劉彥梅，吳欣娟，位 庚

石家莊市第二醫(yī)院(石家莊 050000)

·學(xué)術(shù)探討·

感染后咳嗽的中醫(yī)辨證診治思路

劉彥梅，吳欣娟，位 庚

石家莊市第二醫(yī)院(石家莊 050000)

感染后咳嗽包括外感和內(nèi)傷等7種證型, 歷代醫(yī)家的辨證論治多從“風(fēng)、痰、燥”及“肺、肝、脾、腎”方面進行，提倡從祛風(fēng)、化痰、潤燥的角度引方治療，同時重視調(diào)治臟腑。應(yīng)在“天人合一”的思想指導(dǎo)下分清治療的主次，直尋發(fā)病本因，審因論治。同時宜根據(jù)患者的致病因素和個人體質(zhì)，采取個性化的診療方案，達(dá)到辨證施治的終極目標(biāo)。

感染后咳嗽(Post infectious cough，PIC)系發(fā)熱、流涕等呼吸道感染急性期癥狀消失后，以日久不愈的咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病，西醫(yī)指出PIC的產(chǎn)生與上皮損傷、炎癥、氣道重塑、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)因素相關(guān)[1]，為自限性疾病，可自行緩解或經(jīng)治療可愈[2]，治療方法以止咳、舒張支氣管、抗組胺及激素治療為主，但效果不甚理想。中醫(yī)按其發(fā)病特點及癥狀，將其歸為“咳嗽”的范疇，并主張辨證基礎(chǔ)上的分型論治，治療效果明顯[3-4]。目前公認(rèn)的PIC的辨證分型包括外感和內(nèi)傷咳嗽等7個證型，外感咳嗽有寒、熱、燥三型，即風(fēng)寒襲肺型、風(fēng)熱犯肺型和風(fēng)燥傷肺型，內(nèi)傷咳嗽有痰濕、痰熱、陰虛、肝火四型，即痰濕蘊肺型、痰熱郁肺型、肝火犯肺型及肺陰虧耗型。學(xué)者對于PIC的認(rèn)識見仁見智，論治思想各執(zhí)一詞，主要包括從“風(fēng)、痰、燥”及“肝、脾、腎”等方面的辨證論治?，F(xiàn)就其中較有代表性的觀點及體會探討如下。

1從“風(fēng)”論治在中醫(yī)學(xué)中，咳嗽的基本病機為外邪犯肺，肺失宣肅，肺氣阻滯，沖激聲門則咳。清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》有云，肺屬金，如鐘，六淫之邪叩之則鳴；勞欲情志，飲食炙煿之火等為內(nèi)邪，攻之亦鳴。故咳嗽的發(fā)生與邪氣有關(guān)，治咳宜明確病因，重祛邪之功。風(fēng)邪為六淫之首、百病之長，其致病之變化不容忽視，故在《諸病源候論·咳嗽病諸候》以風(fēng)咳為十咳之首。雖當(dāng)代中醫(yī)教科書中未見風(fēng)咳之名，但有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將其獨立為證[5]，定義為“病因、癥狀符合風(fēng)邪的致病性質(zhì)及特征的一類咳嗽”，主要表現(xiàn)為咽喉干癢、陣咳、音調(diào)高亢等特征。這與《內(nèi)經(jīng)》中“風(fēng)盛則癢”“善行數(shù)變、攣急”所述相符。學(xué)者認(rèn)為PIC的臨床表現(xiàn)均符合風(fēng)邪的特征，且風(fēng)邪為感冒發(fā)生的主要原因，感冒后急性期衛(wèi)表不和癥狀雖消失，但人體正氣虛弱致使風(fēng)邪留戀不去，擾亂肺氣之升降而致咳嗽，邪未去，咳嗽遷延不愈[3]。朱佳教授指出PIC之風(fēng)邪致病具有內(nèi)外風(fēng)共同作用的特殊性，這也是導(dǎo)致其難治性的重要原因[6]。

