陳善芬

（重慶市萬(wàn)州區(qū)中醫(yī)院，重慶 404000）

微型鋼板結(jié)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤委熤怅P(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”術(shù)后護(hù)理總結(jié)

陳善芬

（重慶市萬(wàn)州區(qū)中醫(yī)院，重慶 404000）

目的：總結(jié)微型鋼板結(jié)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤委熤怅P(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。方法：7例行微型鋼板結(jié)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤委?，并施行綜合術(shù)后護(hù)理，包括一般護(hù)理、疼痛護(hù)理、外固定支架護(hù)理、功能鍛煉、心理護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防和出院指導(dǎo)等。隨訪(fǎng)8個(gè)月～1．5年。結(jié)果：骨折均愈合，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能恢復(fù)滿(mǎn)意。肘關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)3例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率71．4%。結(jié)論：“恐怖三聯(lián)征”手術(shù)后給予肘關(guān)節(jié)綜合護(hù)理干預(yù)能夠幫助康復(fù)訓(xùn)練的順利進(jìn)行，最大程度改善肘關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥。

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”；微型鋼板結(jié)合絞鏈?zhǔn)?；外固定架；護(hù)理

1996年Hotchkiss將肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，稱(chēng)為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（terrible triad of the elbow）。屬于肘部較為嚴(yán)重的高能量損傷，會(huì)造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷性后果，影響傷肢功能。這種損傷預(yù)后差、創(chuàng)傷模式較為復(fù)雜、并發(fā)癥多、診治困難。高處墜落傷和車(chē)禍傷是常見(jiàn)原因。我院對(duì)收治的7例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者采用微型鋼板結(jié)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤委?，術(shù)后施行全面綜合護(hù)理，獲得滿(mǎn)意效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

7例均為我院2015年1月至2016年1月收治患者。男5例，女2例；年齡20～51歲，平均36歲；左肘2例，右肘5例；高處墜落受傷4例，車(chē)禍?zhǔn)軅?例；按照manson-johnston對(duì)橈骨頭骨折分型為Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例；按照Regan-morrey對(duì)尺骨冠突骨折分型為Ⅰ型3例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例；閉合性骨折6例，開(kāi)放性骨折1例；7例傷后均無(wú)血管神經(jīng)損傷，5例術(shù)前予手法復(fù)位，從受傷到手術(shù)間隔時(shí)間2～7天。進(jìn)行手術(shù)前均行三維重建和CT掃描等檢查。

2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或者全身麻醉，進(jìn)行常規(guī)的止血，上臂附近進(jìn)行扎止血帶氣囊。按照由深至淺的順序進(jìn)行修復(fù)冠突骨折、前方關(guān)節(jié)囊、橈骨頭骨折、外側(cè)副韌帶、伸肌總腱起點(diǎn)，最后對(duì)屈肌起點(diǎn)以及內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行修復(fù)［1］。冠突骨折者行螺釘或張力帶或鋼板螺釘內(nèi)進(jìn)行固定［2］。盡量保留橈骨頭，采用微型鋼板或螺釘對(duì)骨折部位進(jìn)行固定。在透視情況下固定選取肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心進(jìn)行骨折復(fù)位；克氏針從外髁向內(nèi)髁鉆入1枚，在肱骨中上段、尺骨下段各鉆入2枚螺釘，連接鉸鏈?zhǔn)酵夤潭?，逐層縫合軟組織。

3 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理?；贾珘|一薄枕抬高，高于心臟15cm，以利于腫脹消除。密切觀(guān)察患者血壓、脈搏、呼吸情況。由于肘關(guān)節(jié)附近的血管以及神經(jīng)較為豐富，手術(shù)過(guò)程中復(fù)位以及組織牽連的原因容易造成神經(jīng)以及血管發(fā)生損壞，故應(yīng)評(píng)估患者手上部位的皮膚感覺(jué)、血循環(huán)、腫脹程度、手指運(yùn)動(dòng)以及全身創(chuàng)口情況，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，一般每2～4h觀(guān)測(cè)1次，及時(shí)給予處理［3］。

疼痛護(hù)理。術(shù)后疼痛影響患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的依從性，導(dǎo)致難以進(jìn)行早期的康復(fù)訓(xùn)練。應(yīng)向患者講解疼痛等知識(shí)以及評(píng)估疼痛的方法，保證手術(shù)后患者對(duì)于疼痛有心理準(zhǔn)備。手術(shù)后給予非甾體藥物。密切注意患者對(duì)止痛藥物的反應(yīng)。

外固定架的護(hù)理。每天用75%乙醇滴于針眼處，同時(shí)注意觀(guān)察針眼處有無(wú)分泌物，針眼周?chē)つw有無(wú)紅腫，有滲出時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持針眼處皮膚干燥。由于術(shù)后必須進(jìn)行功能訓(xùn)練，應(yīng)注意防止外固定架松動(dòng)。指導(dǎo)患者在擺放體位、穿脫衣服時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，防止外固定架劃傷身體，防止因牽拉引起外固定架螺絲釘及固定針的松動(dòng)。應(yīng)及時(shí)調(diào)整螺絲釘?shù)乃删o，防止外固定架松動(dòng)導(dǎo)致骨折移位。

