黃惠英　陳世玖　王成　劉瓏玲　陳婉紅　潘翠云　張丹　程海蓮

【摘要】 目的：探討手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者治療的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法：選取2015年

8月-2016年8月本院收治的手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者46例，對(duì)患者進(jìn)行早期密切的病情觀察、健康宣教、心理疏導(dǎo)、正確規(guī)范指導(dǎo)服用抗癆藥物及圍手術(shù)期護(hù)理。結(jié)果：46例手部非結(jié)核分枝感染患者經(jīng)過(guò)積極治療和有效護(hù)理后，感染癥狀得到有效控制，隨訪至少3個(gè)月，優(yōu)24例，良22例。結(jié)論：對(duì)手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者采取積極有效治療和相應(yīng)的護(hù)理措施后，可促進(jìn)患者的早期、快速康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 非結(jié)核分枝桿菌； 手部； 感染； 護(hù)理

Nursing Experience in Treating Patients with Hand Non-tuberculous Mycobacteria Infection/HUANG Hui-ying，CHEN Shi-jiu，WANG Cheng，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：061-064

【Abstract】 Objective：To investigate the nursing cooperation in the treatment of patients with hand non-tuberculous mycobacteria（NTM） infection.Method：46 patients with hand non-tuberculous mycobacteria in our hospital from August 2015 to August 2016 were selected，patients were given close observation，early disease health education，psychological counseling，taken anti-tuberculosis drugs and guided the perioperative care.Result：46 patients with hand non-tuberculous mycobacteria after active treatment and effective care，infection symptoms were effectively controlled，followed up for 3 months，excellent in 24 cases，good in 22 cases.Conclusion：Active and effective treatment and corresponding nursing measures can promote the early and rapid recovery of patients with hand non-tuberculous mycobacterial infection.

【Key words】 Non-tuberculous mycobacteria； Hand； Infection； Nursing

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.016

近年來(lái)，手部非結(jié)核分枝桿菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）感染發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)[1]，該病的臨床癥狀不典型，病程呈慢性經(jīng)過(guò)[2]，非結(jié)核分枝桿菌和結(jié)核分枝桿菌在臨床常規(guī)的抗酸染色、傳統(tǒng)細(xì)菌培養(yǎng)鑒定、病理診斷、生化特性上鑒定都十分相似[3-6]，都無(wú)法鑒定種甚至亞種，常規(guī)的檢查不具有特異性，因此常延誤診治[7]。根據(jù)Hurst的手部非結(jié)核分枝桿菌感染分型，按照癥狀分為：早期Ⅰ型臨床癥狀表現(xiàn)為皮膚丘疹、紅斑、腫痛；Ⅱ型表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)肉芽腫，伴隨皮膚潰瘍或無(wú)潰瘍；晚期Ⅲ型癥狀重，以手指腱鞘炎癥、滑囊炎、骨及關(guān)節(jié)周圍等深部感染為主[8]。癥狀不同，分型不同，治療方案也有所區(qū)別，但有針對(duì)性的抗癆藥物治療是不可缺少的[9]。選取2015年8月-2016年8月本院收治46例手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者，通過(guò)進(jìn)行早期密切的病情觀察、健康宣教、心理疏導(dǎo)、服用抗癆藥物的指導(dǎo)及圍手術(shù)期護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月-2016年8月本院收治的手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者46例，男26例，女20例，年齡42～58歲，平均（39.34±1.24）歲。根據(jù)手部非結(jié)核分枝桿菌感染的臨床分型，Ⅰ型（丘疹型）5例；Ⅱ型（肉芽腫型，有或無(wú)潰瘍型）26例（男16例，女10例）；Ⅲ型（深部感染型，即患指存在腱鞘、滑膜、關(guān)節(jié)炎及骨破壞等）15例（男10例，女5例）。部位：拇指3例，食指25例，中指6例，環(huán)指5例，小指7例。入院前發(fā)病時(shí)間3 d～6個(gè)月，平均（2.00±0.34）個(gè)月。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病前均存在被魚蝦等海洋生物刺傷或接觸的病史；（2）手部出現(xiàn)紅斑、丘疹、皮膚結(jié)節(jié)性肉芽腫或者慢性潰瘍創(chuàng)面等；（3）常規(guī)抗感染治療無(wú)效；（4）患者入院后征得患者及家屬同意，即進(jìn)行相關(guān)手部非結(jié)核分枝桿菌感染的鑒定，如抗酸染色查找抗酸結(jié)核桿菌和進(jìn)行手部感染灶的病理檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在低熱、盜汗等癥狀的肺結(jié)核的患者；（2）先天性或后天性免疫缺陷性疾病患者；（3）存在嚴(yán)重影響免疫系統(tǒng)的慢性疾病患者；（4）患者及家屬不能配合治療。所選病例均進(jìn)行術(shù)前藥物治療和顯微外科手術(shù)清除非結(jié)核分枝桿菌感染病灶組織的治療。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 患者均進(jìn)行正確、規(guī)律的口服抗癆藥物治療[10]。常規(guī)的三聯(lián)應(yīng)用，利福平，口服，0.45 g/次，1次/d；乙胺丁醇，口服，0.75 g/次，

