黃儒++晏勝蘭++高小陽

[摘要]目的 探討綜合護理管理在胎兒新生兒消化系統(tǒng)疾病圍術(shù)期的應(yīng)用效果。方法 選取2015年7月～2016年11月收治的消化系統(tǒng)疾病的新生兒164例，按收入院順序分為對照組和實驗組，各82例。對照組給予術(shù)后常規(guī)護理；實驗組實施具有婦幼?？铺厣奶骸律鷥簾o縫隙銜接的綜合護理管理，積極做好孕期管理、產(chǎn)前干預(yù)管理、產(chǎn)時新生兒護理、新生兒外科手術(shù)治療術(shù)前、術(shù)后護理管理、出院隨訪與追蹤，比較兩組患兒的手術(shù)療效、平均住院時間、平均住院費用及家屬滿意度。結(jié)果 實驗組患兒治愈率與患兒家屬滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；實驗組平均住院天數(shù)、平均住院費用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 胎兒新生兒消化系統(tǒng)疾病圍術(shù)期采用綜合護理管理可以有效降低新生兒死亡率、致殘率，從而提高新生兒生存質(zhì)量，更可有效提高治愈率和患兒家屬滿意率，對縮短平均住院天數(shù)，降低住院費用，減輕家屬負擔具有重要的意義，值得在全市推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]綜合護理管理胎兒新生兒；消化系統(tǒng)疾??；圍術(shù)期

[中圖分類號] R248.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（a）-0177-05

[Abstract]Objective To explore the applicationeffect of comprehensive nursing managementin fetuses and neonates with digestive system diseases during perioperative period.Methods From July 2015 to November 2016，a total of 164 neonates with digestive diseases in our hospital were evenly divided into control group and experimental group according to the order of admission，with 82 cases in each group.In the control group，postoperative routine nursing was used，while in the experimental group，they were given the comprehensive nursing management of seamless connection of fetus and neonate with maternal and fetal specialties including pregnancy care，prenatalintervention，neonatal nursing during birth，nursing before and after neonatal surgery，and follow-up visits.The surgical effect，average hospital stay，average hospitalization cost and family satisfaction were compared between the two groups.Results In the experimental group，the cure rate and satisfaction by pediatric patient′s families which were significantly higher than those in the control group （P<0.05）.The average hospital stay and average hospitalization cost in the experimental group were significantly lower than those in the control group，with statistical differences（P<0.05）.Conclusion For fetuses and neonates with digestive system diseases during perioperative period，comprehensive nursing management can effectively decrease neonatal mortality and morbidity，and improve the quality of life of neonates.It can also increase the cure rate and the satisfaction rate of the fetal families.It is great significance to shorten the average hospitalstay，reduce hospitalization cost，and lessen down the burden of family members，which is worthy of application and promotion in the whole city.

[Key words]Comprehensive nursing management in fetus and neonate；Digestive system diseases；Perioperative period

胎兒新生兒醫(yī)學是醫(yī)學界正在快速發(fā)展的新興學科，它涵蓋范圍廣，沿著產(chǎn)科-圍生醫(yī)學-母胎醫(yī)學-胎兒醫(yī)學-新生兒醫(yī)學（新生兒外科）的路徑發(fā)展。胎兒新生兒消化系統(tǒng)疾病是胎兒在胚胎發(fā)育過程中導致的發(fā)育缺陷[1]，種類繁多，表現(xiàn)各異，近年來發(fā)病率不斷上升，嚴重影響新生兒生存質(zhì)量，對患兒家庭造成不容無視的心理負擔，一成不變的“引產(chǎn)”模式已明顯不適應(yīng)當前的需求，外科手術(shù)治療是最有效的治療措施。新生兒各個系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，病情嚴重程度與表現(xiàn)往往不統(tǒng)一[2-3]，且手術(shù)耐受力低，嚴重影響手術(shù)的預(yù)后及恢復(fù)，因此，早期診斷、合理治療、做好胎兒新生兒圍術(shù)期綜合護理是改善預(yù)后、降低死亡率的關(guān)鍵[3]。本課題主要研究對患有消化系統(tǒng)疾病的胎兒新生兒圍術(shù)期進行綜合護理管理，在分娩前進行綜合干預(yù)，在新生兒期進行外科干預(yù)，實施具有婦幼?？铺厣臒o縫銜接的綜合護理與管理，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年7月～2016年11月收治的消化系統(tǒng)疾病的新生兒164例，符合《新生兒外科學》診斷標準，醫(yī)院倫理委員會經(jīng)討論后同意開展此研究，所有患兒家屬均知情同意。按照入院的先后順序采用隨機數(shù)字表法將患兒分為對照組和實驗組，即將患兒依次編號為1、2、3......164號，奇數(shù)分到實驗組，偶數(shù)分到對照組中。實驗組患兒82例，其中男性47例，女性38例；平均日齡（7.3±3.3）d；孕婦分娩時平均孕齡（37.0±2.3）周；身長（46.0±5.6）cm；平均體重（3212.99±218.87）g。對照組患兒82例，其中男性43例，女性39例；平均日齡（7.1±3.5）d；孕婦分娩時平均孕齡（38.0±1.5）周；身長（48.0±4.6）cm；平均體重（3224.67±204.85）g。兩組患兒胎齡、性別、身長、體重、病情、家長文化程度和家庭經(jīng)濟情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予圍術(shù)期常規(guī)護理如保暖，加強營養(yǎng)、傷口護理、并發(fā)癥的觀察等。實驗組實施具有婦幼?？铺厣奶?新生兒無縫隙銜接圍術(shù)期綜合護理管理，內(nèi)容包括積極做好孕期管理、產(chǎn)前干預(yù)管理、產(chǎn)時新生兒護理、術(shù)前護理、術(shù)后護理、出院隨訪與追蹤等一系列流程化的護理管理，具體方法如下。

