李合華，徐秋煥，陳 濤

湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院(棗陽 441200)

·名老中醫(yī)經(jīng)驗·

劉秀萍扶正祛邪理論于慢性腎衰早中期臨床治療中的運用經(jīng)驗

李合華，徐秋煥，陳 濤

湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院(棗陽 441200)

劉秀萍教授對于早中期慢性腎衰的治療具有獨到見解與豐富臨床經(jīng)驗。其理論精華為將扶正、祛邪兩者聯(lián)合統(tǒng)一后應用于慢性腎衰的治療當中，以補脾益腎、清熱燥濕、活血通絡、降濁祛邪等為主要治則。本院在對劉教授治療慢性腎衰的經(jīng)驗、病案等文獻進行深入研究的基礎上，運用劉教授理論精髓治療早中期慢性腎衰。本文旨在總結本院臨床運用的經(jīng)驗，以期為今后更加深入、系統(tǒng)的研究學習劉教授理論以及全面提高早中期慢性腎衰的中醫(yī)療效提供臨床積累。

慢性腎功能衰竭(Kidney failure，CRF)是多種慢性腎病病程漫長，腎功能漸行下降直至終末期的臨床綜合征[1-3]。在祖國醫(yī)學中屬水腫、溺毒、關格等范疇。劉秀萍老師對CRF的早、中期中醫(yī)藥治療擁有豐富的經(jīng)驗，對該病的病理研究有著深刻的造詣。本文就劉老師治療CRF的思考及治療用藥經(jīng)驗進行學習分析如下。

1 CRF的發(fā)病機理分析中醫(yī)認為CRF的發(fā)病原因主要是正虛邪實。正虛是指患者的正氣不足，正氣虛損在CRF發(fā)病中占據(jù)著主導地位。邪氣實是指患者感受外邪、勞倦內傷或藥物損害等外來的病邪嚴重?！端貑枴ぴu熱病論》中指出，正氣內存，邪氣不易侵犯，邪之所湊，正氣必然虛損。人的正氣足表現(xiàn)為氣血亦足，五臟六腑康健，外邪無以入侵，那么病從何來，全身表里、陰陽、氣血、臟腑都是元陽宗氣統(tǒng)帥貫通，氣實同樣五臟亦實，氣虛則五臟亦虛。CRF病理機制錯綜復雜，本虛標實為其特點，本虛是指人體的氣血不足，陰陽的虧虛而致身體本質的虛損，而脾腎兩臟的虛損程度為甚；標實指的是瘀血、濕熱、水濁、濕毒等致病因素強盛[4-6]。劉教授認為CRF患者因先天稟賦因素或外感內傷損及脾腎致使氣血失養(yǎng)、腎元虛羸。腎為先天之本、脾為后天之本，腎之元氣不足必將會影響到脾的化生氣血的功能。另外血屬陰，氣屬陽，氣帥血行，氣行則血亦行，氣虛則推動血運無力，血行緩慢方可成瘀。其次脾腎二臟陽氣不足，氣化乏力，水郁濁壅，水濁之毒壅塞三焦，阻礙氣機，水因氣壅，水濕濁邪無路可出，水濁間雜，久而釀為濁毒危害臟腑。

2 CRF的治療原則在CRF的治療上，一味的攻邪則以傷正，單純扶正又有留邪之弊，因此扶正與祛邪應該兼顧，綜合組方治療CRF，做到驅邪不傷正，扶正不留邪[7-8]。基于此原則，在治療上應健脾益腎、宣肺發(fā)汗祛邪、清熱利濕、通腑泄?jié)?、活血通絡。