1次/d；克拉霉素分散片（膠囊），口服，0.50 g/次，2次/d。至少連續(xù)服用兩周以上，治愈出院后繼續(xù)規(guī)律服用抗非結(jié)核分枝桿菌藥物至少12個(gè)月[11]，注意每個(gè)月抽血復(fù)查肝腎功能。對(duì)有皮膚破潰合并分泌物的創(chuàng)面，首先提取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)情況增加敏感抗生素抗感染治療；同時(shí)每日進(jìn)行創(chuàng)面清洗，保持創(chuàng)面清潔干燥；換藥過(guò)程中根據(jù)創(chuàng)面的感染癥狀改善情況，安排手術(shù)日期；患指可采用石膏脫或者可塑支具板制動(dòng)抬高減輕腫脹。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)41例Ⅱ型（肉芽腫型）和Ⅲ型（深部感染型）均采用徹底清除感染病灶的手術(shù)治療，術(shù)前加強(qiáng)創(chuàng)面的換藥，0.5%稀釋碘伏濕敷創(chuàng)面至少半小時(shí)，換藥至創(chuàng)面無(wú)分泌物，紅腫熱痛癥狀緩解或消失。向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)目的、方式，術(shù)中、術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥情況，消除其緊張、焦慮等不良情緒。對(duì)患者及家屬提出的疑問(wèn)認(rèn)真詳細(xì)解答。

1.2.3 手術(shù)方式 41例患者均進(jìn)行病灶清除手術(shù)治療，病灶清除范圍以術(shù)前手部MRI檢查結(jié)果確定病變范圍，根據(jù)肌腱、腱鞘、骨、關(guān)節(jié)和血管神經(jīng)的關(guān)系，制定手術(shù)方案，手術(shù)原則以徹底清除病灶和病灶周圍滑膜組織為主。對(duì)侵犯到指神經(jīng)、動(dòng)脈的感染灶清創(chuàng)均采用顯微鏡下操作、精細(xì)解剖、徹底清除壞死組織的原則[12]。切口的選擇以病灶為中心進(jìn)行精心設(shè)計(jì)，特別是位于近關(guān)節(jié)處的病灶要注意術(shù)后瘢痕攣縮導(dǎo)致患指功能障礙的問(wèn)題，以“Z”字成形術(shù)設(shè)計(jì)關(guān)節(jié)周圍的切口，同時(shí)注意保護(hù)切開(kāi)后皮瓣的血運(yùn)?？傊中g(shù)是一種治療方式，術(shù)中感染病灶的徹底清除可避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后患肢制動(dòng)抬高，注意保暖，抗結(jié)核藥物應(yīng)用、止痛對(duì)癥處理，密切觀察患指指端毛細(xì)血管反應(yīng)、皮膚溫度、彈性等情況。術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況，指導(dǎo)正規(guī)手功能鍛煉。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 心理干預(yù)護(hù)理 手部非結(jié)核分枝桿菌感染的患者早期癥狀不典型，不足以引起患者的重視，一旦發(fā)展到創(chuàng)面慢性潰瘍不愈合，會(huì)影響日常的工作、生活，有些患者會(huì)產(chǎn)生一種擔(dān)心手指功能喪失的焦慮和恐懼心理。針對(duì)患者這些不良心理情緒，要主動(dòng)和患者交流講解，告知手部非結(jié)核分枝桿菌感染的相關(guān)致病特點(diǎn)和治療這種疾病成功病例，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除其不良心理情緒，積極配合治療和護(hù)理。

