李恬恬,呂振梅,雷珂,張秋業(yè)

(1青島市婦女兒童醫(yī)院，青島266000；2青島大學(xué)附屬醫(yī)院)

過敏性紫癜患兒急性期血漿sCD40L水平變化及意義

李恬恬1,呂振梅2,雷珂2,張秋業(yè)2

(1青島市婦女兒童醫(yī)院，青島266000；2青島大學(xué)附屬醫(yī)院)

目的探討過敏性紫癜(HSP)患兒急性期血漿可溶性CD40配體(sCD40L)水平的變化及意義。方法選擇急性期HSP患兒79例(HSP組)，按有無腎臟損害進(jìn)一步分為紫癜性腎炎組(HSPN)和非紫癜性腎炎組(NHSPN)，另?yè)耋w檢健康兒童29例為對(duì)照組。采用免疫ELISA法測(cè)定血漿中sCD40L水平，采用免疫散射比濁法檢測(cè)血漿免疫球蛋白(包括IgG、IgA、IgM和IgE)水平，采用流式細(xì)胞技術(shù)測(cè)定外周血中淋巴細(xì)胞亞群。Pearson相關(guān)檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果與對(duì)照組比較，其余三組血漿sCD40L水平高(P均<0.05);HSPN組高于NHSPN組(P<0.05)。HSPN組外周血B細(xì)胞所占百分比高于NHSPN組(P均<0.05)。相關(guān)分析結(jié)果顯示，HSP患兒血漿sCD40L水平與外周血B細(xì)胞和血漿IgA水平存在正相關(guān)性(r分別為0.516、0.322,P均<0.05),與總T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞所占百分比、CD8+T細(xì)胞所占百分比、CD4+/CD8+、IgM、IgG、IgE均無明顯相關(guān)性(P均>0.05)。結(jié)論HSP患兒急性期血漿sCD40L水平升高，sCD40L異常表達(dá)可能在HSP尤其是HSPN的免疫發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。

過敏性紫癜；可溶性CD40L；兒童

過敏性紫癜(HSP)是兒童時(shí)期常見的一種小血管炎性疾病，該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，既往研究提示可能為不確定的感染源或過敏源作用于有遺傳易感性的個(gè)體，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)以體液免疫異常為主的免疫紊亂，B淋巴細(xì)胞存在多克隆活化，促進(jìn)了抗體產(chǎn)生及同種型轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致血清IgA(尤其是IgA1)水平升高或清除障礙，IgA、IgA免疫復(fù)合物等沉積于全身小血管壁，通過一系列機(jī)制造成毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷[1]。B細(xì)胞的活化過程需要共刺激分子的參與，CD40-CD40L信號(hào)通路作為B細(xì)胞活化最重要的第二信號(hào)，可以促進(jìn)B細(xì)胞的活化、增殖，使其凋亡延遲，并促進(jìn)抗體的產(chǎn)生及類別轉(zhuǎn)換[2]。CD40L分子是腫瘤壞死因子超家族成員，是一種Ⅱ型跨膜糖蛋白，其胞質(zhì)外區(qū)的部分可形成可溶性分子，即可溶CD40L(sCD40L)，研究認(rèn)為,sCD40L也具有CD40L的生物學(xué)效應(yīng)。已有研究發(fā)現(xiàn),sCD40L在血小板減少性紫癜、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎癥性腸病等多種免疫相關(guān)性疾病患者血漿中的水平升高。也有學(xué)者認(rèn)為,sCD40L可能與狼瘡腎損害有關(guān)[3]。但目前尚無關(guān)于急性期HSP患者體內(nèi)sCD40L水平變化的相關(guān)研究,本文進(jìn)行了相關(guān)探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年8月～2015年9月在青島市婦女兒童醫(yī)院住院治療的急性期HSP患兒79例，均符合2006年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男49例、女30例，年齡2～14歲、平均8歲。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的HSPN診斷標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)一步將其分為紫癜性腎炎組(HSPN)和非紫癜性腎炎組(NHSPN)，其中HSPN組26例,NHSPN組53例?；純壕鶠槌醮伟l(fā)病，發(fā)病前2周內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑，既往體健，排除其他免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾病。選擇同期于門診體檢健康的兒童29例作為對(duì)照組，其中男18例、女11例，年齡在3～13歲、平均8歲，采血前2周以內(nèi)未使用過糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑。兩組年齡、性別具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)及其檢測(cè)方法 清晨無菌操作下抽取空腹靜脈血，行淋巴細(xì)胞亞群和免疫球蛋白檢測(cè)。同時(shí)分離血漿并于-20 ℃冰箱凍存保存。血漿sCD40L水平檢測(cè)采用ELISA法，人sCD40L ELISA測(cè)定試劑盒購(gòu)于Elabscience公司。淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定采用流式細(xì)胞技術(shù)。血漿免疫球蛋白測(cè)定采用免疫散射比濁法。

