楊鎮(zhèn)

·述 評(píng)·

腹部血管疾病與腹部非血管疾病相互交集時(shí)的外科治療策略

楊鎮(zhèn)

隨著全球人口老年化，包括腹部血管性疾病在內(nèi)的全身血管性疾病的發(fā)病率迅速上升，但值得強(qiáng)調(diào)的是，患腹部血管性疾病的病人若同時(shí)又患有其他腹部疾病、并需接受腹部手術(shù)治療時(shí)，則使得整個(gè)病情變得更加錯(cuò)綜復(fù)雜。特別是消化系統(tǒng)腫瘤，它與腹部血管性疾病具有相同的高發(fā)病率、高死亡率，發(fā)病年齡段也基本吻合，因此這兩種類型的疾病往往相互交集。隨著人壽命的延長和醫(yī)療技木的進(jìn)步，越來越多的病人會(huì)處于這個(gè)交集之中。腹部血管性疾病危害極大，切不可掉以輕心。在腹部外科疾病的診治過程中應(yīng)密切關(guān)注是否合并腹部血管性疾病，要具有全局觀點(diǎn)，首先處理危脅生命的主要矛盾，并逐一解決次要矛盾，尤其要加強(qiáng)這兩類疾病的圍術(shù)期處理。

一、患腹部外科疾病的病人首先要警惕是否合并腹部和全身動(dòng)脈性疾病

腹部外科血管疾病種類繁多，動(dòng)脈性疾病主要包括內(nèi)臟動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈夾層、腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸系膜動(dòng)脈血栓形成等。破裂性腹主動(dòng)脈瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm, rAAA)是血管外科最為兇險(xiǎn)的急癥之一，預(yù)后極差。假性動(dòng)脈瘤(visceral pseudoaneurysms, VP)極易發(fā)生穿孔、破裂而導(dǎo)致大出血。腹主動(dòng)脈夾層大多繼發(fā)于胸主動(dòng)脈夾層，是一種具有潛在高危風(fēng)險(xiǎn)的疾病。因此，腹部外科疾病病人應(yīng)關(guān)注是否同時(shí)合并腹部和全身動(dòng)脈性疾病，可采用CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)等檢查，這是診斷動(dòng)脈性疾病常用方法。因?yàn)椴∏槲Ｖ氐母共縿?dòng)脈性疾病隨時(shí)可能發(fā)生血管破裂大出血，直接危及病人的生命，此時(shí)往往需要優(yōu)先處理腹部動(dòng)脈性疾病。當(dāng)前，胸腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)技術(shù)有了很大的發(fā)展，己成為血管外科的主要治療手段：①腹主動(dòng)脈瘤覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)、腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)現(xiàn)己成為腹主動(dòng)脈瘤主要治療方式，是常規(guī)治療手段；②雜交手術(shù)，開窗支架，分支支架，外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展趨勢，減少傳統(tǒng)開胸開腹手術(shù)的巨大創(chuàng)傷。隨著腔內(nèi)技術(shù)和移植物材料的改進(jìn)，由于創(chuàng)傷小、可迅速封閉瘤體破口、術(shù)后恢復(fù)快，快速控制瘤體出血，將巨創(chuàng)手術(shù)變成微創(chuàng)手術(shù)[1]。這也為同期處理腹部非血管性疾病創(chuàng)造了良好條件。

值得慶幸的是，有相當(dāng)部分的腹部動(dòng)脈性疾病的風(fēng)險(xiǎn)程度屬于較低級(jí)別，近期尚不會(huì)發(fā)生破裂大出血，故可暫緩對(duì)其進(jìn)行手術(shù)或介入治療，此時(shí)實(shí)施腹部非血管性疾病的各項(xiàng)手術(shù)通常不受限制，可在合理麻醉和嚴(yán)密監(jiān)控下先進(jìn)行腹部外科手術(shù)，治療急需處置的腹部外科疾病，然后根據(jù)病情需要再處理腹部動(dòng)脈性疾病。如果腹部外科疾病的風(fēng)險(xiǎn)程度更高，甚至危及生命，如腸梗阻、腸壞死、消化道大出血、壞疽性膽囊炎、腹部閉合性損傷等，顯然應(yīng)優(yōu)先采取合理有效的急癥手術(shù)，治療各類腹部外科疾病，然后根據(jù)病情需要，在適當(dāng)時(shí)期處置腹部動(dòng)脈性疾病?；加懈文懸任改c癌癥的病人，即使合并有腹部動(dòng)脈性疾病，也不應(yīng)因此理由而延期手術(shù)甚至放棄腫瘤根治性手術(shù)治療。應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期處理，在多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)的協(xié)同下，盡最大努力爭取按計(jì)劃完成癌癥的根治性手術(shù)治療。

