章佳穎++楊政++馬紀(jì)林++方堃

[摘要] 目的 觀察重癥病房血液透析患者的血鎂水平與其生存時間之間的關(guān)系。 方法 統(tǒng)計我院重癥病房近5年（2011年1月～2016年5月）行床邊血液透析治療患者92例，記錄患者入住我科時行床邊血液透析治療前血鎂濃度及其他參數(shù)，并記錄患者在我中心生存時間，分析患者血鎂水平及其他參數(shù)與死亡的相關(guān)性。 結(jié)果 92例入選患者中低鎂血癥（<0.7 mmol/L）28例，正常血鎂（0.7～1.2 mmol/L）64例，未見明顯高鎂血癥（>1.2 mmol/L），低鎂血癥患者占30.43%。死亡組（患者生存時間<28 d）62例，其中低鎂血癥患者24例，占38.71%；存活組（患者生存時間≥28 d）30例，低鎂血癥患者4例，占13.33%；與死亡組比較，存活組血鎂水平明顯偏高（P<0.01），而C-反應(yīng)蛋白、乳酸及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分明顯偏低（P<0.05）。通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)血液透析治療患APACHEⅡ評分[優(yōu)勢比（OR）=1.137，95%可信區(qū)間（95%CI）=1.033～1.251，P=0.008]和血CRP（OR=1.010，95%CI=1.001～1.019，P=0.024）為影響ICU重癥患者死亡的獨立危險因素，血鎂（OR=0.025，95%CI=0.001～0.528，P=0.018）為影響ICU重癥患者死亡的獨立保護(hù)因素。 結(jié)論 低血鎂水平與重癥病房床邊血液透析治療的患者高死亡率有關(guān)，適當(dāng)糾正血鎂水平可能會延長其生存時間，值得臨床關(guān)注。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；血清鎂；重癥患者；低鎂血癥；生存時間

[中圖分類號] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）02-0008-04

鎂是維持人體生命活動的必需元素，是細(xì)胞內(nèi)僅次于鉀離子的第二豐富的陽離子。鎂在維持腦、心臟、骨骼肌等器官組織功能中有著重要生理作用。鎂參與機(jī)體蛋白質(zhì)的合成，影響骨骼的生長，參與能量代謝，參與人體多種酶促反應(yīng)[1]。鎂能影響鉀、鈉、鈣離子的細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移，維持細(xì)胞膜的電勢，調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉和心肌的興奮性，因此，低血鎂會導(dǎo)致人體多個器官功能紊亂。Wolf F等[2]研究報道低血鎂與內(nèi)科住院患者高死亡率及住院時間延長密切相關(guān)；薈萃分析同樣發(fā)現(xiàn)重癥病房（ICU）患者低血鎂濃度與高死亡率、機(jī)械通氣時間以及住院時間具有相關(guān)性[3]。國內(nèi)曾有報道重癥患者低鎂血癥發(fā)生率高達(dá)27.27%[4]。正常人血鎂濃度主要是通過腎臟濾過和重吸收維持，而ICU行床邊透析治療的患者血鎂濃度很大程度上取決于鎂攝入和透析液中鎂含量。Joao MP等[5]研究也表明低鎂血癥與維持性血透析治療的終末期腎病患者心血管事件發(fā)生率及全因死亡率有關(guān)。本研究通過觀察我院ICU行床邊血液透析治療患者透析前血鎂濃度和ICU生存時間，研究兩者之間的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

病例選擇2011年1月～2016年5月在本中心行床邊血液透析患者的臨床資料。本院ICU為綜合性ICU，收治范圍包括成人內(nèi)科及外科患者。92例患者均有床邊透析指征并預(yù)計在ICU停留時間超過48 h，包括急慢性腎功能衰竭和頑固性心功能衰竭患者以及重癥膿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①必須呼吸機(jī)支持治療的患者；②需要去甲腎上腺素或多巴胺維持升壓的患者；③臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析前已經(jīng)接受鎂補(bǔ)充治療者；②血液透析治療前無法獲得血清標(biāo)本者。本研究遵循倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 透析方案

