劉滿震

【摘 要】 目的 評(píng)估超微針刀聯(lián)合中藥封包熱敷治療肩周炎合并糖尿病患者的臨床療效。方法 采用前瞻性研究，將肩周炎合并糖尿病的患者隨機(jī)分為兩組，觀察組：超微針刀聯(lián)合中藥封包熱敷，對(duì)照組：神經(jīng)阻滯療法，分別治療4個(gè)療程后，觀察兩組患者治療有效率，治療前、治療后每個(gè)療程的疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的變化。結(jié)果 觀察組（81%）較對(duì)照組（68%）治療的總有效率高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組患者經(jīng)治療后VAS評(píng)分均較治療前下降（F對(duì)照組=13.25，F(xiàn)試驗(yàn)組=18.63，均為P<0.05），肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前升高（F對(duì)照組=21.57，F(xiàn)試驗(yàn)組=30.49，均為P<0.05）；觀察組較對(duì)照組的VAS評(píng)分下降，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分升高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超微針刀聯(lián)合中藥熱敷能較好的改善肩周炎合并糖尿病患者的臨床癥狀。

【關(guān)鍵詞】 超微針刀；中藥熱敷；肩周炎；糖尿病

肩關(guān)節(jié)周圍炎（以下簡(jiǎn)稱肩周炎）是臨床上常見疾病之一，隨著社會(huì)進(jìn)步發(fā)展，糖尿病合并肩周炎的發(fā)病率日益增多，臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響了日常工作和生活。有效的治療手段可改善患者肩關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，對(duì)此，本研究采用前瞻性研究，以神經(jīng)阻滯療法為對(duì)照，對(duì)超微針刀聯(lián)合中藥封包熱敷治療肩周炎合并糖尿病的患者進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 采用前瞻對(duì)照性研究，收集2015年1月至2016年4月在我院疼痛科和骨科科門診及病房確診為肩周炎合并糖尿病的患者。按不平衡指數(shù)最小原則隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組21例，其中男6例，女15例；年齡48～72歲，平均年齡（59±14）歲；病程1～10個(gè)月，平均病程（7±3）個(gè)月。對(duì)照組25例，其中男9例，女16例；年齡46～75歲，平均年齡（61±15）歲；病程2～10個(gè)月，平均病程（7±4）個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無顯著性意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用骨科學(xué)》第4版中有關(guān)肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①中老年患者，緩慢起病，無明顯創(chuàng)傷史或僅有輕微創(chuàng)傷史；②肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，夜間加重；③患肩功能障礙，活動(dòng)受限；④患肩局部有壓痛點(diǎn)，部分患者有肩部肌肉痙攣或萎縮；⑤X線檢查排除骨病、頸椎病、肩部腫瘤、肺部腫瘤及其他疾病。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合肩周炎和糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在40～75歲之間，性別不限，病程1～10月者；③1周內(nèi)未服用其它中西醫(yī)相關(guān)藥物及治療；④簽署“知情同意書”者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②治療中途退出者；③非糖尿病的肩周炎；④患肢有血管神經(jīng)損傷者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 超微針刀：采用北京卓越華友公司生產(chǎn)的超微針刀，規(guī)格為0.4mm×4cm，根據(jù)患者受限動(dòng)作決定治療點(diǎn)[2]，上舉動(dòng)作受限治療部位在肱骨大結(jié)節(jié)、肩胛骨內(nèi)上角；搭肩動(dòng)作受限治療部位在喙突、肱骨大結(jié)節(jié)；后伸摸背動(dòng)作受限治療部位在盂下結(jié)節(jié)、肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)、喙突。在相應(yīng)治療部位摸到痛性結(jié)節(jié)，用超微針刀松解，進(jìn)針深度不超過1cm，痛性結(jié)節(jié)消失或變小后出針。治療完畢后觀察創(chuàng)口有無滲血，如有滲血局部加壓片刻，針孔無需特殊處理。第二天中藥熱敷，與超微針刀治療交替進(jìn)行，隔日1次。