二、患腹部外科疾病的病人也要警惕是否合并腹部和全身靜脈血栓栓塞性疾病

除了腹部動(dòng)脈性疾病，腹部和全身靜脈血栓栓塞性疾病也不可忽視，它既可引起血栓，又可導(dǎo)致出血，其危害性并不亞于腹部動(dòng)脈性疾病。深靜脈血栓形成 (DVT )與肺栓塞癥(PE) 被統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥 (VTE)，VTE發(fā)病隱匿，是院內(nèi)圍手術(shù)期病人非預(yù)期死亡的重要原因之一[2]。腹部外科病人圍術(shù)期VTE并不少見，其中PE是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致致命的右心功能衰竭、急性大面積肺栓塞，目前PE以介入治療為主，包括機(jī)械碎栓術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)，局部溶栓術(shù)，下腔靜脈濾器置入術(shù)等。腹部外科圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征，做到VTE早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷和早期治療。高齡、肥胖、中心靜脈置管、惡性腫瘤、感染、口服避孕藥史、制動(dòng)等均是VTE高危因素。2016年發(fā)布的《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》推薦使用Caprini模型進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[3]，Caprini評(píng)分0～2分為低危，3～4分為中危，≥5分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為高危。中危病人在無高出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下推薦使用普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)藥物預(yù)防。VTE預(yù)防也屬于加速康復(fù)外科(ERAS)的重要措施之一。

腹部靜脈血栓栓塞性疾病主要包括急性腸系膜靜脈血栓形成、門靜脈血栓形成等，目前主張行綜合治療。腸梗死發(fā)生時(shí)需緊急行剖腹探查術(shù)，行腸切除術(shù)，死亡率超過70%。梗死腸管切除術(shù)后應(yīng)采用適當(dāng)?shù)目鼓委?，常用的方法是先用低分子肝素，然后轉(zhuǎn)至口服華法林[4]。亦可經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)插管至門靜脈行局部直接溶栓治療[5]。

三、腹部血管疾病與非血管疾病交集時(shí)要化解“出血與血栓形成”的矛盾

腹部血管性疾病抗栓(抗凝、抗血小板)治療的期間若并發(fā)嚴(yán)重的腹部外科疾病，并需要接受手術(shù)治療時(shí)，必然涉及手術(shù)野出血的問題，故應(yīng)根據(jù)病人病情及手術(shù)類型評(píng)估出血和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，從而決定是否需要停用抗凝藥物，并考慮在抗凝藥物停用的情況下，是否需要橋接抗凝治療。通常情況下，若進(jìn)行腹部小手術(shù)，病人凝血功能尚良好時(shí)，預(yù)期出血風(fēng)險(xiǎn)較低，病人短時(shí)間停用華法林后可接受腹部手術(shù)。但若是大手術(shù)、而且預(yù)期出血風(fēng)險(xiǎn)較高，則需術(shù)前5～7 d停用華法林。此時(shí)，如果血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)和危害仍很大時(shí)，停用華法林后需要實(shí)施橋接抗凝治療，給予治療量的低分子肝素抗凝，術(shù)前12 h停低分子肝素，在有效止血的前提下術(shù)后12～24 h恢復(fù)使用抗凝藥物。手術(shù)前一天監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，若發(fā)現(xiàn)INR仍延長，可肌肉注射小劑量維生素K110 mg。

另外，服用華法林的病人若需接受急診手術(shù)，應(yīng)采取緊急的抗出血措施，包括輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物，肌肉注射維生素K110 mg等。值得指出，腹部外科手術(shù)有不少屬于高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，尤其是血管豐富器官的手術(shù)，如肝、脾、胰腺等，腫瘤外科亦屬于組織損傷廣泛、易并發(fā)大出血的手術(shù)?？顾?抗凝、抗血小板)治療的期間和行橋接抗凝時(shí)，防止發(fā)生腹部手術(shù)大出血應(yīng)是優(yōu)先要考慮的問題，但也不能忽略誘發(fā)血栓形成的危害。腹部外科圍手術(shù)期應(yīng)定期檢測INR值、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容和D-二聚體，以排除隱匿性出血和血栓形成的可能性[6]。

四、患腹部血管性疾病的病人接受腹部非血管性疾病手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少對(duì)腹部血管的創(chuàng)傷