2.1 補腎健脾 慢性腎功能衰竭日久，遷延難愈，造成腎的藏納、固攝精氣精微、腎氣的氣化蒸騰之力下降。腎司先天，脾司后天，二臟關系相為資助。清朝王清任指出，脾沒有先天之腎氣不能化，腎沒有后天之脾氣不能生，因此CRF患者脾腎兩臟之氣虛最為常見，患者較多表現(xiàn)的癥狀是腰酸膝軟、乏力、脘腹痞悶、兩腿腫脹等癥。多用生黃芪、羊火葉、西洋參、大云等藥物來補益脾腎，培補元氣。黃芪味甘性溫，歸脾肺經(jīng)，補元陽，治勞傷，實衛(wèi)固表，充腠理，通痹著，在本病的治療上用量一般掌握在30～120 g，有醫(yī)者慮其性溫，遇伴有血壓高的CRF患者，應用此藥躊躇不前，實則生黃芪用量30 g以上即有擴張血管、降低血壓作用，既補氣又可降壓，清朝王清任的“補陽還五湯”方中黃芪用量達到4兩，治療腦梗后遺癥。當代有關學者通過實驗證明，黃芪配伍大黃可明顯降低CRF大鼠Cre、Urea、LPO、P、ET含量。西洋參味甘、微苦，性平，歸脾肺經(jīng)，其補氣之力稍弱但可養(yǎng)陰生津，尤其適合CRF氣陰兩虛型患者應用。羊火葉味辛、甘，性溫，歸經(jīng)肝與腎，溫元陽以補腎氣。大云甘溫，歸經(jīng)腎與大腸。可滋補腎陽、潤腸益精血。劉教授治療CRF在扶正氣方面，補脾益腎的用藥特點在CRF治療中發(fā)揮了重要作用。

2.2 清熱燥濕 CRF患者必然脾腎虧虛，水液運化功能、飲食營養(yǎng)攝取功能均明顯下降、水濕內停、排尿不暢、濕濁內聚日久而化熱，濕熱搏結，壅塞中焦，患者會有嘔惡、胃痞悶，胸腹?jié)M脹、舌淡或舌紅、苔黃膩等一系列表現(xiàn)。因此以清利濕熱為主，使?jié)駸?、濁邪從排尿而解。中藥用白茅根、豬苓、白花蛇舌草治之。白茅根：味甘性寒，歸肺、胃、膀胱經(jīng)，其功效可補中益氣，治療勞傷虛羸，清熱、化瘀血而利尿。豬苓：利尿作用強但不傷陰精。白花蛇舌草性淡、甘涼，入胃、大腸小腸經(jīng)，有活血止痛、清熱解毒、利尿消腫的作用。在清熱利濕藥物的選擇上劉教授憑借多年的臨床經(jīng)驗，采用上藥利水祛濕解毒，利水而不傷陰，效果顯著。

2.3 活血通絡 在CRF漫長的病程中。五臟虛損，陰陽、氣血的失和，則導致了各臟器之間的惡性循環(huán)。氣虛一定會血瘀，濁淤、血瘀聚阻沉淀于腎之經(jīng)絡，方藥運用上劉教授常用活血泄?jié)?、通?jīng)活絡之法，藥選丹參、蛐蟮、水蛭等蟲類藥、蟲類藥乃血肉有情之品，其搜風剔邪、通絡、化解小血栓之力極大。水蛭：可以驅逐惡血、破除瘀血、利小便。經(jīng)藥理研究，水蛭可改善腎小球的高凝血狀態(tài)，可降肌酐、尿素氮、降血壓。蟲性寒味咸，入脾及心肝經(jīng)。消堅結、散癥瘕血瘀、有消腫、接骨續(xù)筋等功效，雖有小毒，但不傷正，既能補益，又破而不峻、能破能和的特點突出。據(jù)藥理研究，蛐蟮可改善微循環(huán)，溶解微小血栓，降低蛋白尿的含量。

