李武學(xué) 趙興華△ 許長寶 郝 斌 樊軍芳 蘆俊潔

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014 2)河南省人民醫(yī)院 鄭州 450000

綜合性治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床觀察

李武學(xué)1)趙興華1)△許長寶1)郝 斌1)樊軍芳1)蘆俊潔2)

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014 2)河南省人民醫(yī)院 鄭州 450000

目的 觀察綜合性治療脊髓損傷(SCI)后神經(jīng)源性膀胱的臨床療效。方法 采用藥物治療、導(dǎo)尿術(shù)、膀胱功能訓(xùn)練、生物反饋進行綜合治療SCI神經(jīng)源性膀胱患者28例，通過排尿次數(shù)、膀胱容量、最大排尿量、殘余尿量及國際LUTS癥狀指標(biāo)觀察治療療效。結(jié)果 28例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者在接受綜合治療后排尿次數(shù)、殘余尿量顯著減少，而膀胱容量增加，排尿癥狀、國際LUTS癥狀評分顯著改善，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者采用綜合性治療方法能夠改善排尿功能，達到提高生存質(zhì)量的目的。

神經(jīng)源性膀胱；脊髓損傷；綜合治療；膀胱功能訓(xùn)練

控制排尿功能的周圍神經(jīng)或中樞神經(jīng)遭受損害而導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)源性膀胱。其主要癥狀為：尿失禁、排尿困難，常引發(fā)泌尿系反復(fù)性感染、尿路結(jié)石、腎積水，嚴(yán)重者導(dǎo)致腎功能衰竭。對于脊髓損傷(SCI)后神經(jīng)源性患者，重建膀胱功能可顯著改善患者生存質(zhì)量、降低病死率[1]。目前，針對各類排尿功能障礙的神經(jīng)源性膀胱治療方法不盡相同，本文觀察28例采用綜合性方法治療SCI神經(jīng)源性膀胱患者的臨床效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院自2014-07—2016-10收治的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者28例，男19例，女9例；年齡21～59歲，平均38．5歲；尿潴留21例，尿失禁7例；所有患者病程均<6個月，行MRI檢查確診為SCI，行尿流動力學(xué)檢查提示神經(jīng)源性膀胱。

1．2 方法

1．2．1 藥物治療：尿流動力學(xué)提示逼尿肌反射亢進者，給予M膽堿受體拮抗劑(如托特羅定、索利那新等)，用于增加膀胱容量及穩(wěn)定性，抑制膀胱逼尿肌不規(guī)則收縮、降低膀胱內(nèi)壓，改善尿急、尿頻、漏尿癥狀；提示逼尿肌收縮乏力者給予M膽堿能受體激動劑(如氨甲酰膽堿)，用于提高膀胱內(nèi)壓，并改善膀胱逼尿肌收縮乏力；提示逼尿肌內(nèi)括約肌不協(xié)同和逼尿肌無力者，給予a腎上腺素能受體阻滯劑(如特拉唑嗪、阿呋唑嗪等)，用于降低尿道內(nèi)口阻力、松弛膀胱頸平滑肌，而促進排尿功能的恢復(fù)；提示對逼尿肌外括約肌不協(xié)同及外括約肌痙攣者，給予骨骼肌松弛劑用于改善尿道內(nèi)括約肌痙攣。

1．2．2 間歇開放導(dǎo)尿：對于SCI后脊髓休克恢復(fù)期逼尿肌無反射者，夾閉留置的導(dǎo)尿管，每間隔2 h開放尿管1次，觀察無尿液自尿管外漏者逐步延長夾閉時間，直至每4 h開放尿管1次?；颊叱霈F(xiàn)臉紅、寒戰(zhàn)、出冷汗等排尿征兆時，及時開放尿管，并囑患者行排尿動作。

1．2．3 間歇導(dǎo)尿：對于逼尿肌無反射或逼尿肌收縮乏力、膀胱內(nèi)壓低，需依靠外界力量排尿的者、逼尿肌反射亢進伴外括約肌不協(xié)同的骶髓水平以上損傷者，以及藥物抑制逼尿肌反射亢進后的患者均可采用此方法。采用此方法應(yīng)嚴(yán)格控制每日入水量在2 000 mL以下，2次導(dǎo)尿之間可自行排尿100 mL以上，殘余尿量300 mL以上，每間隔6 h行導(dǎo)尿1次；排尿200 mL以上，殘余尿量200 mL以上，每間隔8 h導(dǎo)尿1次；殘余尿量在100～200 mL，每日導(dǎo)尿1～2次；殘余尿量<100 mL或殘余尿量小于膀胱容量的20%者，提示達到膀胱功能平衡，即可暫停間歇導(dǎo)尿術(shù)[2]。

1．2．4 手法排尿：對于骶髓損傷、逼尿肌無反射，但尿道括約肌無痙攣者采用。Crede法是指用手在膀胱區(qū)按摩3～5 min，并用拳頭自臍下約3 cm處向恥骨方向深按壓并緩慢柔和滾動，同時加腹壓協(xié)助排尿；Valsalva屏氣法是指患者取坐位并身體前傾，屏氣呼吸以增加腹壓，用力向下作排便動作協(xié)助排尿；對于骶髓以上損傷但逼尿肌反射存在者適用恥骨上扣擊法，其方法是在恥骨上區(qū)用手指有節(jié)奏的進行叩擊，每間歇3 s叩擊7～8下，反復(fù)進行2～3 min。