1.2.1孕期管理 按常規(guī)開展孕期檢查至分娩，行超聲檢查時詳細檢查胎兒全身發(fā)育情況及密切隨訪，重點監(jiān)測腹圍和胎兒羊水情況，羊水增多是診斷胎兒消化道疾病的重要特征。胎兒消化道疾病約30%有遺傳學問題，必要時產(chǎn)前作相關(guān)遺傳學分析，排除染色體異常。

1.2.2產(chǎn)前干預(yù)管理 所有胎兒出現(xiàn)消化道梗阻情況時，都將會出現(xiàn)羊水增多，同時產(chǎn)生一系列胎兒宮內(nèi)發(fā)育障礙的不良后果，因此積極診斷并治療胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩非常重要；若羊水多至孕婦自身難以承受時，可予抽羊水減壓緩解癥狀。

1.2.3產(chǎn)時護理管理 消化系統(tǒng)疾病新生兒出生時根據(jù)羊水增多情況采取積極地護理干預(yù)措施；在出生尚未呼吸和斷臍之前，將口腔和氣道內(nèi)的羊水盡量吸凈，減少和避免吸入性肺炎的發(fā)生；根據(jù)病情需要，適時行胃腸減壓。

1.2.4術(shù)前護理 ①常規(guī)準備：做好交叉配血、皮膚試驗、術(shù)前各項常規(guī)檢查、留置尿管、應(yīng)特別注意手術(shù)區(qū)的皮膚準備、新生兒皮膚嬌嫩，應(yīng)一絲不茍地做好皮膚護理，必要時留置胃管行胃腸減壓。②術(shù)前禁食，既可避免患兒術(shù)中發(fā)生誤吸，也確保手術(shù)順利進行。③口腔護理：一般術(shù)前3 d予以生理鹽水清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防“新生兒鵝口瘡”。④保暖：因新生兒皮下脂肪薄，且多為棕色脂肪，如保暖不夠易合并感染時而發(fā)生新生兒硬腫癥。將新生兒放置在輻射保暖操作臺，依據(jù)其體重、日齡動態(tài)調(diào)節(jié)床溫。⑤氣道護理：保持呼吸道通暢，根據(jù)患兒病情取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)；定時翻身拍背，及時清除口、鼻腔分泌物。對有呼吸困難及呼吸衰竭者，應(yīng)第一時間予以氣管插管行機械通氣[4]。

1.2.5術(shù)后基礎(chǔ)護理 ①加強體溫管理，做好保暖：保暖是新生兒護理的重點之一。我院所有新生兒手術(shù)后都采用國產(chǎn)的暖箱，設(shè)置為皮膚溫度控制模式，將溫度傳感線貼于腹壁，設(shè)置皮膚溫度為36.5℃，且每日擦拭暖箱，水槽內(nèi)的蒸餾水每日定時更換。患兒裸體為便于觀察呼吸和循環(huán)情況。②生命體征的監(jiān)護：術(shù)后給予心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)測，并合理設(shè)置監(jiān)護儀的各項預(yù)警值，如有異常及時調(diào)整并記錄，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理。③嚴密細致的專人護理：因術(shù)后易發(fā)生嘔吐，有引起誤吸窒息的危險，術(shù)后未清醒前均由專人護理。術(shù)后更應(yīng)加強口腔護理，以免黏稠的分泌物阻塞呼吸道。保持胃腸減壓通暢，在減壓過程中應(yīng)詳細準確記錄出入量，以便報告醫(yī)生及時調(diào)整治療補液方案[5]。

