P<0.05），遠處轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)例數(shù)較少（2例 vs 8例， P<0.05），社會功能[（75.4±19.9） vs （89.7±16.7）]、心理功能[（68.4±18.1） vs （76.2±15.9）]、性功能[（73.9±13.9） vs （80.5±16.7）]和身體形象[（70.0±14.9） vs （78.2±16.8）]明顯增高（P<0.05）。 結(jié)論 保乳根治手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放療可改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率，可積極在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)中放療；乳腺癌；保乳根治術(shù)

[中圖分類號] R737.9 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（a）-0016-04

[Abstract] Objective To analyze the early breast cancer breast reservation radical correction assisted by intraoperative radiation therapy. Methods Group selection 109 cases of patients with early breast cancer treated in our hospital from January 2014 to March 2015 were selected and randomly divided into two groups， 54 cases of patients were treated with breast cancer breast reservation radical correction and intraoperative radiation therapy， while 55 cases of patients were treated with breast cancer breast reservation radical correction and postoperative radiation therapy， and the postoperative breast beauty， quality of life， complication and shift/ recurrence of the two groups were compared. Results There was no death cases within 1 year after operation， and in the breast cancer breast reservation radical correction and intraoperative radiation therapy group， 32 cases were excellent， 15 cases were good， 7 cases were faire and 4 cases were poor， and in the breast cancer breast reservation radical correction and postoperative radiation therapy group， 21 cases were excellent， 15 cases were good， 7 cases were fair and 12 cases were poor， and the excellent cases and excellent and good rate in the first group was higher than those in the second group[21 cases， 92.59% vs 32 cases， 78.18%]（P<0.05）， and the case with fat liquefaction， distant metastases/recurrence cases in the first group were lower than those in the second group[4 cases，12case， 2 cases vs 0 case， 2cases，8 cases] （P<0.05）， and the social function， mental function， sex function and physical image obviously increased[（75.4±19.9）， （68.4±18.1）， （73.9±13.9）， （70.0±14.9） vs （89.7±16.7）， （76.2±15.9）， （80.5±16.7）， （78.2±16.8）（P<0.05）]. Conclusion Breast-conserving operation combined with intraoperative radiation therapy can improve the postoperative quality of life of patients， reduce complications， metastasis and recurrence rate， which can be actively promoted in clinic.

[Key words] Intraoperative radiation therapy； Breast cancer； Breast-conserving operation

乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅婦女身心健康。隨著早期乳腺癌確診病例日益增多，國內(nèi)開展乳腺癌保留乳房的根治手術(shù)（保乳根治術(shù)）也逐年增多[1-2]。保乳根治術(shù)目的在于滿足要求形體美的愿望基礎(chǔ)上，提高乳腺癌患者生活質(zhì)量，延長無病生存時間。乳腺癌保乳術(shù)后放療具有提高局部控制率及降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的意義。近年來，臨床提出加速部分乳腺放射治療（Accelerated Partial Breast Irradiation，APBI），術(shù)中放療是最新的 APBI 技術(shù)之一，在保乳手術(shù)過程中完成，確保腫瘤床定位的精確性以更好地保護周圍正常組織[3-4]。該課題整群收集2014年1月—2015年3月收治的早期乳腺癌患者109例，54例保乳根治手術(shù)+術(shù)中放療組和55例保乳根治手術(shù)+術(shù)后放療組，評估術(shù)中放療輔助下早期乳腺癌保乳根治術(shù)的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)院內(nèi)倫理委員會同意，整群收集在該院收治的經(jīng) MRI、乳腺鉬靶和超聲等檢查確診為早期乳腺癌患者109例，隨機分為兩組：54例保乳根治手術(shù)+術(shù)中放療組，年齡（53.6±6.7）歲，體重指數(shù)（21.5±1.6）kg/m2，49例絕經(jīng)，腫瘤直徑（2.6±0.9）cm，腫瘤距離乳暈（7.3±1.5）cm，浸潤性導(dǎo)管癌44例，ER+/PR+、ER+/ PR-、ER-/PR+和ER-/PR+分別為12、13、16和13例；55例保乳根治手術(shù)+術(shù)后放療組，年齡（54.8±7.9）歲，體重指數(shù)（22.0±0.9）kg/m2，45例絕經(jīng)，腫瘤直徑（2.9±0.7）cm，腫瘤距離乳暈（7.0±1.6）cm，浸潤性導(dǎo)管癌46例，ER+/PR+、ER+/ PR-、ER-/PR+和ER-/PR+分別為15例、17例、12例和11例。兩個組別的一般情況具有可比性（P>0.05）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

