高雯 崔俐

·臨床研究·

翼狀胬肉合并瞼板腺功能障礙患者術前干預對術后眼表的影響

高雯 崔俐

目的 觀察翼狀胬肉合并瞼板腺功能障礙(MGD)患者術前采取干預措施對術后眼表的影響。方法 將擬行翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植的53例(53只眼)翼狀胬肉合并MGD患者隨機分為A組(20例20只眼)、B組(18例18只眼)、C組(15例15只眼)。A組術前1周使用左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液及妥布霉素地塞米松眼膏，每日行熱敷治療，于術前1 d行瞼板腺按摩，B組術前1周使用左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液及妥布霉素地塞米松眼膏，C組術前1周使用左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液及金霉素眼膏。三組患者術后2 d均加壓包扎術眼，第3天開始接受相同的治療。觀察三組患者術后眼表組織修復情況及主觀感受。 結果 (1)術后A組和B組的角膜上皮愈合時間明顯短于C組。(2)術后各期三組間MGD瞼緣評分差異無統(tǒng)計學意義。(3)術后3 d, A組眼部舒適度評分明顯優(yōu)于B組和C組,B組眼部舒適度評分明顯優(yōu)于C組；術后1周, A組眼部舒適度評分明顯優(yōu)于C組；術后2周及術后4周, 各組眼部舒適度評分比較差異無統(tǒng)計學意義。(4)術后1周, A組和B組淚膜破裂時間(TBUT)明顯長于C組；術后2周及術后4周, 各組TBUT差異無統(tǒng)計學意義。結論 翼狀胬肉合并MGD患者術前使用抗生素滴眼液配合人工淚液，聯合激素類眼膏及物理治療，可明顯促進術后眼表修復，改善患者術后眼部舒適度。

翼狀胬肉；瞼板腺功能障礙；術前干預；眼表修復

[J Clin Ophthalmol,2017,25:56]

翼狀胬肉是一種結膜纖維血管增生性眼表疾病，表現為血管結締組織增生侵犯角膜，致上皮下膠原崩潰、前彈力層變性、角膜散光，最終侵犯視軸影響視力。部分觀點認為其發(fā)病機制是由于角膜緣干細胞的減少和丟失，不能有效阻止結膜慢性炎癥性血管增生侵犯角膜[1]。瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction,MGD)是一種慢性、彌漫性瞼板腺異常，它通常以瞼板腺終末導管的阻塞和(或) 瞼板腺分泌物質或量的改變?yōu)樘卣鱗2]。雖然目前已有不少對于翼狀胬肉及MGD治療的報道，但對于翼狀胬肉合并MGD患者治療的報道并不多見，特別是術前干預對術后眼表的影響更不多見。本文將對翼狀胬肉合并MGD患者術前干預對術后眼表的影響進行研究。

資料與方法

一、對象

選擇我院眼科2015年5月至2016年4月的翼狀胬肉合并MGD的患者,鼻側翼狀胬肉侵入角膜緣內2～6 mm，MGD瞼緣評分2～4分，所有患者擬行單眼翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術，所有患者經充分解釋本研究方法和意義后同意參與本研究。排除標準如下:①任何一眼活動性的眼部感染或炎癥；②眼瞼、皮膚炎癥反應，如前部瞼緣炎、特應性皮炎、酒糟鼻等；③眼瞼異常,如瞼內翻、瞼外翻、腫瘤、眼瞼閉合不全、嚴重倒睫、嚴重上瞼下垂等；④既往有角膜病變，如角膜化學傷、角膜上皮缺損、角膜營養(yǎng)不良等；⑤系統(tǒng)性疾病導致干眼癥，例如，Stevens-Johnson syndrome，維生素 A缺乏癥，韋格納肉芽腫病，干燥綜合征等；⑥擬行雙眼翼狀胬肉切除術的患者；⑦有激素使用禁忌證的患者；⑧在基線檢查前3個月內有眼部手術史或外傷史；⑨進行過淚點塞置入或淚小管成形術的患者；⑩研究者判斷受試者無法依從研究要求。最終納入53例(53只眼)，男性25例(25只眼)，女性28例(28只眼)，年齡為42～70歲，平均(57.36±9.12)歲，右眼30例，左眼23例，胬肉大小為2～6(3.34±1.27)mm。按照國際 MGD工作小組(International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction)標準[3]，MGD瞼緣2分患者24只眼，3分患者21只眼，4分患者8只眼。