2 結(jié)果

2.1 各組血漿sCD40L水平比較 HSP組、HSPN組、NHSPN組及對(duì)照組血漿sCD40L水平分別為(2 209.04±951.08)、 (2 546.46±943.86)、(2 107.45±913.25)、(1 702.36±668.55) pg/mL，血漿sCD40L水平比較，HSP組、HSPN組、NHSPN組高于對(duì)照組，HSPN組高于NHSPN組，P均<0.05。

2.2 HSPN與NHSPN組血漿免疫球蛋白、外周血淋巴細(xì)胞亞群水平比較 HSPN組血漿IgG、IgA、IgM、IgE分別為(11.8±4.0)、(1.59±0.64)、(1.27±0.58)g/L,( 89.9±8.7) IU/mL, NHSPN組分別為(13.6±4.0)、(1.49±0.41)、(1.27±0.55)g/L、(91.1±7.1)IU/mL。兩組比較，P均>0.05。HSPN組外周血B細(xì)胞、T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞所占百分比及CD4+/CD8+分別為24.8%±9.1%、64.0%±8.5%、31.6%±6.6%、25.1%±6.7%、1.3±0.5，NHSPN組分別為20.0%±5.8%、64.9%±9.8%、31.3%±8.3%、26.0%±5.5%、1.2±0.4。兩組外周血B細(xì)胞所占百分比比較，P<0.05。

2.3 相關(guān)性分析 HSP組血漿sCD40L與IgA呈正相關(guān)性(r=0.322，P=0.018)，與IgG、IgM、IgE無相關(guān)性(r分別為-0.163、0.104、0.112，P均>0.05)。血漿sCD40L水平與外周血B細(xì)胞所占百分比存在正相關(guān)性(r=0.516,P<0.05)，與總T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞所占百分比、CD8+T細(xì)胞所占百分比及CD4+/CD8+均無相關(guān)性(r分別為0.152、0.108、0.288、-0.211，P均>0.05)。

3 討論

HSP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，免疫功能的異常在其發(fā)病中扮演重要角色，主要包括細(xì)胞免疫紊亂、體液免疫失調(diào)，另外炎癥機(jī)制、凝血與纖溶異常和基因易感性等也參與本病發(fā)病。既往研究顯示，細(xì)胞免疫紊亂主要表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞亞群失衡及其所致的細(xì)胞因子異常，輔助性T淋巴細(xì)胞(CD4+T細(xì)胞)與抑制性T淋巴細(xì)胞(CD8+T細(xì)胞)比值降低，輔助性淋巴細(xì)胞亞群中Th1/Th2明顯失衡。另外也有研究[4]顯示，HSP急性期Treg細(xì)胞也存在異?；罨?。T淋巴細(xì)胞亞群失衡、細(xì)胞因子的異常通過一系列機(jī)制進(jìn)一步導(dǎo)致體液免疫紊亂，B細(xì)胞過度活化、增殖，免疫球蛋白分泌增加，IgA生成增多，IgA、IgA復(fù)合物等沉積于血管壁，并進(jìn)一步激活補(bǔ)體，促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致廣泛小血管炎癥，累及多個(gè)器官[5]。2012年CHCC2012新的血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)中將HSP定義為一種IgA血管炎，進(jìn)一步闡明了IgA介導(dǎo)的免疫異常在HSP發(fā)病中的作用[6]。

盡管HSP是一種自限性疾病，但有無腎損害及腎損害的嚴(yán)重程度，是決定其預(yù)后的關(guān)鍵因素。既往有研究發(fā)現(xiàn)，大約有40%的HSP患兒會(huì)出現(xiàn)腎臟損害，大多數(shù)發(fā)生于起病1個(gè)月內(nèi)，也有一部分發(fā)生較晚，于1～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。近年有大量關(guān)于HSPN的研究，涉及腎臟損害的高危因素、發(fā)病機(jī)制及預(yù)測(cè)指標(biāo)等方面。