伴有全身嚴(yán)重急慢性疾病者；術(shù)前經(jīng)放化療者；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或多發(fā)病灶，直徑<1 cm；乳腺腫瘤邊界不清楚者；精神障礙、不配合治療或資料不完整者。

1.3 治療方法

保乳根治手術(shù)+術(shù)中放療組 將患者全麻，取平臥位，在腫瘤位置表面作放射狀切口，病灶較淺，即病灶在乳腺近皮膚部位者，切除病灶、皮下脂肪組織，病灶較深，即病灶近胸肌筋膜者，將皮膚切開至乳腺表面，游離至距病灶 3 cm 處，標(biāo)記腫瘤邊界，切除腫瘤至胸大肌筋膜，切除胸大肌與筋膜切除。切除病灶邊緣并迅速行冰凍切片檢查，確保切緣無癌殘留，再縫合乳腺殘。在腋窩處作皺褶切口，清掃腋窩淋巴結(jié)，置入引流管。將病灶切除后行術(shù)中放療：游離乳腺至瘤床外側(cè)約5 cm，暴露放療視野，從切口置入限光筒至靶區(qū)組織，使限光筒進入腫瘤切口邊緣 2 cm，照射參數(shù)：9Me V 電子線，靶區(qū)劑量21Gy，照射5 min，單次照射，縫合切口。對于保乳根治手術(shù)+術(shù)后放療組，保乳根治手術(shù)同保乳根治手術(shù)+術(shù)中放療組，術(shù)后放療為常規(guī)放療：對于無腋窩淋巴轉(zhuǎn)移的患者，采用45 Gy全乳照射劑量照射患側(cè)、乳腺及胸壁，對有腋窩淋結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，采用50 Gy劑量照射鎖骨上下區(qū)，25 Gy的劑量照內(nèi)乳。所有患者均在術(shù)后接受內(nèi)分泌和基因靶向治療。

1.4 指標(biāo)

1.4.1 乳房美容 術(shù)后6個月，對患者進行評估乳房美容效果。良好：外觀和皮膚正常，雙乳對稱，乳頭水平差距2 cm，外形與對側(cè)無明顯差異；一般：外形略小于對側(cè)，皮膚顏色變淺或發(fā)亮，雙乳大致對稱，雙乳頭水平差距2～3 cm；差：外觀較對側(cè)明顯縮小，雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距> 3 cm。

1.4.2 生活質(zhì)量 生活質(zhì)量（Quality of Life，QOL），該量表由5部分構(gòu)成：生理狀況（7項）、社會/家庭狀況（7項）、情感狀況（6項）、功能狀況（7項）和相關(guān)乳腺癌（9項）。

1.4.3 并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)情況 收集并記錄兩組患者術(shù)后1年內(nèi)的并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)情況，并發(fā)癥如切口脂肪壞死/液化、感染、滲出、水腫和愈合不良等。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后兩個組別乳房外觀評價比較

兩個組別術(shù)后1年內(nèi)均無死亡案例。保乳根治手術(shù)+術(shù)中放療組中優(yōu)、良、一般和差的例數(shù)分別為32、12、6例和4例，保乳根治手術(shù)+術(shù)后放療組分別為21、15、7例和12例，與保乳根治手術(shù)+術(shù)中放療組比，保乳根治手術(shù)+術(shù)后放療組的優(yōu)例數(shù)和優(yōu)良率較高（P<0.05），見表1。

2.3 術(shù)后兩個組別發(fā)生的并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)情況比較

與保乳根治手術(shù)+術(shù)后放療組比，保乳根治手術(shù)+術(shù)中放療組的脂肪液化和總發(fā)生例較少（P<0.05），遠處轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)例數(shù)較少（P<0.05），見表2。

2.4 術(shù)后兩個組別QOL比較

與保乳根治手術(shù)+術(shù)后放療組比，保乳根治手術(shù)+術(shù)中放療組的社會功能、心理功能、性功能和身體形象明顯增高（P<0.05），可參見表3。

