劉滿震

【摘 要】 目的 評(píng)估超微針刀聯(lián)合中藥封包熱敷治療肩周炎合并糖尿病患者的臨床療效。方法 采用前瞻性研究，將肩周炎合并糖尿病的患者隨機(jī)分為兩組，觀察組：超微針刀聯(lián)合中藥封包熱敷，對(duì)照組：神經(jīng)阻滯療法，分別治療4個(gè)療程后，觀察兩組患者治療有效率，治療前、治療后每個(gè)療程的疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的變化。結(jié)果 觀察組（81%）較對(duì)照組（68%）治療的總有效率高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組患者經(jīng)治療后VAS評(píng)分均較治療前下降（F對(duì)照組=13.25，F(xiàn)試驗(yàn)組=18.63，均為P<0.05），肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前升高（F對(duì)照組=21.57，F(xiàn)試驗(yàn)組=30.49，均為P<0.05）；觀察組較對(duì)照組的VAS評(píng)分下降，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分升高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超微針刀聯(lián)合中藥熱敷能較好的改善肩周炎合并糖尿病患者的臨床癥狀。

【關(guān)鍵詞】 超微針刀；中藥熱敷；肩周炎；糖尿病

肩關(guān)節(jié)周圍炎（以下簡(jiǎn)稱肩周炎）是臨床上常見(jiàn)疾病之一，隨著社會(huì)進(jìn)步發(fā)展，糖尿病合并肩周炎的發(fā)病率日益增多，臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響了日常工作和生活。有效的治療手段可改善患者肩關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，對(duì)此，本研究采用前瞻性研究，以神經(jīng)阻滯療法為對(duì)照，對(duì)超微針刀聯(lián)合中藥封包熱敷治療肩周炎合并糖尿病的患者進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 采用前瞻對(duì)照性研究，收集2015年1月至2016年4月在我院疼痛科和骨科科門(mén)診及病房確診為肩周炎合并糖尿病的患者。按不平衡指數(shù)最小原則隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組21例，其中男6例，女15例；年齡48～72歲，平均年齡（59±14）歲；病程1～10個(gè)月，平均病程（7±3）個(gè)月。對(duì)照組25例，其中男9例，女16例；年齡46～75歲，平均年齡（61±15）歲；病程2～10個(gè)月，平均病程（7±4）個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯著性意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用骨科學(xué)》第4版中有關(guān)肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①中老年患者，緩慢起病，無(wú)明顯創(chuàng)傷史或僅有輕微創(chuàng)傷史；②肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，夜間加重；③患肩功能障礙，活動(dòng)受限；④患肩局部有壓痛點(diǎn)，部分患者有肩部肌肉痙攣或萎縮；⑤X線檢查排除骨病、頸椎病、肩部腫瘤、肺部腫瘤及其他疾病。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合肩周炎和糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在40～75歲之間，性別不限，病程1～10月者；③1周內(nèi)未服用其它中西醫(yī)相關(guān)藥物及治療；④簽署“知情同意書(shū)”者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②治療中途退出者；③非糖尿病的肩周炎；④患肢有血管神經(jīng)損傷者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 超微針刀：采用北京卓越華友公司生產(chǎn)的超微針刀，規(guī)格為0.4mm×4cm，根據(jù)患者受限動(dòng)作決定治療點(diǎn)[2]，上舉動(dòng)作受限治療部位在肱骨大結(jié)節(jié)、肩胛骨內(nèi)上角；搭肩動(dòng)作受限治療部位在喙突、肱骨大結(jié)節(jié)；后伸摸背動(dòng)作受限治療部位在盂下結(jié)節(jié)、肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)、喙突。在相應(yīng)治療部位摸到痛性結(jié)節(jié)，用超微針刀松解，進(jìn)針深度不超過(guò)1cm，痛性結(jié)節(jié)消失或變小后出針。治療完畢后觀察創(chuàng)口有無(wú)滲血，如有滲血局部加壓片刻，針孔無(wú)需特殊處理。第二天中藥熱敷，與超微針刀治療交替進(jìn)行，隔日1次。