1.2.6 麻醉恢復(fù)期護理 ①患兒在轉(zhuǎn)回病房過程中有發(fā)生呼吸道阻塞的危險，手術(shù)室護士應(yīng)協(xié)同麻醉醫(yī)生嚴密觀察患兒，應(yīng)取側(cè)臥位轉(zhuǎn)送，轉(zhuǎn)運途中給予吸氧和心電監(jiān)護[6]。患兒安全返病房后，給予吸氧，注意給氧的濃度及流量，進行血氧飽和度監(jiān)護，避免發(fā)生氧中毒。蘇醒期給予患兒頭部側(cè)臥位，預(yù)防嘔吐、舌后墜引起窒息；并在床旁備吸引器、氣管插管及氣管切開包以備急用。②加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢。氣管插管者易滑脫，應(yīng)妥善固定好，插管的深度做好標記。如有黏痰時，選擇粗細適宜的吸痰管輕柔的旋轉(zhuǎn)式吸痰，掌握好插入深度和吸痰壓力，避免損傷黏膜，減輕患兒的痛苦。③病室內(nèi)每日兩次通風，利用空氣消毒機定期消毒空氣，注意設(shè)置好消毒時間[7]。④胸部物理治療：術(shù)后2～4 h翻身1次、叩背，用空心拳輕叩，自腰部開始由下往上，由外到內(nèi)，稍有震動感為宜。痰液黏稠者遵醫(yī)囑每日兩次霧化吸人。⑤新生兒呼吸窘迫征（RDS）的觀察及處理：個別新生兒術(shù)后如出現(xiàn)呻吟、呼吸困難、面色發(fā)紺，并進行性加重，胸片提示，肺透明膜病變。立即氣管插管注入豬肺磷脂注射液180 mg，并行復(fù)蘇囊加壓通氣，固爾蘇使用結(jié)束后拔出氣管導管，行無創(chuàng)輔助通氣5 d后改為鼻導管吸氧。使用肺表面活性物質(zhì)（PS）時首先要將藥物預(yù)熱至37℃，注入藥物可用針管從導管壁扎入一邊緩慢向氣管內(nèi)注入PS，一邊復(fù)蘇囊通氣，有效地防止藥物噴出。⑥呼吸暫停的觀察及護理：當出現(xiàn)呼吸暫停時給與物理刺激，如托背及彈足底，若癥狀未見好轉(zhuǎn)，氣囊加壓通氣，壓力為1.5～2.0 kPa為宜。按醫(yī)囑使用枸櫞酸咖啡因，臨床效果較好，注意觀察是否有不良反應(yīng)。呼吸暫停嚴重時可用無創(chuàng)輔助通氣及氣管插管呼吸機輔助通氣[8-9]。

1.2.7 嚴密細致的病情觀察 觀察胃腸功能恢復(fù)情況：保持胃腸減壓，確保胃管通暢，記錄胃液的顏色、量及性質(zhì)；觀察有無腹脹和嘔吐，記錄排氣排便的時間，以便及時拔出胃管，進食進水[10]。

1.2.8 加強傷口護理，防止傷口感染 ①新生兒手術(shù)后，應(yīng)根據(jù)具體手術(shù)方式采取不同的舒適體位，如肛門手術(shù)后一般采用截石位。“主張輕柔護理”減輕疼痛。我科統(tǒng)一使用“鳥巢”式護理，用全棉的兒童大浴巾對折一次，滾筒式卷好做成長條狀，四周用膠布貼緊將新生兒環(huán)繞成圈，形似讓其舒適的躺臥，頭頸部自然伸展，避免頭低位，在暖箱外使用遮光布，建立一個類似子宮的環(huán)境，促進安全感，對患兒給予溫柔的觸摸，減少啼哭。室內(nèi)光線適宜，可降低視網(wǎng)膜病變的機會；減少噪音、器械操作音，避免突發(fā)高頻聲音，對各種儀器設(shè)備報警聲應(yīng)及時關(guān)掉快速處理；避免在室內(nèi)放音樂，這對急性期患兒不利，因可增加顱內(nèi)壓，使SaO2下降，刺激屏氣發(fā)生不利于康復(fù)。②保持傷口清潔，及時更換傷口敷料，因新生兒自控能力弱，敷料可用橡皮膏封閉固定，外加繃帶包扎或于敷料外面包裹一層塑料薄膜，也可用約束帶固定手腳，可防患兒自行將敷料撕脫或被大小便污染。觀察傷口有無化膿、紅腫等情況，預(yù)防傷口感染等情況。若敷料一旦被污染，應(yīng)及時更換；傷口如有異常及時處理，防止感染，傷口疼痛劇烈影響患兒休息時，應(yīng)增加撫觸，安撫患兒情緒，必要時給予藥物鎮(zhèn)靜[11-12]。