二、方法

1.藥物及物理治療方法:將患者隨機分為A組20例(20只眼)、B組18例(18只眼)、C組15例(15只眼)。三組患者具體用藥方式見表1，2。其中A組術前1周每日行熱敷治療，方法為將小毛巾放在熱水中浸濕擰干，放在所需要熱敷的部位，然后蓋上干毛巾或棉墊以保持熱度。敷布的溫度以不感覺燙、能耐受為原則，一般可持續(xù)20 min。在熱敷過程中，應經常觀察局部皮膚顏色，避免發(fā)生燙傷。于術前1 d至醫(yī)院行熱敷聯合瞼板腺按摩，按摩方法為拉緊眼周皮膚，用手指表面沿瞼板腺平行方向運動，擠壓出瞼板腺內的分泌物，以促進局部血液循環(huán)減少炎癥反應[4]。按摩后用棉簽輕輕擠壓瞼板腺口，協(xié)助排出瞼板腺分泌物。三組患者術后2 d均使用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼并加壓包扎，第3天開始行藥物聯合物理治療(見表2)。術后每周1次至醫(yī)院行熱敷聯合瞼板腺按摩，且在患者完成各項眼部檢查及評分后進行。

表1 術前干預措施

表2 術后治療

2.手術方法:安多福消毒睫毛根部、結膜囊，生理鹽水沖洗，愛爾凱因表麻 2次，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼。2%利多卡因胬肉頸部注射行局部麻醉。從頸部沿角膜緣環(huán)形剪開胬肉上方球結膜，分離球結膜達半個月皺壁，兩側達結膜下正常白色的淺薄組織，提起并剪除結膜下增生的胬肉組織，用顯微鑷抓持胬肉頭部自角膜撕除，用隧道刀片鈍性分離角膜面殘留胬肉組織。修剪、整復球結膜，鞏膜面徹底止血。術眼顳上方球結膜下2%利多卡因局部浸潤麻醉，取顳上方角膜緣寬度與長度與裸露的鞏膜植床相當的角膜緣結膜及0.5～1 mm寬的透明角膜緣上皮組織，將植片角膜緣對角膜緣，基底面貼附鞏膜覆蓋于暴露鞏膜面，用10-0可吸收縫線將球結膜瓣間斷縫合固定于鞏膜面上，結膜瓣距離角膜緣約3 mm。涂妥布霉素地塞米松眼膏并加壓包扎。術眼繃帶加壓包扎2 d，術后14 d拆線。所有手術均由同一手術醫(yī)師完成,全部患者均順利完成手術。

三、評分方法

1.MGD瞼緣評分:按照國際MGD工作小組標準[3]，每項指標陽性則記錄1分，陰性則0分，滿分4分。瞼緣評分≥2分，即為異常。 見圖1。

2.眼部舒適度評分:主要癥狀: 疼痛，畏光，流淚，異物感，眼癢，眼痛，分泌物，球結膜充血。每種癥狀按無、輕、中、重、極重度評分為0、1、2、3、4 分[5]。

圖1 裂隙燈顯微鏡對 MGD患者瞼緣評分(1～4分)

3.淚膜破裂時間(tear film break-up time,TBUT)測定:將患者頭部置于裂隙燈頭架上，用鈷藍色濾光片觀察。于結膜囊滴2%無防腐劑熒光素鈉1滴，不要引起患者反射性淚液分泌，建議患者自然眨眼數次使熒光素均勻分布于角膜，再注視前方。10～30 s內檢查，患者開始睜眼時計時，持續(xù)觀察直到角膜出現第一個黑斑(淚膜缺損)時為止，測量 2次，并記錄。

