馮悅，張真穩(wěn)，朱妍

(1揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇揚(yáng)州225001；2蘇北人民醫(yī)院)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病導(dǎo)致的由視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列病變，是成年人失明的首要原因[1]。糖尿病病程越長(zhǎng)、年齡越大、血糖控制越差，DR的發(fā)病率越高[2]。目前尚無有效的早期診斷DR的生物學(xué)指標(biāo)，尋找敏感血清學(xué)標(biāo)志物對(duì)于DR的早期診斷、治療以及延緩糖尿病進(jìn)程、降低致殘率具有重要意義。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)是普遍存在于生物體內(nèi)的糖酵解代謝酶，分子量約80 kD，由γγ二聚體構(gòu)成。NSE作為神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞胞質(zhì)中的蛋白酶，在神經(jīng)受損時(shí)血清中的水平升高[3]。DR被認(rèn)為是一種血管神經(jīng)病變，在早期未出現(xiàn)微血管病變時(shí)就已經(jīng)有神經(jīng)退行性變[4]。國(guó)外已有研究發(fā)現(xiàn)[5]在DR早期，患者血清NSE水平升高。NSE在早期診斷DR中的作用被逐漸重視，但目前有關(guān)NSE與DR關(guān)系的研究不多。2015年9月～2016年6月，我們觀察了DR患者血清NSE水平的變化，探討血清NSE水平與DR患者臨床病理特征的關(guān)系及其診斷效能，為NSE在DR早期診斷中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在蘇北人民醫(yī)院住院的1型或2型糖尿病患者137例，男87例、女50例，年齡16～82歲、中位年齡57歲，均符合世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會(huì)1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。均經(jīng)彩色眼底照相檢查確診有無DR，根據(jù)有無DR分為DR者110例、無DR者27例。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫性疫病、急性感染性疾病、糖尿病急性并發(fā)癥、原發(fā)性腎臟疾病、腎結(jié)石活動(dòng)期等其他重大疾??；近期有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等用藥史；其他原發(fā)性或繼發(fā)性眼底疾病。收集患者的一般資料、病程、血壓、血脂、空腹血糖(FBG)、腎功能(包括Scr、BUN)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平等資料。

1.2 血清NSE水平檢測(cè)方法 所有受檢者入院后禁食8～12 h，于次日清晨空腹采集靜脈血，采用E170全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)血清NSE水平。

2 結(jié)果

2.1 有無DR的糖尿病患者血清NSE水平比較 DR患者、無DR患者血清NSE水平分別為(14.14±3.62)、(12.04±2.43)μmol/L，合并DR的糖尿病患者血清NSE水平高于無DR患者(P均<0.05)。

2.2 血清NSE水平與DR的相關(guān)性 排除性別、年齡、病程、糖代謝指標(biāo)、腎功能等混雜因素影響后，NSE水平仍與DR密切相關(guān)(OR=1.248，95%CI為1.070～1.457，P=0.005)。

2.3 血清NSE對(duì)DR的診斷效能分析 血清NSE水平預(yù)測(cè)DR的ROC面積為0.658(95%CI為0.572～0.737，P<0.01)，Cut off值為12.31 μmol/L時(shí)靈敏度為69.09%，特異度為59.26%。

3 討論

DR是糖尿病微血管并發(fā)癥，其體征主要有微動(dòng)脈瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、黃斑病變等?；颊哂幸暳ο陆怠⒁曇罢趽?、色覺異常等癥狀，如果沒有得到及時(shí)治療，最終會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫落、失明，并且這種損害是不可逆的[7]。DR的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有生物化學(xué)、分子生物學(xué)、免疫、炎癥、氧化應(yīng)激等多條途徑。長(zhǎng)期高血糖可引發(fā)多條化學(xué)途徑，最終導(dǎo)致微血管病變和神經(jīng)退行性病變[4]。英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)和糖尿病控制與并發(fā)癥研究(DCCT)顯示，50%的糖尿病患者在病程10年左右可出現(xiàn)DR，病程15年以上者則80%可出現(xiàn)DR[2]。目前臨床尚無早期診斷DR的特異性指標(biāo)。

NSE是細(xì)胞能量代謝活動(dòng)中參與糖酵解過程的關(guān)鍵酶，以γγ二聚體形式特異性存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，其在血液中的水平比在神經(jīng)元內(nèi)低30～50倍[8]。在神經(jīng)元受損時(shí)，該酶可進(jìn)入血液循環(huán)中，從而導(dǎo)致血清NSE水平升高[9]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，血清NSE水平升高已被證實(shí)為是神經(jīng)元損傷的特異性標(biāo)志[10]。研究表明，在糖尿病周圍神經(jīng)病變患者中，血清NSE水平輕度升高[11,12]。DR的臨床特征之一是血管通透性的增加。高血糖誘導(dǎo)的周細(xì)胞缺失和基底膜增厚使血管壁失去完整性，導(dǎo)致血管通透性增加[13]，使血-視網(wǎng)膜屏障(BRB)分解破壞，造成視網(wǎng)膜細(xì)胞外液的不斷增加，引起黃斑水腫和神經(jīng)細(xì)胞損傷[14]，使得NSE從受損神經(jīng)細(xì)胞釋放，再經(jīng)過BRB漏入血液中，使得血清NSE水平升高。另外，在DR中，缺血、缺氧等各種致病因素可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)參與糖酵解的多種酶包括NSE失活。為了滿足這種環(huán)境下對(duì)能量相對(duì)高的要求以增加神經(jīng)元的存活，NSE被上調(diào)[15]。由于視網(wǎng)膜長(zhǎng)期暴露于毒素中，損傷的神經(jīng)元中的NSE漏入血中，使血清中NSE水平增加。但目前對(duì)合并DR患者血清NSE水平變化及其意義尚不明確。本研究結(jié)果顯示，合并DR的糖尿病患者血清NSE水平高于無DR患者，Logistic回歸分析結(jié)果顯示NSE是DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示NSE可以作為糖尿病患者是否有DR的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；血清NSE診斷DR的靈敏度為69.09%，特異性為59.26%，提示血清NSE水平可為DR的診斷提供一定參考。

綜上所述，合并DR的糖尿病患者血清NSE水平高于無DR患者，NSE是DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且血清NSE水平檢測(cè)可作為DR診斷的方法之一。