1.2.9各種引流管的護理 妥善固定各種引流管，避免扭曲、受壓，防止滑脫，必要時將患兒雙手約束。注意觀察各種引流液的量、性狀、顏色等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生并給予處理。

1.2.10營養(yǎng)支持與管理 術(shù)后患兒極易發(fā)生營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等。應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)給予營養(yǎng)支持。早期以靜脈途徑為主，但腸外營養(yǎng)液也不可少。如靜脈給藥則使用微量輸液泵勻速輸入，輸注營養(yǎng)液時，一般需20 h>時間≥16 h[13-14]。

1.2.11經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）的維護 新生兒術(shù)后由于靜脈輸入營養(yǎng)時間長，我科多采用PICC置管，既方便又安全。但需細致護理：①因新生兒使用的PICC導管管腔小，嚴禁輸血及血液制品。②置管后第1個24 h更換敷料，卷邊、松脫情況下要及時更換，其它情況可1周更換1次。肝素帽每周更換1次。③PICC導管每8小時脈沖式正壓封管1次，且不能回抽回血。④靜脈營養(yǎng)液需肝素化，每100毫升液體加肝素50 U，能有效的防止堵管。⑤注意泵入速度，不能<3 ml/h[15]。

1.2.12皮膚護理 新生兒因皮膚嬌嫩，應(yīng)給予細致的皮膚護理，操作中做到“有愛心、耐心、細心和精心”，尤要做好臀部護理，避免紅臀。對于肛門手術(shù)后患兒，主張不包尿布，將其打開墊于臀部下，患兒每次大便后，先予鹽水沖洗，后給予安多福消毒，并給予紅外線照射15 min/次。

1.2.13院感控制 新生兒外科病房醫(yī)療護理相關(guān)感染發(fā)生率較高，應(yīng)加強病房環(huán)境消毒隔離，做好院感防護，醫(yī)護人員和操作的器械應(yīng)重點防控，尤要重視洗手和無菌操作，消毒洗手液和聽診器均專人專用，采用特制工作服，以便有效降低感染率，降低新生兒病死率[16]。

1.2.14并發(fā)癥的觀察與護理 做好肺炎、術(shù)后腹脹、切口裂開等并發(fā)癥的觀察和對癥護理。對新生兒食道閉鎖患兒因術(shù)后易并發(fā)吻合口瘺及胸腔漏氣等，術(shù)后認真觀察并記錄胸腔閉式引流液和呼吸音的情況，若引流出鮮紅色黏稠液體、患兒出現(xiàn)呼吸困難及發(fā)紺等癥狀，則警惕出現(xiàn)并發(fā)癥，及時報告醫(yī)生做好對癥處理。

1.2.15 新生兒黃疸的護理 應(yīng)密切觀察患兒，監(jiān)測膽紅素值，早期撫觸對預(yù)防新生兒黃疸效果明顯。若出現(xiàn)黃疸應(yīng)積極治療，預(yù)防并發(fā)癥。

1.2.16出院宣教和隨訪管理 我院小兒外科將患兒信息納入高危兒管理系統(tǒng)，為患兒建立個人檔案，并建立電話隨訪制度?；純撼鲈呵埃勺o士指導家長日常生活護理及早期干預(yù)方法；出院后由專人負責定期電話跟蹤隨訪及督促回院檢査，一般患兒出院后隨母親42 d回院復(fù)查，以后每月回訪1次，6個月以后改為每2個月回訪1次，至患兒滿1周歲或各項發(fā)育指標達正常為止。對肛腸畸形的患兒術(shù)后回訪尤為重要，因大部門需第二次肛門成形或人工肛門等手術(shù)。個別疾病需要長期的隨訪。

1.3觀察指標

比較兩組患兒手術(shù)療效、平均住院時間、平均住院費用及家屬滿意度。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

實驗組治愈率為90.24%，平均住院時間為（23.05±0.92）d，平均住院費用為（10 690±826）元，家屬滿意度為95.12%，各項指標數(shù)值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