中藥封包熱敷：三七1克，紅花、桂枝、川烏、草烏、牛膝各5克，當(dāng)歸、雞血藤、透骨草各10克，鹽750克，將中藥和鹽一起炒熱后裝入布袋，選擇肩髃、肩貞、曲池、外關(guān)穴等穴位或部位外敷，溫度以能忍受為度，如有燒灼感，可在藥袋與皮膚之間用毛巾隔開(kāi)。每次熱敷20～30分鐘，隔日一次，與超微針刀治療交替進(jìn)行，10天為一療程。

1.5.2 對(duì)照組 神經(jīng)阻滯：神經(jīng)阻滯藥物配制：神經(jīng)妥樂(lè)平（日本臟器制藥株式會(huì)社生產(chǎn)）3ml，2%利多卡因5ml，加入滅菌注射用水至15ml。肩胛上神經(jīng)阻滯：患者取坐位，雙上肢自然放松，患側(cè)肩胛岡過(guò)中線做垂線，垂線平分線外上方約2.5cm為穿刺點(diǎn)。腋神經(jīng)阻滯：患側(cè)肩大圓肌與肱三頭肌長(zhǎng)頭肌交點(diǎn)和肩峰連線中下1/3或肩峰背側(cè)下4cm凹陷處為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后，用6號(hào)針頭穿刺穿刺點(diǎn)，回抽無(wú)血后注入神經(jīng)阻滯藥物7ml。每周2次，2周為1個(gè)療程。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)[3] 根據(jù)局部癥狀和體征好轉(zhuǎn)程度，將療效確定為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。治愈：肩部疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)，患肢外展大于90°，外旋大于30°，背曲手背可觸到對(duì)側(cè)肩胛下角。顯效：肩部疼痛部分消失，上肢外展小于90°，外旋小于30°，能進(jìn)行背曲運(yùn)動(dòng)，但劇烈活動(dòng)時(shí)仍感疼痛。有效：肩部疼痛略有減輕，活動(dòng)略有改善。無(wú)效：治療前后癥狀體征無(wú)改善。總有效率=治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)。

1.7 疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

VAS評(píng)分[4]：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡，卡上印有10cm線段，線段上有移動(dòng)游標(biāo)，兩端分別表示無(wú)痛（0分）和最劇烈疼痛（10分），從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度就是疼痛的量，病人根據(jù)自己感受的疼痛程度在VAS卡移動(dòng)游標(biāo)至相應(yīng)位置以評(píng)分。治療前及治療后2個(gè)療程、4個(gè)療程分別評(píng)定1次。

肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]：從肩關(guān)節(jié)的疼痛程度、日?；顒?dòng)水平、向前和側(cè)方抬肩度數(shù)、手向上舉到達(dá)的位置、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)手背觸到的位置、肩關(guān)節(jié)外旋時(shí)手到達(dá)的位置等方面進(jìn)行評(píng)分，最高分65分，分值越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。治療前及治療后2個(gè)療程、4個(gè)療程分別評(píng)定1次。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，組間比較進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較及每組治療前、治療后2個(gè)療程、4個(gè)療程的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體療效及復(fù)發(fā)率比較 觀察組較對(duì)照的總有效率顯著升高（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組患者經(jīng)治療后VAS評(píng)分均較治療前下降（F對(duì)照組=13.25， F試驗(yàn)組=18.63，均為P<0.05），肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前升高（F對(duì)照組=21.57，F(xiàn)試驗(yàn)組=30.49，均為P<0.05）；觀察組較對(duì)照組的VAS評(píng)分下降，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分升高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