中藥封包熱敷：三七1克，紅花、桂枝、川烏、草烏、牛膝各5克，當(dāng)歸、雞血藤、透骨草各10克，鹽750克，將中藥和鹽一起炒熱后裝入布袋，選擇肩髃、肩貞、曲池、外關(guān)穴等穴位或部位外敷，溫度以能忍受為度，如有燒灼感，可在藥袋與皮膚之間用毛巾隔開。每次熱敷20～30分鐘，隔日一次，與超微針刀治療交替進(jìn)行，10天為一療程。

1.5.2 對(duì)照組 神經(jīng)阻滯：神經(jīng)阻滯藥物配制：神經(jīng)妥樂平（日本臟器制藥株式會(huì)社生產(chǎn)）3ml，2%利多卡因5ml，加入滅菌注射用水至15ml。肩胛上神經(jīng)阻滯：患者取坐位，雙上肢自然放松，患側(cè)肩胛岡過中線做垂線，垂線平分線外上方約2.5cm為穿刺點(diǎn)。腋神經(jīng)阻滯：患側(cè)肩大圓肌與肱三頭肌長(zhǎng)頭肌交點(diǎn)和肩峰連線中下1/3或肩峰背側(cè)下4cm凹陷處為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后，用6號(hào)針頭穿刺穿刺點(diǎn)，回抽無血后注入神經(jīng)阻滯藥物7ml。每周2次，2周為1個(gè)療程。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)[3] 根據(jù)局部癥狀和體征好轉(zhuǎn)程度，將療效確定為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效。治愈：肩部疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)，患肢外展大于90°，外旋大于30°，背曲手背可觸到對(duì)側(cè)肩胛下角。顯效：肩部疼痛部分消失，上肢外展小于90°，外旋小于30°，能進(jìn)行背曲運(yùn)動(dòng)，但劇烈活動(dòng)時(shí)仍感疼痛。有效：肩部疼痛略有減輕，活動(dòng)略有改善。無效：治療前后癥狀體征無改善。總有效率=治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)。

1.7 疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

VAS評(píng)分[4]：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡，卡上印有10cm線段，線段上有移動(dòng)游標(biāo)，兩端分別表示無痛（0分）和最劇烈疼痛（10分），從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度就是疼痛的量，病人根據(jù)自己感受的疼痛程度在VAS卡移動(dòng)游標(biāo)至相應(yīng)位置以評(píng)分。治療前及治療后2個(gè)療程、4個(gè)療程分別評(píng)定1次。

肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]：從肩關(guān)節(jié)的疼痛程度、日?；顒?dòng)水平、向前和側(cè)方抬肩度數(shù)、手向上舉到達(dá)的位置、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)手背觸到的位置、肩關(guān)節(jié)外旋時(shí)手到達(dá)的位置等方面進(jìn)行評(píng)分，最高分65分，分值越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。治療前及治療后2個(gè)療程、4個(gè)療程分別評(píng)定1次。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，組間比較進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較及每組治療前、治療后2個(gè)療程、4個(gè)療程的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體療效及復(fù)發(fā)率比較 觀察組較對(duì)照的總有效率顯著升高（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組患者經(jīng)治療后VAS評(píng)分均較治療前下降（F對(duì)照組=13.25， F試驗(yàn)組=18.63，均為P<0.05），肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前升高（F對(duì)照組=21.57，F(xiàn)試驗(yàn)組=30.49，均為P<0.05）；觀察組較對(duì)照組的VAS評(píng)分下降，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分升高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