HSPN機(jī)制尚未完全弄清楚，腎臟穿刺及免疫熒光電鏡結(jié)果顯示HSPN病理改變與IgA腎病存在相似之處，認(rèn)為HSPN和IgA腎病可能有共同的發(fā)病機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn),與IgA腎病相似，在HSPN患者的循環(huán)免疫復(fù)合物及腎小球系膜沉積物中可發(fā)現(xiàn)有IgA1[7]，且兩者血清半乳糖缺乏的IgA1(Gd-IgA1)水平均較HSP無腎臟損害組及對(duì)照組升高，重要的是HSP無腎臟損害組與健康對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。因此Gd-IgA1可能在HSPN和IgA腎病發(fā)病中扮演重要角色。更深入的研究認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制可能是Gd-IgA1被IgG或抗聚糖抗體特異性識(shí)別并結(jié)合，導(dǎo)致循環(huán)免疫復(fù)合物形成，由于這些免疫復(fù)合物體積較大，不能被肝臟的唾液酸糖蛋白受體識(shí)別并有效清除，因此在循環(huán)中含量增加，沉積于腎小球系膜，系膜細(xì)胞進(jìn)一步活化增殖，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子及趨化因子，同時(shí)細(xì)胞表面IgA1的受體CD71表達(dá)也增加，使復(fù)合物黏附增加，最終導(dǎo)致腎臟損害。這種IgA1的異常糖基化可能與遺傳相關(guān)，糖基化的異?？赡苁怯捎谔囟ㄌ腔D(zhuǎn)移酶表達(dá)的變化導(dǎo)致的。研究發(fā)現(xiàn)，HSPN和IgA腎病患者體內(nèi)β1，3-半乳糖基轉(zhuǎn)移酶表達(dá)減少，α2，6-半乳糖基轉(zhuǎn)移酶表達(dá)增多；NHSPN組及健康對(duì)照組無這種改變[9]。

CD40與CD40L是體內(nèi)一對(duì)重要的協(xié)同刺激分子，為B細(xì)胞提供最重要的第二信號(hào)，參與B細(xì)胞的增殖、分化、抗體產(chǎn)生及類別轉(zhuǎn)換，對(duì)T細(xì)胞的活化及相關(guān)細(xì)胞因子的分泌也有重要作用，為T細(xì)胞與B細(xì)胞之間作用的重要橋梁。

既往研究顯示，CD40-CD40L與兒科多種疾病如原發(fā)性免疫缺陷病、血小板減少性紫癜、川崎病、哮喘、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等密切相關(guān)[10]。也有大量研究顯示，CD40-CD40L參與HSP的發(fā)病。李燕林等[11]從轉(zhuǎn)錄水平證明 HSP患兒CD40L mRNA 的表達(dá)高于對(duì)照組,HSPN組CD40L mRNA 的表達(dá)高于NHSPN組。朱國(guó)際[12]研究進(jìn)一步證實(shí)，CD40-CD40L表達(dá)異常與HSP的體液免疫及細(xì)胞免疫紊亂密切相關(guān)，HSP患兒CD40L表達(dá)水平明顯升高，免疫球蛋白產(chǎn)生異常,淋巴細(xì)胞亞群存在Th2過度活化。sCD40L為CD40L胞質(zhì)外區(qū)形成的可溶性的分子，sCD40L也可與CD40結(jié)合，發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。研究顯示，sCD40L分子參與免疫性疾病的發(fā)病過程。國(guó)外的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征血漿中sCD40L較對(duì)照組明顯升高。陰晴等[13]研究認(rèn)為，血清sCD40L的水平可能與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)呈一定相關(guān)性。另外還有研究顯示，血漿sCD40L水平在炎癥性腸病及特發(fā)性血小板減少性紫癜[14]患者中也有明顯升高。本研究結(jié)果顯示，HSP組血漿sCD40L水平高于對(duì)照組，HSPN組血漿sCD40L水平高于NHSPN組。提示sCD40L可能參與HSP的發(fā)病過程，且與腎臟損害存在一定的關(guān)聯(lián)。

丁艷等[5]研究發(fā)現(xiàn)，HSPN組的IL-10、IgA水平高于無腎臟損害的紫癜組，且IgA水平升高者HSPN的發(fā)生率高于IgA水平正常者，進(jìn)一步提示HSPN是一種由IgA介導(dǎo)的免疫復(fù)合物性腎炎[15]。本試驗(yàn)HSPN組血漿sCD40L水平高于NHSPN組，且進(jìn)一步將sCD40L與免疫球蛋白及淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)sCD40L與B細(xì)胞所占百分比及IgA存在一定的正相關(guān)性，可能是sCD40L通過CD40-CD40L作用通路，促進(jìn)了B細(xì)胞增殖、分化、抗體產(chǎn)生及類型轉(zhuǎn)換，使IgA水平升高，最終導(dǎo)致HSPN發(fā)生。

總之，sCD40L可能參與HSP的免疫紊亂，并可能與HSPN有關(guān)，但本研究存在樣本量偏小等問題，HSP及HSPN的確切發(fā)病機(jī)制仍需更廣泛更深入的研究，sCD40L與HSP免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制的關(guān)系及能否作為HSPN的敏感預(yù)測(cè)指標(biāo)，仍需大樣本研究證實(shí)。

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張秋業(yè)(E-mail:qyzh9816@163.com)

2017-08-07)