古醫(yī)方以“金沸草散”達(dá)祛風(fēng)散寒、降氣化痰之功，對治療外感咳嗽效果可觀。當(dāng)代醫(yī)家則認(rèn)為“金沸草散”雖有散寒之功，然透熱不足，可酌情配伍宣透郁熱之品，如薄荷、桑菊等。胡國俊教授推崇引方三拗湯，并以搜風(fēng)蟲蟻之品疏風(fēng)止咳，酌情添加溫涼藥物。趙麗琴以方杏蘇飲酌情配伍杏仁、蘇葉、桔梗、橘皮、甘草等品，疏風(fēng)散寒，宣肺祛痰，效果較佳[7]。

2從“痰”論治中醫(yī)認(rèn)為咳者無論外感或內(nèi)傷均與痰密切相關(guān)。痰乃“肺氣郁閉，肺失宣肅，水道不通，水津不布”而致，痰阻氣逆而發(fā)為咳。故《醫(yī)學(xué)正傳》中提出治咳者須以治痰為先。與劉河間之言“咳嗽者，治痰為先；治痰者，下氣為上”相符?！夺t(yī)門法律》亦有云：“咳嗽必因之痰飲，而五飲之中，膈上支飲，最為咳嗽根底”,故治咳宜重治痰。

治痰名家朱丹溪善以二陳湯加麻黃、杏仁、桔梗為方，隨證加藥，行痰開腠理，用半夏逐痰必不再來。古法有云，治痰須先理氣，氣順則痰消。故曾慶明教授以六君子湯加減二陳湯，配合健脾、祛濕清熱之品，達(dá)治痰之效[8]。曾教授亦提出咳嗽分虛實，痰亦分寒熱，通過觀察痰之形、色、質(zhì)、量、味以辨其寒熱，臨證予以不同中藥。粘稠之痰須以清法，以絲瓜絡(luò)、桑皮、知母使之稀化；稀薄痰采取溫法，方以二陳湯、紫苑、干姜之品；少量粘痰難咯者，宜宣透兼清，不可柔潤，可予以枇杷膏之屬；等等。

3從“燥”論治感染后咳嗽多因外邪襲肺所致，邪入肺則化熱，熱易傷津化燥。加之患者常于感染初期以西藥退熱，損耗體內(nèi)津液及陰氣，化生內(nèi)燥?！兜は姆ā氛Z，對于連咳十日而無痰的患者，起因是肺燥勝痰濕也。燥熱灼津，可致肺津液損耗，甚至導(dǎo)致肺陰虛。故此類患者宜重在潤肺清燥，常引方清燥救肺湯加減，輕者以沙參、梨皮、蘆根等品，重者可添生地、玄參、麥冬等屬[8]。

4從“肺”論治肺為嬌臟，為五臟華蓋，易受邪氣侵襲而致宣降失司，而致咳嗽[9]?！蹲C治匯補·咳嗽》中認(rèn)為，肺主氣，六淫或七情均可使肺金受損而發(fā)為咳。與張景岳之言“咳證雖多，無非肺病”異曲同工。曾慶明教授認(rèn)為外感咳嗽為外邪襲肺，致肺氣阻滯而致；內(nèi)傷咳嗽多因外感咳嗽綿延不愈，肺脾腎虧虛，肺失宣降所起[8]。簡言之，咳嗽的發(fā)病機制，離不開肺失宣降。故曾教授提出止咳不能離肺，臨證可靈活運用宣肺、肅肺、清肺、溫肺、潤肺、斂肺之方。如宣肺之方為麻黃或地龍，加減葶藶子等藥物；肅降常予方以白前、冬花、杏仁、蘇子等品；溫肺以苓甘五味姜辛湯，配合桂枝、干姜和胡椒；瀉白散、貝母、桑葉等方均可用于清肺。五味子、罌粟殼、烏梅等可達(dá)斂肺之功。