3 討論

乳腺癌根治術(shù)是傳統(tǒng)的乳腺癌治療手段，近些年來乳腺癌可選的治療方案越來越多，但乳腺癌根治術(shù)仍是部分地區(qū)的首選，但全乳的切除使女性產(chǎn)生抑郁、焦慮和自卑的消極心理，嚴(yán)重影響術(shù)后的恢復(fù)和生活質(zhì)量。就局部控制率與長期生存率為指標(biāo)，乳腺癌保乳根治術(shù)聯(lián)合術(shù)后放化療與傳統(tǒng)的根治術(shù)的效果相似，但與后者比，前者具有創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等優(yōu)勢，可明顯提高術(shù)后生活質(zhì)量，再加上乳房外觀美容效果評價良好，因此保乳手術(shù)目前已經(jīng)成為中西方治療早期乳腺癌首選的方案[5-6]。

但實行傳統(tǒng)的乳腺癌保乳根治術(shù)再聯(lián)合化療，化療的療程較長，患者必須承擔(dān)身心的雙重負擔(dān)，其次全乳照射治療后，患者照射區(qū)的乳房可出現(xiàn)明顯的皮膚粗糙、色素加深沉淀和萎縮等并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響了乳房美觀，還有較高的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率，但對生存率無明顯影響[7]。為此，人們極力尋找術(shù)后化療的替代方式。本課題結(jié)果顯示，保乳手術(shù)術(shù)中進行放療，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥，如顯著降低脂肪液化（4vs0）和并發(fā)癥總發(fā)生例，遠處轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)例數(shù)較少（2例vs8例），明顯提高生活質(zhì)量，如提高社會功能[（75.4±19.9） vs （89.7±16.7）]和心理功能[（68.4±18.1） vs （76.2±15.9）]，改善性功能[（73.9±13.9） vs （80.5±16.7）]和身體形象[（70.0±14.9） vs （78.2±16.8）]。術(shù)后乳房外觀美容效果評價良好率超過90.00%，與文獻結(jié)果相似：俞偉等[8]對40例患者采用Mobetron 1 000移動式電子束術(shù)中放療系統(tǒng)，靶區(qū)為可見的腫瘤及其周邊2 cm、下方1 cm范圍內(nèi)的正常組織，中位劑量15 Gy。術(shù)后未見局部復(fù)發(fā)，美容效果優(yōu)或良占95.00%，I級放射性肺損傷發(fā)生率12.50%，術(shù)中放療未明顯增加保乳術(shù)的并發(fā)癥及手術(shù)時間；保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放療近期療效及美容效果良好，不良反應(yīng)較輕。潘凌霄等[9]研究顯示術(shù)中放療輔助下早期乳腺癌保乳根治術(shù)無明顯殘腔血腫或者傷口感染病例，患者對術(shù)中放療的耐受性良好，無復(fù)發(fā)生存率、無轉(zhuǎn)移生存率，總生存率為 100.00%。彭宗玉等人[10]研究60例接受放療輔助下早期乳腺癌保乳根治術(shù)患者，優(yōu)良率為85.00%。

保乳手術(shù)術(shù)中進行放療具有多方面的優(yōu)勢[11]：①借助術(shù)中放療術(shù)，醫(yī)師可在直視下精準(zhǔn)地對靶區(qū)進行放療，放療的靶體積更小更集中，避免或降低了外照射可引起瘤床偏差的幾率；②較好保護皮膚，降低毛細血管擴張發(fā)生，達到更好的美容效果；③縮短放療療程，減少放療并發(fā)癥。

但也有文獻[12]顯示：①保乳手術(shù)腫瘤的切除范圍對局部復(fù)發(fā)率有直接影響，例如切除1 cm正常腺體，病灶有近60%的癌殘留，切除3 cm有近20%的殘留，保乳手術(shù)腫瘤這局部復(fù)發(fā)率平均約為7%，若未做好術(shù)后治療，不僅增加遠端轉(zhuǎn)移，而且影響患者的生存期；②乳腺癌保乳根治術(shù)聯(lián)合術(shù)中放化療的經(jīng)濟耗費均較高，選擇這類手術(shù)的患者要求具備一定的經(jīng)濟承受能力，保證保乳術(shù)治療能夠連續(xù)地完成，因此進行治療前要與患者進行充分溝通。

綜上所述，保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放療安全可行，乳腺整形較好，生活質(zhì)量高，值得推廣。

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（收稿日期：2016-11-09）

[作者簡介] 劉軍（1976.4-），男，河北昌黎人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：乳腺癌的規(guī)范化診療。