討論：

肩周炎屬中醫(yī)學(xué)“漏肩風(fēng)”、“凍結(jié)肩”、“肩凝癥”范疇，以肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙甚至局部肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)。隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，人們生活水平提高，糖尿病患者合并肩周炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。糖尿病患者發(fā)生肩周炎的原因有：（1）糖尿病患者常常有動(dòng)脈炎和動(dòng)脈硬化，糖尿病性血管病累及大小血管及微血管，造成局部動(dòng)脈血管狹窄，血流減少，影響骨關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)供給，由此而造成關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊破壞和骨質(zhì)病變。這種變化在肩關(guān)節(jié)可形成慢性損傷，繼發(fā)炎癥反應(yīng)[6]；（2）糖尿病患者易患肩周炎可能與長(zhǎng)期代謝紊亂導(dǎo)致滋養(yǎng)神經(jīng)或血管病變，肌肉、關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)不良易受損傷有關(guān)[7]，肩周組織有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，通透性增加，細(xì)胞和液體滲出引起局部組織水腫、壞死，肩關(guān)節(jié)囊和肩周滑囊的纖維組織增生和粘連，影響了局部組織的代謝，并釋放致痛物質(zhì)，造成肩部疼痛；（3）組成韌帶和肌腱的主要成分是膠原蛋白，糖尿病患者血糖過(guò)高，使得葡萄糖與膠原蛋白的結(jié)合物在肩部軟骨和腱鞘處沉積，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[8]。糖尿病造成微血管損害，導(dǎo)致微血管形態(tài)學(xué)和流變學(xué)的改變，使得關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織不能得到充分的血液供應(yīng)，造成組織退變，誘發(fā)肩周炎。從糖尿病合并肩周炎的發(fā)病機(jī)理出發(fā)，本研究結(jié)合運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的淺筋膜松解理論，采用超微針刀聯(lián)合中藥封包熱敷，根據(jù)患者受限的動(dòng)作確定受損肌肉、韌帶，有針對(duì)性的在受損組織處治療，而神經(jīng)阻滯無(wú)法從根本上對(duì)淺筋膜進(jìn)行松解，雖治療上有一定的效果，但本研究結(jié)果顯示，超微針刀聯(lián)合中藥封包熱敷治療較神經(jīng)阻滯治療肩周炎合并糖尿病的總有效率高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

超微針刀療法是根據(jù)患者的病變肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限動(dòng)作來(lái)決定治療部位，在所確定的治療部位觸摸壓痛性結(jié)節(jié)并固定，用超微針刀松解結(jié)節(jié)，進(jìn)針深度不超1cm，刀口方向與肌肉、韌帶及固有筋膜方向一致。通過(guò)針對(duì)痛性結(jié)節(jié)的松解改善局部組織的血液循環(huán)，從而緩解肌肉痙攣，達(dá)到較好的消除肩周疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的效果。中藥熱敷包熱敷，可促進(jìn)血液循環(huán)，擴(kuò)張血管并促進(jìn)血液和淋巴液循環(huán)，改善局部組織的營(yíng)養(yǎng)狀況和代謝能力，緩解疼痛，從而達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)散寒、消炎止痛之功效，使關(guān)節(jié)功能得到改善和恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，超微針刀聯(lián)合中藥封包熱敷治療后VAS評(píng)分均較治療前下降（F試驗(yàn)組=18.63，為P<0.05），肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前升高（F試驗(yàn)組=30.49，為P<0.05）。神經(jīng)妥樂(lè)平是一組由氨基酸和核苷酸組成的肽類物質(zhì)，具有鎮(zhèn)痛、修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、改善微循環(huán)及免疫調(diào)節(jié)等作用，本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯治療亦可使患者VAS評(píng)分均較治療前下降（F對(duì)照組=13.25，為P<0.05），肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前升高（F對(duì)照組=21.57，為P<0.05），但超微針刀聯(lián)合中藥封包熱敷較神經(jīng)阻滯的VAS評(píng)分下降，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分升高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明超微針刀聯(lián)合中藥封包熱敷能從根本上緩解肩周炎合并糖尿病患者的癥狀。

綜上所述，對(duì)于糖尿病合并肩周炎患者采用超微針刀聯(lián)合中藥封包熱敷治療，可有效松解軟組織、改善局部血液循環(huán)，從而緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能。

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