功能康復(fù)護(hù)理。手術(shù)6h以后幫助指導(dǎo)患者進(jìn)行小幅度的指間關(guān)節(jié)以及掌指等關(guān)節(jié)的屈伸。手術(shù)當(dāng)天不能活動(dòng)肘關(guān)節(jié)以避免出血加重等?；继幍墓潭ㄖЪ芸梢栽谑中g(shù)過(guò)24h后拿掉?；颊咝枰约簬椭顒?dòng)手指部位，然后對(duì)患病的部位進(jìn)行握拳練習(xí)，握拳（5～10s）、松拳（5～10s）活動(dòng)。協(xié)助患者被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，在能夠承受的范圍內(nèi)行伸屈練習(xí)，每天活動(dòng)3次、每次10min，按照這種方法逐漸提高強(qiáng)度進(jìn)行訓(xùn)練［1］。訓(xùn)練結(jié)束后將外面的固定架鎖緊，保證肘關(guān)節(jié)維持于屈曲100～110°的位置。術(shù)后第3天可以進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，患者平臥位，逐漸上舉患側(cè)上肢使肩關(guān)節(jié)前屈。如果患者沒(méi)法進(jìn)行抬高患肢，需要幫助其向上舉肩關(guān)節(jié)［4］。能夠自己完成上舉的患者還可以做肩水平內(nèi)收以及外展等各個(gè)方向的鍛煉。然后可以進(jìn)行屈伸肘關(guān)節(jié)的練習(xí)。在患者能夠忍受的限度內(nèi)增加肘部關(guān)節(jié)的屈伸角度至90°，隨后盡可能的伸直。一屈一伸為1次，1組10次，慢慢的逐漸加大次數(shù)，盡量堅(jiān)持到肌肉出現(xiàn)酸脹為止。若在屈伸鍛煉過(guò)程中感到肘部疼痛難忍，不可強(qiáng)行活動(dòng)，應(yīng)等待軟組織適應(yīng)疼痛后再加大角度。肘關(guān)節(jié)部位特別是在伸直前臂旋后位的時(shí)候最為不穩(wěn)定，所以這種體位需要盡量避免。鍛煉的強(qiáng)度應(yīng)以患者疼痛能忍受為原則，循序漸進(jìn)、持之以恒。

心理護(hù)理。患者突然遭受意外傷害打擊，擔(dān)心會(huì)遺留功能障礙，影響生活及工作，容易產(chǎn)生緊張、恐懼和焦慮心理。手術(shù)后患者在活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)候局部出現(xiàn)疼痛以及擔(dān)心活動(dòng)會(huì)起到副反應(yīng)而不積極配合治療［5］。所以進(jìn)行健康宣教特別重要，應(yīng)該向患者以及其家屬進(jìn)行耐心的講解護(hù)理過(guò)程中有可能發(fā)生并發(fā)癥的可能以及預(yù)防的方法，讓患者了解早期的功能性鍛煉的重要性，保證患者積極的配合護(hù)理工作的進(jìn)行，最大程度的恢復(fù)肢體的職能。

出院指導(dǎo)。手術(shù)過(guò)后15天行拆線(xiàn)，建議患者在康復(fù)護(hù)理醫(yī)師的指導(dǎo)下加強(qiáng)對(duì)肘部關(guān)節(jié)肌肉的鍛煉以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，加強(qiáng)日常生活訓(xùn)練如吃飯、穿衣、扣紐扣等。告之患者手術(shù)過(guò)后各項(xiàng)功能的康復(fù)大概需要7～13周，也可能更久，手術(shù)后需要定期進(jìn)行復(fù)查以及電話(huà)回訪(fǎng)工作。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］

隨訪(fǎng)8個(gè)月～1.5年，手術(shù)后前3個(gè)月每月復(fù)查1次，之后為3個(gè)月復(fù)查1次。主要包括肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)幅度，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。優(yōu)大于等于90分，良75～89分，可60～70分，差小于60分。

5 結(jié) 果

隨訪(fǎng)8個(gè)月～1.5年，骨折愈合時(shí)期均為一期，肘關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定，無(wú)針道感染、皮膚壞死、骨化性肌炎等并發(fā)癥。肘關(guān)節(jié)平均屈伸活動(dòng)度為120°，前臂旋轉(zhuǎn)平均為107°。Mayo肘關(guān)節(jié)能力評(píng)分為優(yōu)3例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率71.4%。

6 體 會(huì)

微型鋼板結(jié)合鉸鏈外固定架，術(shù)中對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位、對(duì)關(guān)節(jié)囊和韌帶進(jìn)行修復(fù)，通過(guò)外固定支架加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并能幫助患者進(jìn)行早期功能鍛煉。術(shù)后配合早期的功能康復(fù)鍛煉和心理護(hù)理等綜合全面的護(hù)理干預(yù)，增加了患者治療依從性和和信心，且術(shù)后并發(fā)癥較少，療效顯著。

［1］ 董云，王福川，楊勇，等．肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征受傷機(jī)制暨微創(chuàng)治療的臨床研究［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2015，23（2）：181-184．

［2］ 林國(guó)葉，劉航濤，黃玉棟，等．肘關(guān)節(jié)后方＋尺骨鷹嘴截骨入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)癥［J］．中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（2）：58-60．

［3］ 翁羽暈，孫雅妮，周玲，等．鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委熤怅P(guān)節(jié)僵硬術(shù)后功能鍛煉方法的探討［J］．護(hù)理研究，2014，8（3）：1115-1116．

［4］ 孟亞軻，劉巖，葉添文，等．肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的手術(shù)治療：附14例報(bào)告［J］．中華肩肘外科電子雜志，2015，3（3）：151-155．

［5］ 周平，龐飛，孫新． 手術(shù)松解結(jié)合單臂鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤委焺?chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的臨床效果［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（5）：774-776．

［6］ 陳輝，郭慶山，劉華渝，等．肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的診斷和治療［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2014，16（3）：222-225．

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1004-2814（2017）04-0452-02

2016-12-01