3討論

3.1胎兒新生兒消化系統(tǒng)疾病圍術(shù)期的無縫隙綜合護理管理模式

經(jīng)過20多年的發(fā)展，此種綜合護理管理模式在國外已逐漸成熟，美國費城兒童醫(yī)院的胎兒醫(yī)學多中心團隊、歐洲的Nicoladis等開展了成熟的該學科研究[17]，但國內(nèi)此方面的研究較晚，目前尚未規(guī)范、完善，它需要多學科配合和護理循證論證。首先孕期B超檢查時要能對合并消化系統(tǒng)疾病的胎兒進行篩查；其次孕期每次產(chǎn)檢時需要密切監(jiān)護羊水及胎兒發(fā)育情況，能早期正確診斷、治療胎兒發(fā)育遲緩等，必要時作相關(guān)遺傳學分析，排除染色體異常；再者分娩時給予及時護理干預(yù)，如吸凈羊水、及早禁食、胃腸減壓等；最后充分的術(shù)前準備、最佳手術(shù)時間的選擇和圍術(shù)期綜合護理是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。我院是肇慶市唯一一所三級婦幼保健院，產(chǎn)科年門診人次10萬，年分娩量近5000人次，并與廣東省婦幼保健院合作開展此項目，對患有消化系統(tǒng)疾病的胎兒新生兒實施綜合護理管理，實現(xiàn)了胎兒—新生兒無縫隙銜接，是獨具婦幼保健專科特色的創(chuàng)新性護理管理模式。

3.2綜合護理管理在胎兒新生兒消化系統(tǒng)疾病圍術(shù)期的應(yīng)用對提高出生人口素質(zhì)具有重要意義

隨著全面兩孩政策的實施，高齡孕產(chǎn)婦居多，妊娠及分娩的風險增加，各種先天性出生缺陷的風險也相應(yīng)增加，對各種胎兒新生兒消化系統(tǒng)疾病圍術(shù)期采用綜合護理管理可以積極做好出生缺陷防控任務(wù)，降低嚴重消化系統(tǒng)疾病新生兒的出生率，減少不必要的引產(chǎn)，從而提高出生人口素質(zhì)。

3.3綜合護理管理在胎兒新生兒消化系統(tǒng)疾病圍術(shù)期的應(yīng)用可有效提高治愈率、提升家屬滿意度

胎兒新生兒消化系統(tǒng)疾病圍術(shù)期的無縫隙綜合護理管理可提高治愈，確保手術(shù)成功及改善預(yù)后，縮短平均住院天數(shù)，降低住院費用，減輕家屬負擔，提升家屬滿意度具有重要的意義。綜合護理管理在胎兒新生兒消化系統(tǒng)疾病圍術(shù)期的應(yīng)用可以降低新生兒死亡率、致殘率、從而提高新生兒生存質(zhì)量。綜合護理管理在胎兒新生兒消化系統(tǒng)疾病圍術(shù)期的應(yīng)用可促進產(chǎn)科、新生兒科、小兒外科護理發(fā)展及學術(shù)交流[18]。

綜合護理管理模式可促進護理人員對胎兒新生兒消化系統(tǒng)疾病圍術(shù)期護理理念的轉(zhuǎn)變，實施規(guī)范化綜合護理管理護理，可減少術(shù)后并發(fā)癥，從整體上提高產(chǎn)科、新生兒科、小兒外科護理水平，確保新生兒術(shù)后恢復(fù)，從而減輕家庭和社會的負擔，達到患兒家屬滿意、社會滿意的雙贏局面；并對全市規(guī)范胎兒新生兒消化系統(tǒng)疾病圍術(shù)期護理管理有廣闊的推廣和應(yīng)用價值。

綜上所述，對消化系統(tǒng)疾病的胎兒新生兒圍術(shù)期實施無縫隙綜合護理管理，是獨具婦幼保健特色的創(chuàng)新性護理管理模式，可促進產(chǎn)科、新生兒科、小兒外科護理發(fā)展及學術(shù)交流。在目前全面兩孩政策實施后，積極做好出生缺陷防控任務(wù)，減少不必要的引產(chǎn)，提高消化系統(tǒng)疾病新生兒的存活率，減少并發(fā)癥，降低住院費用，減輕家庭和社會的負擔，提高出生人口素質(zhì)和新生兒生存質(zhì)量，從而減輕家庭和社會的負擔，達到患兒家屬滿意、社會滿意的雙贏局面。

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（收稿日期：2016-12-26 本文編輯：顧雪菲）