5從“肝”論治中醫(yī)認(rèn)為，肝主疏泄，升氣機于左；肺主肅降，和順降氣，下降于右，肺肝乃屬金木，金木互制，氣機循環(huán)方可如常[10]。若出現(xiàn)肝疏泄失司、氣機阻滯或肝氣亢旺、木火刑金，則可擾亂肺之宣肅，肺氣上逆而發(fā)為咳。此外，肺肝經(jīng)脈相連，氣血相通?！鹅`樞·經(jīng)脈》語：“肝足厥陰之脈,其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺?！笔枪视仍跊茉?，日久未愈的干咳，已不光是肺本身的疾病，而與肝臟的木火刑金有關(guān)。同《臨證指南醫(yī)案·咳嗽門》之言：“肝風(fēng)妄動，旋擾不息，致嗆無平期”。路志正教授[10]還指出，情志、壓力等因素均可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、肝血虛等證，外邪侵犯下可引動內(nèi)因，導(dǎo)致頑固性咳嗽。這類由肝氣不調(diào)所致的咳嗽稱為肝咳，隋·巢元方曾將其癥狀描述為“肝咳，咳而引脅下痛是也”。

故這類咳嗽患者疏肝養(yǎng)肝為其本，肝木條達(dá)，肺得安寧，則咳嗽止。故《丹溪心法·咳嗽》中以青皮挾痰藥為方疏肝氣，配合二陳湯與南星、姜汁、香附、青皮、青黛，實者加白芥子之品。當(dāng)代中醫(yī)多以疏肝行氣方為主，如瀉白散、柴胡疏肝散、逍遙散等，同時也可酌情添加女貞子、當(dāng)歸等品以養(yǎng)肝陰。

6從“脾腎”論治《保命集·咳嗽論》有云：“嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也；咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動于脾濕，咳而為嗽也”。說明咳嗽與脾濕有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為脾為痰產(chǎn)生的源泉，而肺為痰貯存之器。也就是說，肺中痰之根源在于脾。在水的生成與代謝方面肺脾兩相配合，肺主行水，脾主運化。若脾失健運，水液不化，聚濕為痰，即成飲腫，累及肺之宣降則可致咳。中醫(yī)學(xué)中有關(guān)于脾咳癥狀之描述，咳嗽致右脅下痛，牽涉及肩背，嚴(yán)重者動彈補得，動了則可使咳嗽加劇。此類咳嗽一般由外感邪氣日久所致，經(jīng)治療雖表證已解，然脾胃之氣既傷而元氣不能充, 故諸病由生。孟祥庚也認(rèn)為脾傷是造成久咳的本質(zhì)原因，脾虛形成痰濕，上漬于肺，而使肺氣壅遏[11]。因此《明醫(yī)雜著》提倡宜補脾土為主, 肺金有所養(yǎng)則諸病自愈。此外，脾經(jīng)與肺系亦有相連，其穴位在主治氣逆、咳嗽等方面具有一定效果，因此從脾論治亦有經(jīng)脈循行的道理[12]。常用補脾養(yǎng)肺方為六君子湯加補肺湯，配合白術(shù)、黨參健脾化痰，茯苓甘淡、薏苡仁補脾[13]。

腎為先天之本，腎中元陰元陽為各臟陰陽之根。腎為肺子，外感咳嗽日久者多發(fā)于老年及體虛者，其下元虛冷, 陰精枯竭，子病及母，易致肺寒痰內(nèi)凝而致咳。故此類患者宜溫腎陽化痰濁，常用王洪緒之外科名方“陽和湯”。而對于腎陰虧損，精血不足，痰濁內(nèi)伏之人，則可方金水六君煎以滋陰化痰。

7結(jié)語西醫(yī)通常將感染后咳嗽看作疾病的癥狀之一，目前較公認(rèn)的辨證基礎(chǔ)上的分型論治是主流思想。根據(jù)其發(fā)病性質(zhì)和特點，歷代醫(yī)家主要從上述“風(fēng)”、“痰”、“燥”和“肺”、“肝”、“脾腎”幾方面進行論治，雖然各家秉持的治療原則和思路不同，但因其病性錯綜復(fù)雜而又相輔相成，故臨床上不可將其機械分離，而宜認(rèn)真探究其病理特點及病機演變，知常達(dá)變。充分把握“五臟六腑皆令人咳”之古訓(xùn)，不可以偏概全、千篇一律，而應(yīng)在“天人合一”的思想指導(dǎo)下分清治療的主次，直尋其發(fā)病之本因，審因論治。

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咳嗽/中醫(yī)藥療法 辨證 從痰論治

R256.11

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.11.047

(收稿：2017-06-23)