所有患者均接受碳酸氫鹽透析，每日1次或隔日1次，每次10～12 h，血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析液鎂離子濃度0.5 mmol/L，透析器面積1.4～1.6 m2。

1.3 指標(biāo)收集和記錄

利用自行設(shè)計的表格收集入選患者的一般資料（性別、年齡等），開始床邊血液透析治療時間、ICU生存時間，同時記錄患者入住ICU 24 h內(nèi)開始血液透析治療前的血清樣本檢驗指標(biāo)（肝腎功能及其他電解質(zhì)水平等）并收集白蛋白濃度、血乳酸濃度、血C反應(yīng)蛋白（CRP）濃度、血鈉濃度、血鉀濃度、血鈣濃度及血鎂濃度，其中血清鎂濃度采用二甲苯胺藍(lán)法檢測，血乳酸濃度由我科血氣分析儀測得，計算血液透析治療前膿毒癥序貫器官衰竭評估快速評分[6]（qSOFA評分）和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ[7]（APACHE-Ⅱ評分）。

1.4分組

嚴(yán)格統(tǒng)計患者ICU生存時間，將生存時間≥28 d的患者設(shè)為存活組，生存時間<28 d的患者設(shè)為死亡組。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料間采用χ2檢驗，多因素分析采用二元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩患者一般資料比較

92例ICU行床邊血透治療的患者年齡范圍41～91歲，男女比例為53：39；ICU生存時間2～43 d。入選患者中低鎂血癥（<0.7 mmol/L）患者28例，占30.43%，正常血鎂（0.7～1.2 mmol/L）患者64例，未見明顯高鎂血癥（>1.2 mmol/L）患者。死亡組（患者生存時間<28 d）62例，其中低鎂血癥患者24例，占38.71%；存活組（患者生存時間≥28 d）30例，低鎂血癥患者4例，占13.33%；兩組患者性別、年齡、血白蛋白、鈉、鉀、鈣及qSOFA評分之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2血鎂水平與28 d生存的關(guān)系

表1中可發(fā)現(xiàn)，與死亡組相比，存活組血鎂水平明顯偏高（P<0.01），而血CRP、血乳酸及APACHEⅡ評分明顯偏低（P<0.01）。進(jìn)一步通過Logistic多因素回歸分析，將患者死亡與否作為因變量，將血CRP、乳酸、血鎂及APACHEⅡ評分作為自變量，發(fā)現(xiàn)行床邊血液透析治療的患者APACHEⅡ評分[優(yōu)勢比（OR）=1.137，95%可信區(qū)間（95%CI）=1.033～1.251，P=0.008]和血CRP（OR=1.010，95%CI=1.001～1.019，P=0.024）為影響ICU重癥患者死亡的獨立危險因素，血鎂（OR=0.025，95%CI=0.001～0.528，P=0.018）為影響ICU重癥患者死亡的獨立保護(hù)因素。見表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)本中心近5年行床邊血液透析治療的重癥患者APACHEⅡ評分、血CRP與死亡呈明顯正相關(guān)，是反映ICU患者預(yù)后的獨立危險因素，肯定了APACHEⅡ評分、血CRP在ICU中的應(yīng)用價值，與既往研究相符[8，9]。既往研究發(fā)現(xiàn)患者乳酸水平與重癥患者死亡率呈明顯正相關(guān)[10]，本研究未能證實，可能因為本研究血樣本采集為入住我科24 h內(nèi)，患者入住我科前已對乳酸水平進(jìn)行糾正。本研究還發(fā)現(xiàn)血鎂與生存時間呈負(fù)相關(guān)，是影響ICU患者預(yù)后的獨立保護(hù)因素。