四、觀察指標

記錄術前胬肉大小，MGD瞼緣評分，于術后記錄角膜上皮愈合時間，術后3 d、1周、2周、4周的MGD瞼緣評分、眼部舒適度評分，術后1周、2周、4周的TBUT。角膜修復標準：2%熒光素鈉滴眼后裂隙燈觀察，角膜面無著染視為角膜完全修復。

五、統(tǒng)計學處理

結 果

一、基線比較

術前A、B、C3組患者在年齡、性別、眼別、胬肉大小、MGD瞼緣評分方面比較差異無統(tǒng)計學意義,見表3。

表3 患者基本資料

二、術后各組角膜上皮愈合時間

術后各組角膜上皮愈合時間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)(見表4)，經兩兩比較后，A組角膜上皮愈合時間明顯短于C組(P=0.001)，B組角膜上皮愈合時間明顯短于C組(P=0.018)。

表4 術后各組角膜上皮愈合時間

與C組比較:#P<0.05

三、術后各期MGD瞼緣評分、眼部舒適度評分、TBUT

術后各期三組間MGD瞼緣評分差異無統(tǒng)計學意義。術后3d,各組眼部舒適度評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，其中A組眼部舒適度明顯優(yōu)于B組(P=0.041),A組眼部舒適度明顯優(yōu)于C組(P=0.000),B組眼部舒適度明顯優(yōu)于C組(P=0.037)。術后1周,各組眼部舒適度評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.048)，其中A組眼部舒適度明顯優(yōu)于C組(P=0.014)(見表5), 術后2周及術后4周, 各組眼部舒適度評分比較差異無統(tǒng)計學意義。術后1周,各組TBUT比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008)，其中A組TBUT明顯長于C組(P=0.003)，B組TBUT明顯長于C組(P=0.022)(見表6), 術后2周及術后4周, 各組TBUT比較差異無統(tǒng)計學意義。

表5 術后各期眼部舒適度評分

與B組比較:※P<0.05，與C組比較:△P<0.05

表6 術后各期

與C組比較:☆P<0.05

討 論

翼狀胬肉治療方式多采用手術切除,其中翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術是目前治療翼狀胬肉的主流術式之一，此手術通過修復受損的角膜緣上皮，恢復干細胞數量，達到恢復正常眼表的目的[6]。據Lin等[7]報道，MGD與瞼板腺分泌和排出的脂質異常及細菌感染密切相關。關于MGD的治療，目前臨床使用的方法包括眼瞼熱敷按摩、瞼緣清潔以及局部滴眼液的使用[3]，這些方法可使患者癥狀緩解，但仍需要長期治療才能獲得較理想的效果。Avunduk等[8]研究表明，地塞米松可使結膜杯狀細胞增加，改善干眼患者的角結膜炎癥。

因MGD治療周期較長，結合臨床實際，本研究在術前1周給予干預，觀察不同干預途徑對術后眼表的影響。三組患者在各個基線水平差異無統(tǒng)計學意義，保證了三組患者的同質性。為了符合醫(yī)學倫理要求，本研究對照組C組術前也給予抗生素眼藥及人工淚液治療，不影響實驗目的。在角膜上皮愈合時間方面，A組和B組角膜上皮愈合時間均明顯短于C組，說明術前局部使用抗生素滴眼液、人工淚液，聯合激素類眼膏及物理治療能明顯縮短患者術后的角膜上皮愈合時間，但A組和B組角膜上皮愈合時間差異無統(tǒng)計學意義，這可能與樣本量有限相關。在MGD瞼緣評分方面，術后各期三組間MGD瞼緣評分差異無統(tǒng)計學意義。截止目前，國際干眼工作組已對MGD的定義、分類、診斷、治療等達成了一定的共識，卻尚無統(tǒng)一標準。造成各組間MGD瞼緣評分差異不顯著的原因可能有：(1)樣本量有限；(2)MGD所需療程較長，而術前干預時間較短，治療效果尚未完全體現，且術后2d患者均用妥布霉素地塞米松眼膏加壓包扎，術后3d所有患者開始接受相同治療；(3)MGD瞼緣評分級別較少，在有限時間內各組患者間很難形成差距。