腹腔鏡手術(shù)在腹部外科已日益普及，己成為常規(guī)手術(shù)方法。但必須指出，腹腔鏡手術(shù)在不同程度上可能造成高凝狀態(tài)，如腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)的VTE風(fēng)險(xiǎn)較高。CO2氣腹增加腹內(nèi)壓，導(dǎo)致下肢淤血和血栓形成，發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)增加。手術(shù)麻醉時(shí)間越長發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此腹腔鏡術(shù)后應(yīng)建議病人早期下床活動(dòng)。腹腔鏡手術(shù)在肥胖病人中的開展仍是一個(gè)挑戰(zhàn)，脂肪質(zhì)地脆，鉗夾或牽拉過程中易出血，故應(yīng)準(zhǔn)確預(yù)判手術(shù)區(qū)域血管位置，無疑這對(duì)主刀醫(yī)生和助手提出了更高的技術(shù)要求。胃、結(jié)直腸腫瘤目前都主張行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，以達(dá)到R0切除，但可能損傷伴隨的血管，這是導(dǎo)致腹部血管事件增加的原因之一。老年癌癥病人心血管病及代謝疾病發(fā)病率高，血管內(nèi)膜硬化，血管脆性增加，分離解剖過程中更易出血和損傷。胃癌根治術(shù)中，肝十二指腸韌帶骨骼化并非需常規(guī)進(jìn)行，肝門淋巴結(jié)清掃應(yīng)該只適用于術(shù)前磁共振成像或計(jì)算機(jī)斷層掃描中疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的病人。淋巴結(jié)清掃時(shí)不必過分裸化血管，也不必打開血管鞘，以免造成動(dòng)靜脈血管損傷，尤其要避免造成內(nèi)臟動(dòng)脈的假性動(dòng)脈瘤。納米碳作為第三代淋巴示蹤劑，能確認(rèn)潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移的發(fā)生或轉(zhuǎn)移區(qū)域，對(duì)指導(dǎo)擴(kuò)大淋巴清掃區(qū)域具有臨床價(jià)值，盲目擴(kuò)大淋巴清掃區(qū)域并不能延長病人生存期。應(yīng)審慎把握聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈切除的胰十二指腸切除的手術(shù)指征，注重術(shù)前影像學(xué)對(duì)腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合部受累的準(zhǔn)確預(yù)測，不應(yīng)過分提倡以聯(lián)合血管切除為代價(jià)而提高胰腺鉤突部腫瘤的R0切除率，而應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，術(shù)前接受新輔助化放療可能預(yù)后更好。乙狀結(jié)腸癌及直腸上段癌行腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎部位的認(rèn)知尚末統(tǒng)一，有學(xué)者認(rèn)為不宜過高，根部結(jié)扎過高有可能造成吻合口的血供受損，并影響直腸的術(shù)后功能，如頑固性便秘等。高齡的“疝病”病人應(yīng)注意是否合并腹部動(dòng)脈性疾病。門靜脈高壓癥病人脾切除的指征應(yīng)嚴(yán)格掌握，脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率很高，后果相當(dāng)嚴(yán)重。肝切除術(shù)時(shí)入肝、出肝血流阻斷以及肝斷面處理應(yīng)采取正確的措施。肝硬化病人常合并內(nèi)臟血管性病變，實(shí)施腹部外科手術(shù)時(shí)更要小心謹(jǐn)慎[7-8]。

總之，當(dāng)前患有腹部血管性疾病的病人日益增多，這類病人同時(shí)又可能患上需要手術(shù)治療的其他腹部外科疾病，這兩類疾病交集在一起的現(xiàn)象將成為發(fā)展趨勢，應(yīng)引起腹部外科的高度重視。腹部外科醫(yī)生要和多學(xué)科專家密切配合，選用個(gè)體化的最佳治療方案，重視圍術(shù)期處理，掌控好輕重緩急，使得這兩類交集在一起的疾病能獲得合理治療和最佳的結(jié)局。

1 Healy GM,Redmond CE,Graly S,et al.Midterm analysis of survival and cause of death following endovascular abdominal aortic aneurysm repair.Vasc Endovascular Surg,2017,51:274-281.DOI: 10.1177/1538574417703268.

2 Kucher N,Koo S,Quiroz R,et al.Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients.N Engl J Med,2005,352:969-977.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南.中國實(shí)用外科雜志,2016,36:469-474.

4 Sogaard KK,Astrup LB,Vilstrup H,et al.Portal vein thrombosis:risk factors,clinical presentation and treatment. BMC Gastroenterol,2007,7:34.

5 Hollingshead M,Burke CT,Mauro MA,et al. Transcatheter thrombolytic therapy for acute mesenteric and portal vein thrombosis.J Vasc Interv Radiol,2005,16:651-661.

6 Carrier M,Righini M,Djurabi RK,et al.VIDAS-D-dimer in combination with clinical pre-test probability to rule out pulmonary embolism.A systemic review of management outcome studies.Thromb Haemost,2009,101: 886-892.

7 楊鎮(zhèn),裘法祖.肝臟微循環(huán)障礙在血吸蟲病性門脈高壓發(fā)病機(jī)制中的意義.中華醫(yī)學(xué)雜志,1993,73:72.

8 楊鎮(zhèn),裘法祖.血吸蟲病兔門靜脈和腸系膜上動(dòng)脈平滑肌的變化.中華外科雜志,1994,12:76.

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.001

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院外科

楊鎮(zhèn)，Email：zyang@tjh.tjmu.edu.cn

2017-10-09)