1．2．5 盆底肌鍛煉：對于骶髓水平以上損傷并伴尿失禁者，患者平臥位做肛門的收縮及放松的動作，每次收縮≥3 s后放松，連續(xù)15～20 min。

1．2．6 功能性電刺激：對于逼尿肌反射差者，采用中頻治療儀，選用功能電刺激處方，將電極片安置于腰骶部骶髓神經(jīng)區(qū)、膀胱區(qū)，設(shè)置頻率4 Hz、方波形、輸出電流20～40 mA，10 min/次，2次/d，連續(xù)治療30 d。

1．3 療效評定 行為期2個月的綜合治療，記錄治療前1周至治療后1周的每日排尿次數(shù)、膀胱容量、最大排尿量、殘余尿量及國際LUTS癥狀評分，用于評價治療效果。

2 結(jié)果

經(jīng)2個月綜合性治療后，28例患者治療前、后的各項參數(shù)比較差異均具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。見表1。

表1 治療前后各參數(shù)比較

注：*P<0.05

3 討論

脊髓損傷(SCI)后神經(jīng)源性膀胱的排尿功能障礙問題一直困擾著臨床醫(yī)師，目前常采用綜合性方式進行治療，其目的是為了減少神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的上尿路損害，提高SCI患者的生存質(zhì)量。本文患者采用藥物治療、導(dǎo)尿術(shù)、膀胱功能訓(xùn)練、生物反饋進行綜合性治療，其排尿次數(shù)、殘余尿量均明顯降低，而膀胱容量、最大排尿量均有所提升，國際LUTS癥狀評分改變，數(shù)據(jù)表明綜合性治療有效，能夠起到擴大膀胱容量、降低膀胱內(nèi)壓、減少殘余尿量的作用，從而達到預(yù)防泌尿系感染、延緩腎臟功能衰竭的發(fā)生[3]。

神經(jīng)源性膀胱的治療以恢復(fù)或接近生理排尿為目標(biāo)，藥物治療通過增加或阻滯影響儲尿、排尿功能神經(jīng)介質(zhì)的藥物而改善膀胱尿道的功能。綜合性治療中應(yīng)熟練掌握藥物的應(yīng)用原則，并針對不同患者制定出個體化用藥方案。相關(guān)文獻[4]指出托特羅定可增加膀胱容量，并能夠降低尿失禁次數(shù)，有效治療逼尿肌反射亢進。文獻[5-6]認(rèn)為，特拉唑嗪、阿夫唑嗪能夠顯著降低尿道阻力，并有利于膀胱的排空。間歇性導(dǎo)尿術(shù)通過膀胱周期性擴張而維持其生理狀態(tài)，使膀胱神經(jīng)反射逐步建立并形成反射性排尿，間歇性導(dǎo)尿術(shù)能夠促進膀胱恢復(fù)自主排尿，并降低膀胱殘余尿量、避免泌尿系感染，相關(guān)文獻[7]報道間歇性導(dǎo)尿發(fā)生泌尿系感染的幾率顯著低于長期留置尿管者。手法排尿是通過增加膀胱內(nèi)壓力而達到促進膀胱排空的效果，操作時應(yīng)嚴(yán)格掌握排尿時機，避免在膀胱高度充盈時擠壓而導(dǎo)致膀胱壓力過高發(fā)生膀胱破裂，同時應(yīng)避免加壓排尿時導(dǎo)致尿液反流至上尿路。對于逼尿肌反射亢進者及逼尿肌括約肌不協(xié)同者應(yīng)慎用，對于存在輸尿管反流和腎積水者應(yīng)禁用。恥骨上區(qū)叩擊法則是通過逼尿肌對牽拉反射的反應(yīng)，經(jīng)骶髓排尿中樞引起逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌同時收縮，促進尿液排出。而功能性電刺激則直接刺激膀胱區(qū)，增加逼尿肌反射，刺激骶神經(jīng)區(qū)激活低位中樞神經(jīng)反射幫助排尿功能的恢復(fù)。功能性電刺激治療后患者排尿量增加、排尿次數(shù)所減少[8]?；A(chǔ)實驗[9-10]認(rèn)為，電刺激陰部神經(jīng)能夠使膀胱排空，但并不會引起尿道括約肌收縮。而低頻電刺激陰部神經(jīng)可以引起膀胱抑制，并能夠使尿道括約肌興奮收縮而抑制排尿，中頻電刺激陰部神經(jīng)則引起類似排尿反射的反應(yīng)。

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療方案復(fù)雜多樣，目前尚不能通過某種單一方法達到滿意的治療效果，本文觀察采用藥物治療、導(dǎo)尿術(shù)、膀胱功能訓(xùn)練、生物反饋等綜合性治療方法有效，能夠改善排尿功能，并達到提高生存質(zhì)量的目的。隨著SCI的恢復(fù)，膀胱儲尿、排尿功能也會隨之發(fā)生變化，而治療方法均需隨之靈活調(diào)整。

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(收稿2016-11-26)

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1673-5110(2017)06-0066-03

△通訊作者：趙興華，E-mail：xiaoxin2199@126.com