在眼部舒適度評分方面，因患者術后2d雙眼均加壓包扎，所以從術后3d開始評分。術后3d,A組眼部舒適度評分明顯優(yōu)于B組和C組,B組眼部舒適度評分明顯優(yōu)于C組。術后1周,A組眼部舒適度評分明顯優(yōu)于C組。說明在術后短期內，術前干預對于患者術后眼部舒適度的影響較大，術前增加局部激素類眼膏聯合物理治療的患者術后眼部舒適度最佳，其次是僅增加局部激素類眼膏治療的患者。

在術后TBUT方面，因早期實驗中發(fā)現多數患者術后角膜上皮愈合時間超過3d，故本研究選擇從術后1周開始記錄淚膜破裂時間，進一步評估MGD的影響。術后1周,A組和B組TBUT明顯長于C組，這與角膜上皮愈合時間的結果基本吻合，說明經過綜合治療或局部激素類眼膏干預的患者眼表情況優(yōu)于僅使用抗生素眼藥聯合人工淚液的患者。各組患者在術后2周及術后4周的眼部舒適度評分及淚膜破裂時間方面差異均無統(tǒng)計學意義，這可能與所有患者術后均給予相同的治療，而術前干預時間較短，干預的作用已減弱有關。因此條件允許的情況下，還需延長術前干預時間、加大樣本量進行進一步研究。由于翼狀胬肉屬于眼部常見疾病，而MGD在近幾年的診斷率也在不斷提高，所以本研究的研究對象選取了翼狀胬肉合并MGD患者，對于翼狀胬肉合并其他眼部疾病患者，或其他眼部疾病合并MGD的患者，術前干預是否會體現優(yōu)越性，需要進一步研究去論證。

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(收稿：2016-07-29)

Effects of preoperative interventions on postoperative ocular surface in patients with pterygium and Meibomian gland dysfunction

GaoWen,CuiLi.DepartmentofOphthalmology,AnhuiSecondPeople'sHospital,Hefei,Anhui200041,China

Objective To observe the effects of preoperative interventions on postoperative ocular surface in patients with pterygium and Meibomian gland dysfunction (MGD). Methods 53 patients (n=53eyes)withpterygiumandMGDwhoweregoingtobetreatedwithpterygiumexcisionandlimbalstemcelltransplantationwererandomlydividedintothreegroups.GroupApatients(n=20eyes)weretreatedwithtopicallevofloxacin,sodiumhyaluronate,tobramycinanddexamethasoneointment,anddailyeyelidhotcompressandMeibomianglandmassageforoneweekbeforethesurgery.GroupBpatients(n=18eyes)weregiventopicalmedicationsonly.GroupCpatients(n=15eyes)weregivenlevofloxacin,sodiumhyaluronate,andchlortetracyclineeyeointmentforoneweek.Ocularsurfacetissuerepairandsubjectivefeelingswereobserved. Results (1)Corneal epithelium repairing time in group A and group B were significantly shorter than in group C.(2)The differences in postoperative MGD eyelid margin score between groups were not statistically significant. 3) On the third day after the surgery, ocular comfort assessment in group A was significantly higher than in two other groups, and in group B than in group C. On the fourteenth day and the Twenty-eighth day after the surgery, the differences between groups diminished. 4) On the seventh day after the surgery, the TBUT (tear film breakup time) in group A and group B were significantly longer, but this difference diminished too by 2 weeks and 4 weeks after surgery. Conclusions To the patients with pterygium and Meibomian gland dysfunction, the preoperative intervention that combining antibiotic eye drops and artificial tears, glucocorticoid ointment and physical therapy can largely promote the recovery of postoperative ocular surface, and significantly improve the ocular surface comfort degree.

Pterygium; Meibomian gland dysfunction; Preoperative intervention; Ocular surface repair

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.01.016

200041 合肥，安徽省第二人民醫(yī)院的眼科

高雯(Email:409688793@qq.com)

[臨床眼科雜志，2017，25：56]