黨曉衛(wèi) 李路豪 張水軍

·專家筆談·

我國巴德-吉亞利綜合征的治療現(xiàn)狀與思考

黨曉衛(wèi) 李路豪 張水軍

巴德-吉亞利綜合征(Budd-Chiari syndrome，B-CS)，又稱布-加綜合征，是由主肝靜脈和(或)肝后段下腔靜脈阻塞所致的復雜肝臟血管疾病，病人多死于嚴重的門靜脈高壓癥、肝衰竭等[1]。近年來，介入技術在B-CS中的應用日益廣泛，且臨床療效顯著，但是，傳統(tǒng)外科手術在B-CS治療中仍具有不可替代的作用。隨著醫(yī)學技術進步和疾病研究不斷深入，B-CS的治療手段和治療理念也應與時俱進。制定臨床治療指南與共識對于規(guī)范B-CS的治療具有重要意義，而多學科團隊協(xié)作(multidisciplinary teamwork，MDT)模式則為實現(xiàn)個體化治療開辟了新途徑。

一、B-CS治療現(xiàn)狀

在B-CS的發(fā)展歷程中，傳統(tǒng)外科手術始終起著至關重要的作用，其臨床效果得到了諸多學者的一致認可。國內老一輩外科專家通過大量的臨床實踐和探索，針對中國B-CS較為獨特的發(fā)病特點，先后引進、改良和創(chuàng)用了多種手術方式，在B-CS的臨床治療上取得了豐碩成果。對于下腔靜脈梗阻的病人，通過實施根治性病變隔膜切除術，可直接恢復下腔靜脈原來的解剖結構，符合人體的生理特點[2]。此外，腔-房轉流術等下腔靜脈旁路術也廣泛應用于下腔靜脈梗阻型B-CS的外科治療，可顯著緩解病人癥狀，術后人工血管的1、3、5年通暢率分別可達96.8%、75.3%、59.7%[3]。為了降低門靜脈壓力，除傳統(tǒng)的腸-腔分流術、門-腔分流術、脾-腎分流術等門體分流術外，國內學者創(chuàng)用了多種不同術式，如腸-房、脾-頸、脾-房人工血管分流術等，這些手術方式均取得了滿意的臨床效果，也見證了國內B-CS外科治療的不斷發(fā)展。另外，肝移植技術雖然具有根治效果，但由于存在肝源短缺、風險高等不足之處，故其在B-CS中的臨床應用仍受到較大限制。

然而，隨著醫(yī)學技術的進步，血管腔內治療技術使得B-CS的治療發(fā)生了革命性轉變。下腔靜脈破膜及球囊擴張成形術是B-CS最為早期的介入治療手段，且因其創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，已經成為下腔靜脈膜性梗阻型B-CS的首選治療方法。另外，置管溶栓、攪拌溶栓、超聲溶栓、預開通技術等的逐步應用，使得介入治療B-CS的適應證更加廣泛[4]。對于肝靜脈梗阻的病人，同樣可以采用肝靜脈擴張成形術開通閉塞的肝靜脈，從而恢復肝臟血液流出道通暢性。更為重要的是，經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)的應用進一步突顯了介入技術在B-CS治療中的地位。研究發(fā)現(xiàn)，TIPS可以顯著緩解B-CS病人的門靜脈壓力，并達到控制上消化道出血、改善肝功能等作用，且具備創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，因此，TIPS被國內一些學者推薦為B-CS的一線治療方案[5]。

介入技術的快速發(fā)展使得外科手術在B-CS治療上的傳統(tǒng)地位受到嚴峻挑戰(zhàn)。目前，下腔靜脈病變隔膜根治性切除術、腔-房架橋術等術式在臨床上的應用逐漸減少，腸-房架橋術、脾-頸架橋術因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的缺點也已逐步淡出視野，起初的經右心房破膜術(Kimura術)則早已被棄用[6]。雖然傳統(tǒng)的B-CS外科治療受到了較大沖擊，但外科手術對于B-CS治療的重要地位仍不可被完全替代。我們在臨床工作中，曾遇到數(shù)例下腔靜脈梗阻病人，在對其實施介入成形術的過程中，由于破膜時發(fā)生下腔靜脈撕裂并大量出血而緊急行病變隔膜切除及血管修補術，病人才得以轉危為安，同時也保證了治療效果。而對于介入術后多次復發(fā)、病變隔膜厚韌、閉塞段較長的B-CS病人，介入手段往往難以實施，此時根治術、腔-房轉流術則成為可選的重要方法[6]。另外，TIPS的廣泛應用也并不意味著傳統(tǒng)門體分流術失去價值，目前，TIPS仍存在技術難度大、分流通道易狹窄閉塞等缺點，而且對于合并門靜脈廣泛血栓形成、海綿樣變或是肝靜脈廣泛閉塞致穿刺道不易建立的病人，門體分流術的優(yōu)勢不言而喻，而且，外科治療可以根據(jù)術中情況行選擇性賁門周圍血管離斷術，以降低消化道出血風險，這也是其優(yōu)勢所在。因此，B-CS的外科治療仍未受到根本性挑戰(zhàn)，其重要、獨特的地位仍無可動搖。