2.4 通腑以泄?jié)岫?濕濁毒邪在CRF患者中普遍存在，治病須考慮邪有出路，宜下者，不瀉不利邪之不下也。宜外者，不散不發(fā)邪之不外也。邪毒一定要有去處，隨大便而解是邪毒的出路之一，但在CRF的治療過程中一味通腑瀉下會造成傷正， CRF患者機體各臟器虛損，忽視患者的個體差異，更易傷及五臟、損傷正氣。進一步加重胃腸的損傷和腎陰、腎陽的損傷，會使津液更加虧虛，腸道更加干燥，便秘愈加嚴重，宿便毒素蓄積體內日久，會加速腎衰的進展。劉教授在治療CRF時，因人制宜、因病制宜，考慮氣機的升降，她常選用“升降散”加于方內，由僵蠶、蟬衣、姜黃、大黃組成；升清降濁多選用柴胡、黃芩、升麻；通腑順腸多選紫苑、杏仁、蘇葉、桃仁等，取其開肺氣以通腸弊、肺與大腸相表里之意。使用生白術、當歸尾、白芍藥，可以針對氣虛便秘，熱燥結于大腸者用生大黃、火麻仁、枳實、或以中藥灌腸。陽虛冷秘選用附子、大云、干姜。陰虛者選用生地黃、玄參、麥冬、白芍，加用“舟車丸”治療患者的陰虛便秘。劉教授靈活選方用藥，讓患者大便潤下。濁毒在中焦者，脾升胃降功能失司，患者有惡心、嘔吐癥狀，可于處方中加入連翹，可收到非常好的效果。連翹能通淋，除心經(jīng)熱、據(jù)現(xiàn)代藥理研究連翹有止嘔功效，只要臨床上見有胃熱嘔吐者即可加連翹10～20 g。

2.5 發(fā)汗以祛邪毒 病人有邪、其邪在皮、汗而發(fā)之。使用汗法讓患者出汗的目的是開玄府以逐邪氣，使用汗法是使病邪自腠理向外發(fā)散并兼通氣血。CRF患者大多機體陽虛，很難鼓汗而出，劉教授常用炙麻黃6～10 g以溫陽以宣肺，附子6～10 g溫陽以助汗。腠理開闔正常，機體的代謝產(chǎn)物汗液、濁毒、邪氣隨汗出而解。小分子毒素的排泄，汗液較尿液有相對明顯的優(yōu)勢，可延緩CRF的進展。對于中醫(yī)“汗法”的作用機制現(xiàn)代研究表明發(fā)汗可排除體內毒素，抑制細菌、病毒的滋生，中和毒素對人體的傷害以及增強體內巨噬細胞的御外能力。

3臨床運用體會

3.1 病治根本 在治療CRF的過程中，劉教授將培補正氣貫穿始終。治病必求治本。從中醫(yī)歷史發(fā)展來看，實際中醫(yī)治病僅為“邪正”二字。扶正以祛邪，消弱其亢盛而補益其虛衰，陰陽平秘才能百病不侵。邪氣之所生，皆為正氣不足。邪氣亢盛在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起著主要作用，人體正氣偏虛才是患者發(fā)病的關鍵。CRF的發(fā)病責之于患者的腎元大虧、脾腎虛衰?！毒霸廊珪氛f：五臟所傷，窮盡原因，皆究之于腎，脾胃傷則百病生。腎氣足則陽氣足，陰為物質、陽為功能，在CRF治療過程中，健脾益腎的原則應貫穿始終。

3.2 辨體質強弱與辨證論治同等重要 劉教授認為：通過八綱、六經(jīng)、三焦等辨證，判斷患者的CRF屬于某經(jīng)某臟，皆有規(guī)律可查。有的CRF患者常在體檢中才發(fā)現(xiàn)血肌酐超標。因此辨證、辨體質應當更為仔細認真，人為本、病為標。病隨人而辨，如果患者形氣俱實，則始終可治其標；如若形質本虛，則上手便當治本。CRF是由多種原因導致的慢性腎病發(fā)展而成的，CRF在中醫(yī)的臨床表現(xiàn)是脾腎兩虛，夾濕瘀、夾濁毒。因此因患者體質差異而辨癥不清晰時，應結合西醫(yī)的各項化驗檢查數(shù)據(jù)，結合患者的體質進行用藥調整，以達到最好治療效果。

綜上所述，CRF病機復雜、臨床癥狀層出多變。我們體會中醫(yī)方藥在提高CRF早中期患者的腎功能、阻止及減緩患者的病情發(fā)展，延長患者的生命年限、提高他們生存的質量等具有獨特的優(yōu)勢。

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腎功能衰竭, 慢性/中醫(yī)藥療法 扶正祛邪 中醫(yī)師 @劉秀萍

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.11.048

(收稿：2017-06-15)