1.3.2 藥物指導(dǎo)護(hù)理 由于手部非結(jié)核分枝桿菌感染存在不同的亞種，治療上對(duì)于確定為手部NTM感染的患者，不論是哪一亞種NTM，一旦感染確定，均要給予抗非結(jié)核分枝桿菌感染藥物治療，常規(guī)是口服給藥。要正確、規(guī)范指導(dǎo)患者服用抗非結(jié)核分枝桿菌藥物，服藥前要講明用藥的一些注意事項(xiàng)；了解患者有無(wú)肝臟疾病或肝功能異常情況，對(duì)入院時(shí)有惡心、嘔吐，厭食油膩食物、乏力、黃疸、肝脾腫大、肝區(qū)叩痛的患者，要積極進(jìn)行肝功能檢查；對(duì)輕中度肝功能損害患者，應(yīng)用利福噴汀替代利福平加保肝治療。對(duì)肝功能符合重型肝炎診斷的患者，不管NTM感染病灶多嚴(yán)重，都不應(yīng)用有可能損傷肝功能的藥物，加用保肝藥物，密切復(fù)查肝功能指標(biāo)，待肝功能恢復(fù)后進(jìn)一步調(diào)整用藥方案[13]。對(duì)一些長(zhǎng)期吸煙患者來(lái)說(shuō)，血液中的有害物質(zhì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚，增加手術(shù)后出現(xiàn)血管危象的發(fā)生；同時(shí)，有些患者嗜好喝酒，喝酒期間患者服用抗生素易影響藥物的療效，從而影響治療效果。對(duì)吸煙、喝酒患者，要?jiǎng)裾]患者戒煙戒酒，配合治療。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 （1）由于感染侵犯的部位不同，感染灶波及的深度不同，在藥物治療控制感染的一定程度上要采取積極的手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是徹底的清除病灶，減輕細(xì)菌對(duì)手部皮膚軟組織、肌腱、筋膜及骨質(zhì)的破壞，爭(zhēng)取術(shù)后手部功能的恢復(fù)或康復(fù)。因此，徹底清創(chuàng)術(shù)后，需嚴(yán)密觀察手指指端血運(yùn)或傷口周圍局部皮膚軟組織的血循環(huán)變化，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚血運(yùn)變化、皮溫降低、皮膚彈性欠佳，要及時(shí)處理。術(shù)后常規(guī)保暖、可見(jiàn)光持續(xù)照射治療，避免寒冷、疼痛、焦慮等不良情緒的刺激指體血管，導(dǎo)致痙攣影響血運(yùn)。手部非結(jié)核分枝桿菌的深部感染，多會(huì)侵犯到指血管，手指血管較細(xì)，術(shù)后因寒冷刺激、術(shù)區(qū)疼痛、心理焦慮等因素會(huì)造成血管痙攣的發(fā)生，從而導(dǎo)致指體血運(yùn)障礙，術(shù)后48 h內(nèi)是容易發(fā)生血管危象的時(shí)期[14]。值班護(hù)士要加強(qiáng)病房巡視，從指體皮膚色澤和充盈度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、指體皮膚溫度幾個(gè)方面密切觀察指端血運(yùn)情況，遇到異常情況及時(shí)告知值班醫(yī)生。在查看患者時(shí)，注意患者術(shù)后的心理情況，多鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心，愉快地接受和配合術(shù)后的治療的心理準(zhǔn)備。（2）加強(qiáng)疼痛護(hù)理。術(shù)后疼痛是常見(jiàn)并發(fā)癥，疼痛會(huì)導(dǎo)致焦慮、煩躁等不良心理情緒的產(chǎn)生，給患指血運(yùn)造成影響，甚至出現(xiàn)毛細(xì)血管的回流障礙。術(shù)后要做好疼痛的護(hù)理干預(yù)，要正確引導(dǎo)患者有效的緩解疼痛，采取積極有效的措施減輕疼痛，避免疼痛導(dǎo)致患者手指血運(yùn)異常。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛護(hù)理可緩解手指疼痛，能有效預(yù)防和降低血管痙攣的發(fā)生。針對(duì)不同患者的疼痛感受，采用個(gè)體化的術(shù)后鎮(zhèn)痛和心理疏導(dǎo)法，減少術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者平穩(wěn)渡過(guò)圍手術(shù)期。（3）指導(dǎo)正規(guī)早期手部功能康復(fù)鍛煉。對(duì)進(jìn)行手部手術(shù)的患者，術(shù)后要遵循早期的手功能康復(fù)鍛煉。早期鍛煉遵循循序漸進(jìn)原則，在正規(guī)康復(fù)師指導(dǎo)下，有保護(hù)下的指導(dǎo)患指主動(dòng)、被動(dòng)的曲、伸指鍛煉都是有利于患指恢復(fù)的。鍛煉過(guò)程中可采用理療、關(guān)節(jié)松動(dòng)和局部使用彈力繃帶加壓抑制瘢痕增生。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[15]，評(píng)價(jià)患者的恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