二、理念與時俱新，推動個體化治療

在B-CS治療史上，治療理念的變化與醫(yī)學技術的發(fā)展密不可分。下腔靜脈球囊擴張成形術的臨床優(yōu)勢使其成為膜性梗阻病人的首選治療方案，且已經得到外科領域的一致認可。而在B-CS的傳統(tǒng)治療觀念中，曾認為對于下腔靜脈閉塞伴發(fā)血栓形成的病人禁忌行球囊擴張成形術，以避免血栓脫落后發(fā)生致命性肺栓塞，但是，各種介入下溶栓、取栓技術及可回收濾器式支架的應用已經基本規(guī)避了這一風險，極大地提高了介入治療的安全性[4,7]。對于肝靜脈成形術實施較為困難的病人，近來開展的導絲貫穿技術則是一種安全、有效的補充治療方法，可顯著提高治愈率[8]。在TIPS應用于B-CS治療的初始階段，面對肝靜脈廣泛閉塞的病人，由于建立分流通道較為困難，該技術也顯得束手無策，但隨后，經下腔靜脈直接穿刺門靜脈建立通道技術的應用則解決了這一難題，覆膜支架的應用更是進一步提高了分流通道的遠期通暢率[9]。醫(yī)學技術影響治療理念的情況同樣體現(xiàn)在B-CS外科手術方面，例如體外循環(huán)技術、血管吻合技術、人工血管材料改進等，均在很大程度上降低了手術難度，并進一步提高了手術的安全性及中遠期治療效果。

B-CS治療理念的變化同樣與疾病研究的不斷深入有著密切關系。對于肝靜脈及下腔靜脈均梗阻的病人，傳統(tǒng)觀念認為應先解決門靜脈高壓，原因在于其可引發(fā)上消化道出血而更具危害性。但是，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，國內B-CS病人多存在副肝靜脈開放擴張、肝內側支循環(huán)廣泛建立等特點，在解決下腔靜脈梗阻后，門靜脈高壓也可隨之得到一定程度緩解，而開通閉塞肝靜脈的技術難度及風險性更小[6]。此外，在疾病的治療時機上，既往認為B-CS一經發(fā)現(xiàn)即需給予干預措施，以防止進行性加重的肝功能損害，這一觀點曾被國內學者廣泛接受。但是，臨床上可見相當一部分B-CS病人本身并無明顯不適癥狀，肝功能也正常，檢查發(fā)現(xiàn)其自身已經建立了大量的側支循環(huán)從而實現(xiàn)完全代償，此時如不加選擇的盲目實施干預，很可能因治療相關的并發(fā)癥而給病人帶來額外的機體創(chuàng)傷，造成不必要的經濟及精神負擔[6]。

為了指導B-CS病人的臨床治療方案選擇，促進個體化治療，國內學者[10-12]經過大量的臨床實踐及探索，各提出了一套B-CS分型方法，并為每一型病人制定了相應的治療方案，這對于實現(xiàn)B-CS的規(guī)范化、個體化治療具有重要意義。但是，目前國內尚缺乏統(tǒng)一的B-CS分型，現(xiàn)有分型的側重點也不一樣，難以較為全面地反映B-CS的特點，且隨著B-CS治療技術的進步和疾病研究的深入，以往的許多分型方法已經難以完全適應治療理念的更新。我們通過近年來的臨床資料收集及經驗總結，根據(jù)B-CS病人的自身代償情況及相應臨床癥狀，提出了一種全新的分型方法，稱之為臨床分型，并制定了每一亞型的治療策略[13]。該分型主張對于可代償病人，均積極嘗試采用創(chuàng)傷較小的介入血管成形術治療，避免外科治療，而對于失代償病人，則采用介入血管成形術(首選)或外科手術予以治療，由于其綜合考慮了治療時機及治療方法這兩大問題，故對于實現(xiàn)B-CS的個體化治療而言具有重要意義。