討論：

肩周炎屬中醫(yī)學(xué)“漏肩風(fēng)”、“凍結(jié)肩”、“肩凝癥”范疇，以肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙甚至局部肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)。隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，人們生活水平提高，糖尿病患者合并肩周炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。糖尿病患者發(fā)生肩周炎的原因有：（1）糖尿病患者常常有動(dòng)脈炎和動(dòng)脈硬化，糖尿病性血管病累及大小血管及微血管，造成局部動(dòng)脈血管狹窄，血流減少，影響骨關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)供給，由此而造成關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊破壞和骨質(zhì)病變。這種變化在肩關(guān)節(jié)可形成慢性損傷，繼發(fā)炎癥反應(yīng)[6]；（2）糖尿病患者易患肩周炎可能與長(zhǎng)期代謝紊亂導(dǎo)致滋養(yǎng)神經(jīng)或血管病變，肌肉、關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)不良易受損傷有關(guān)[7]，肩周組織有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，通透性增加，細(xì)胞和液體滲出引起局部組織水腫、壞死，肩關(guān)節(jié)囊和肩周滑囊的纖維組織增生和粘連，影響了局部組織的代謝，并釋放致痛物質(zhì)，造成肩部疼痛；（3）組成韌帶和肌腱的主要成分是膠原蛋白，糖尿病患者血糖過高，使得葡萄糖與膠原蛋白的結(jié)合物在肩部軟骨和腱鞘處沉積，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[8]。糖尿病造成微血管損害，導(dǎo)致微血管形態(tài)學(xué)和流變學(xué)的改變，使得關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織不能得到充分的血液供應(yīng)，造成組織退變，誘發(fā)肩周炎。從糖尿病合并肩周炎的發(fā)病機(jī)理出發(fā)，本研究結(jié)合運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的淺筋膜松解理論，采用超微針刀聯(lián)合中藥封包熱敷，根據(jù)患者受限的動(dòng)作確定受損肌肉、韌帶，有針對(duì)性的在受損組織處治療，而神經(jīng)阻滯無法從根本上對(duì)淺筋膜進(jìn)行松解，雖治療上有一定的效果，但本研究結(jié)果顯示，超微針刀聯(lián)合中藥封包熱敷治療較神經(jīng)阻滯治療肩周炎合并糖尿病的總有效率高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

超微針刀療法是根據(jù)患者的病變肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限動(dòng)作來決定治療部位，在所確定的治療部位觸摸壓痛性結(jié)節(jié)并固定，用超微針刀松解結(jié)節(jié)，進(jìn)針深度不超1cm，刀口方向與肌肉、韌帶及固有筋膜方向一致。通過針對(duì)痛性結(jié)節(jié)的松解改善局部組織的血液循環(huán)，從而緩解肌肉痙攣，達(dá)到較好的消除肩周疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的效果。中藥熱敷包熱敷，可促進(jìn)血液循環(huán)，擴(kuò)張血管并促進(jìn)血液和淋巴液循環(huán)，改善局部組織的營(yíng)養(yǎng)狀況和代謝能力，緩解疼痛，從而達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)散寒、消炎止痛之功效，使關(guān)節(jié)功能得到改善和恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，超微針刀聯(lián)合中藥封包熱敷治療后VAS評(píng)分均較治療前下降（F試驗(yàn)組=18.63，為P<0.05），肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前升高（F試驗(yàn)組=30.49，為P<0.05）。神經(jīng)妥樂平是一組由氨基酸和核苷酸組成的肽類物質(zhì)，具有鎮(zhèn)痛、修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、改善微循環(huán)及免疫調(diào)節(jié)等作用，本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯治療亦可使患者VAS評(píng)分均較治療前下降（F對(duì)照組=13.25，為P<0.05），肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前升高（F對(duì)照組=21.57，為P<0.05），但超微針刀聯(lián)合中藥封包熱敷較神經(jīng)阻滯的VAS評(píng)分下降，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分升高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明超微針刀聯(lián)合中藥封包熱敷能從根本上緩解肩周炎合并糖尿病患者的癥狀。

綜上所述，對(duì)于糖尿病合并肩周炎患者采用超微針刀聯(lián)合中藥封包熱敷治療，可有效松解軟組織、改善局部血液循環(huán)，從而緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能。

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