46例手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者的感染癥狀得到控制，全部病例術(shù)后隨訪至少3個(gè)月及以上，手部感染灶、慢性潰瘍創(chuàng)面愈合，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)24例，良22例。

3 討論

非結(jié)核分枝桿菌是一類除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌外的其他分枝桿菌[16]，普遍存在于自然環(huán)境中，如土壤、灰塵、水、氣溶膠及動(dòng)物體上。該細(xì)菌具有龐大的種群和亞群[17]，以往認(rèn)為NTM為條件致病菌，一般不會(huì)對(duì)人體造成危害。但是研究表明，臨床上非結(jié)核分枝桿菌感染也越來(lái)越常見(jiàn)。NTM病呈快速增多趨勢(shì)[18]，并已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。近年來(lái)，在南方沿海城市被魚蝦等海洋生物刺傷后的手部感染發(fā)病率逐年增多。手部非結(jié)核分枝桿菌感染的臨床癥狀不典型，常規(guī)抗感染治療無(wú)效，且非結(jié)核分枝桿菌具有對(duì)一般抗生素不敏感，具有天然耐藥性、治療效果差的特點(diǎn)，手部NTM感染屬于非特異性感染，常誤認(rèn)為一般感染[19]，未經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物應(yīng)用，因此常導(dǎo)致延誤診治，多造成不同程度的手功能喪失，甚至截指，給患者及家庭帶來(lái)巨大的痛苦。目前由于手部非結(jié)核分枝桿菌感染的治療關(guān)鍵步驟為檢測(cè)出NTM感染，但目前臨床檢測(cè)多采用傳統(tǒng)的檢測(cè)方法，如當(dāng)考慮分枝桿菌屬感染時(shí)可做皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)，通過(guò)取結(jié)核桿菌的PPD-T與NTM的NTM-PPD同時(shí)進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。NTM患者對(duì)PPD-T硬結(jié)直徑一般不超過(guò)15 mm，如果NTM-PPD皮試硬結(jié)直徑比PPD-T皮試大5 mm或25%以上認(rèn)為是NTM感染，通常需48～72 h。皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)免疫能力正常的小孩有一定意義，但其敏感性及特異性較低；抗酸染色鏡檢可見(jiàn)到菌體，但臨床標(biāo)本陽(yáng)性率低，這與標(biāo)本的采集關(guān)系大，主要是所取標(biāo)本不一定含有分枝桿菌。標(biāo)本抗酸染色陽(yáng)性時(shí)僅表明存在分枝桿菌屬感染，而不能鑒定致病菌為NTM；非結(jié)核分枝桿菌的病理組織檢測(cè)顯微鏡下為由中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞等組成的慢性肉芽腫性炎癥，病灶組織內(nèi)很難發(fā)現(xiàn)分枝桿菌菌體；細(xì)菌培養(yǎng)法耗時(shí)長(zhǎng)，陽(yáng)性率低，而且不能鑒定出是NTM或結(jié)核分枝桿菌感染。本課題研究組目前采用多重PCR檢測(cè)NTM[7]，不僅可鑒定出，而且能鑒定至亞種，診斷明確是治療的前期可靠保證。