本研究中低鎂血癥患者占30.43%，較Chen M等[4]報道的ICU患者低鎂血癥發(fā)生率27.27%偏高，未見明顯高鎂血癥（>1.2 mmol/L）的患者。本研究觀察人群是接受床邊血液透析治療的重癥患者，該類患者的特點是多存在多臟器功能衰竭、呼吸衰竭并行機(jī)械通氣治療；同時有床邊血液透析指征，急慢性心功能衰竭、急慢性腎功能衰竭或嚴(yán)重膿毒癥；營養(yǎng)支持為腸內(nèi)營養(yǎng)和或靜脈營養(yǎng)支持。此類患者在入住我科前可能已經(jīng)存在鎂缺乏，具體原因多為長期攝入不足、吸收障礙或過度丟失。有研究報道利尿劑、抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、表皮生長因子受體阻斷劑等藥物長期應(yīng)用均會影響血鎂水平不同程度的降低[1]，嚴(yán)重者導(dǎo)致低鎂血癥。本研究觀察的患者出現(xiàn)低血鎂多是由于使用利尿劑、抗菌藥物及質(zhì)子泵抑制劑；其次，此類患者多有腎功能不全、腎臟調(diào)節(jié)鎂的能力不同程度受損，治療期間血鎂水平的調(diào)節(jié)很大程度上依賴于血液透析[11]。

鎂是維持細(xì)胞正常生理功能的一種重要的陽離子，血鎂水平的改變可以引起人體循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及肌肉等多個臟器組織功能紊亂。低血鎂會增加內(nèi)科住院患者全因死亡率，研究發(fā)現(xiàn)高心血管事件發(fā)生率與低血鎂呈明顯相關(guān)[2，12]。鎂可以影響人體肌肉收縮與舒張，通過影響細(xì)胞內(nèi)Ca2+流動性來調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞陽離子通道活性和心肌收縮力，同樣涉及到心臟的興奮收縮偶聯(lián)。因此，低血鎂會增加異常的心臟傳導(dǎo)和心律失常的風(fēng)險，也與缺血性心臟病和充血性心力衰竭有關(guān)，容易誘發(fā)心功能紊亂從而增加心血管事件發(fā)生率，嚴(yán)重低鎂會導(dǎo)致惡性室性心律失常并且增加心源性猝死的風(fēng)險。Kolte D等[13]研究證實低血鎂與高血壓、動脈粥樣硬化、冠狀動脈疾病、充血性心力衰竭和心律失常等多種臨床心血管疾病發(fā)生關(guān)系密切。Guasch-Ferre M等[14]研究結(jié)果也提示成人高心血管事件風(fēng)險人群低鎂攝入會增加心血管死亡風(fēng)險。本研究中低血鎂患者在入住ICU前可能已經(jīng)長期存在鎂缺乏，這種低血鎂水平對其多個臟器功能已經(jīng)造成不同程度上的損害。Fairley J等[15]通過薈萃分析證實低鎂血癥與ICU患者高死亡率關(guān)系密切，同時發(fā)現(xiàn)低血鎂會延長患者機(jī)械通氣時間以及住院時間。低鎂血癥與哮喘、肺囊腫性纖維化、慢性阻塞性肺氣腫等諸多呼吸系統(tǒng)疾病關(guān)系密切[16-18]，重癥呼吸衰竭患者脫機(jī)困難主要原因是呼吸肌無力， 而低鎂血癥可引起呼吸肌無力，嚴(yán)重低鎂血癥則會延長重癥患者機(jī)械通氣脫機(jī)時間，增加脫機(jī)風(fēng)險。Li L等[19]推測鎂可以作為一個營養(yǎng)觀察指標(biāo)，研究中發(fā)現(xiàn)在低蛋白血癥的血液透析患者中，低鎂血癥者的死亡風(fēng)險高于高鎂血癥者。此外，Nielsen FH等[20]也報道機(jī)體血鎂與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，提出亞臨床鎂缺乏與慢性炎癥反應(yīng)性疾病發(fā)生相關(guān)。

綜上所述，ICU患者病情復(fù)雜且危重，在臨床治療過程中極易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，臨床診治中我們對低鉀血癥、低鈉血癥以及低鈣血癥均較為關(guān)注，但忽視了低鎂血癥對此類患者疾病預(yù)后的作用。本研究也發(fā)現(xiàn)低血鎂水平與ICU床邊血液透析患者的高死亡率有關(guān)，適當(dāng)糾正患者血鎂水平可能會延長患者生存時間，使患者獲益。但本研究樣本數(shù)量有限，也并未對患者進(jìn)行補(bǔ)充鎂劑干預(yù)，未來還需要做更進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2016-09-08）