三、制訂臨床治療指南與共識

B-CS雖然全球均可發(fā)病，但是，該病在發(fā)病特點上具有明顯的地域性，表現(xiàn)為在西方國家以肝靜脈血栓形成為主，存在血液高凝狀態(tài)的危險因素，而在國內則主要表現(xiàn)為膜性梗阻，這也造成了中西方國家在該病的病程轉歸及治療方式上存在著巨大差異[14]。目前，美國肝病研究學會[15]及歐洲肝病研究學會[16]均發(fā)布了B-CS的臨床治療指南，指南推薦對B-CS病人實施“抗凝-血管成形術-TIPS-肝移植”的分步治療策略，這對于提高歐美國家B-CS病人的治療效果及生存質量而言起了重要的推動作用。但是，鑒于B-CS發(fā)病的地域差異，西方制訂的B-CS治療指南并不能完全適用于國內病人，在我國，抗凝僅作為輔助性治療措施而非一線治療方案。反觀國內，目前制訂的有關于B-CS治療的共識主要有兩部，分別為中華醫(yī)學會放射學分會介入學組發(fā)布的《布加綜合征介入診療規(guī)范的專家共識》[17]及中國醫(yī)師協(xié)會腔內血管學專業(yè)委員會腔靜脈阻塞專家委員會發(fā)布的《布-加綜合征亞型分型的專家共識》[18]，這兩部共識針對B-CS的治療均提出了建設性意見，但是正如共識中提到的一樣，該共識均是從介入角度出發(fā)，旨在對B-CS的介入治療起到規(guī)范和指導作用，而并未涉及B-CS的外科治療。因此，就目前而言，國內尚缺乏一部能夠對B-CS各種治療措施做出綜合性評價并提供指導意見的治療指南與共識。

制訂B-CS治療指南與共識需摒棄傳統(tǒng)經驗醫(yī)學的思維模式，改以循證醫(yī)學為依據(jù)，以大樣本的臨床研究為基礎，對各種治療方式的效果進行客觀評價，并列出各種治療手段的推薦等級，以指導國內B-CS治療方案的選擇。但是，目前國內眾多學者在B-CS的治療上尚未形成共識性意見，這主要體現(xiàn)在肝靜脈梗阻型病人的外科或介入治療方案選擇上，造成此種現(xiàn)象的原因主要與B-CS發(fā)病率較低、相關臨床研究數(shù)量不足有關，致使B-CS在分型方法、治療時機、預后評估等方面均存在分歧。因此，開展多中心、大樣本的隨機對照研究，逐步消除B-CS在治療方式選擇上的爭議，進而制訂一部得到業(yè)界廣泛認可的指南與共識，將會更好地推動B-CS治療的不斷進步與發(fā)展，有利于實現(xiàn)B-CS的規(guī)范化治療。

四、積極構建MDT診療模式

B-CS在治療上以肝臟外科、血管外科及放射介入科為主，此外也涉及消化內科、器官移植等多學科的協(xié)同合作。MDT是一種較為先進的臨床診療模式，該模式通過多個相關學科的專家針對某種疾病進行臨床討論，從而提出綜合治療意見，彌補單學科醫(yī)生知識和技能的不足，力求達到最佳治療效果[19]。目前，常規(guī)外科手術及介入技術在B-CS中的應用均較為成熟，且由于B-CS的特殊性，各種治療手段在B-CS中的應用比常見的肝炎肝硬化所致門靜脈高壓癥更為廣泛，這為發(fā)展MDT模式打下了較為堅實的基礎，因此，加強各科室之間的相互協(xié)作及交流成為構建MDT的關鍵所在。在MDT模式下，結合各相關科室的特點，可以將單學科優(yōu)勢轉化為多學科的共同優(yōu)勢，而不同科室專家學者的相互協(xié)作，則可以促進B-CS治療理念的交叉融合，并在相互協(xié)作的基礎上開展大樣本的隨機對照研究，根據(jù)研究成果不斷優(yōu)化治療方案，從而使病人臨床獲益最大化。因此，MDT模式應被視為目前制定B-CS治療方案的重要發(fā)展方向，以不斷實現(xiàn)B-CS治療的個體化、規(guī)范化及綜合性。

綜上，在B-CS介入治療技術不斷發(fā)展的當下，傳統(tǒng)外科手術的重要性仍不能被忽視，而隨著醫(yī)學技術的進步及研究深入，廣大醫(yī)務工作者在B-CS的治療理念上也應與時俱進，切不可拘泥于傳統(tǒng)治療經驗。我們相信，積極開展多中心、大樣本的臨床研究，以循證醫(yī)學為依據(jù)制訂適合國人的B-CS治療指南與共識，并大力發(fā)展MDT治療模式，可以使B-CS病人獲得最佳的臨床效果，實現(xiàn)真正意義上的個體化治療。

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A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.005

450052 鄭州，鄭州大學第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科 河南省布-加綜合征診療中心

張水軍，Email: zhangshuijun@hotmai.com

10.3969/j.issn.1003-5591.2014.02.006.

2017-10-31)