本科室針對(duì)手部非結(jié)核分枝桿菌患者的臨床診斷主要通過(guò)魚、蝦、蟹等海洋生物接觸史，常規(guī)抗感染治療無(wú)效，手部出現(xiàn)丘疹、皮下肉芽腫伴或不伴有潰瘍、滑膜炎、腱鞘炎，腫物磁共振表現(xiàn)廣泛滑膜增生、病理檢查等綜合來(lái)診斷，通過(guò)對(duì)病情密切觀察、早期準(zhǔn)確的臨床診斷，手術(shù)和藥物配合，同時(shí)護(hù)理人員采取積極的術(shù)前積極心理疏導(dǎo)、戒煙教育、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛，密切觀察患指血循環(huán)，積極預(yù)防并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；早期的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，促進(jìn)患者盡早康復(fù)等優(yōu)質(zhì)精細(xì)的圍手術(shù)期護(hù)理，減少感染所致的傷殘率，效果滿意。

因此，在進(jìn)行手部非結(jié)核分枝桿菌治療的過(guò)程中，不管何種類型的手部非結(jié)核分枝桿菌感染，在采取手術(shù)清除病灶過(guò)程中[20]，正確地指導(dǎo)患者規(guī)范、規(guī)律的服用抗癆藥物也是必不可少。利福平、異煙肼對(duì)肝臟都會(huì)有較嚴(yán)重的損害[21]，發(fā)生藥物性肝炎的概率高達(dá)10%～20%，由于口服抗癆藥物時(shí)間較長(zhǎng)，在服藥過(guò)程中一定要嚴(yán)密觀察肝功能情況，觀察有無(wú)出現(xiàn)惡心嘔吐、厭食油膩食物、疲乏無(wú)力、皮膚出現(xiàn)瘙癢、黃疸、肝區(qū)腫痛等情況，即可達(dá)到藥物性肝損害的診斷指標(biāo)，即明確的服藥史，用藥后肝功能出現(xiàn)血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）或堿性磷酸酶（ALP）每項(xiàng)出現(xiàn)升高，升高值大于等于符號(hào)≥正常值2倍以上，排除甲乙丙戊肝炎、巨細(xì)胞病毒性肝炎、EB病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝；排除心功能不全或其他原因所致肝功能損害；根據(jù)病情要加用口服保肝藥物，并繼續(xù)服藥。如果出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害，需停藥。

在本研究手部非結(jié)核感染治療的患者中，尚未發(fā)現(xiàn)藥物性肝損傷，但是由于口服抗癆藥物導(dǎo)致的藥物性肝臟損害是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，研究表明出現(xiàn)藥物性肝損害的原因主要有兩方面，一是藥物本身對(duì)肝臟的損傷；二是肝臟對(duì)藥物的特異質(zhì)反應(yīng)。較多學(xué)者比較傾向于特異性體質(zhì)患者會(huì)出現(xiàn)藥物性肝損害，因此，一定要做好藥物護(hù)理的健康宣教工作。

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（收稿日期：2016-12-05） （本文編輯：張爽）