蘇繼穎，楊華，梁致怡，李政

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津300100)

妊娠中期孕婦中央性前置胎盤的診斷及引產(chǎn)方法(附69例分析)

蘇繼穎，楊華，梁致怡，李政

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津300100)

目的 探討妊娠中期中央性前置胎盤的診斷及引產(chǎn)方法。方法 收集69例妊娠中期中央性前置胎盤孕婦的基本資料、診斷及引產(chǎn)治療資料并進(jìn)行分析。結(jié)果 69例均經(jīng)彩色多普勒超聲(后簡稱彩超)檢查確診，其中可疑胎盤植入者26例再經(jīng)MRI檢查明確是否有胎盤植入及胎盤植入深度。所有患者引產(chǎn)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。胎盤大部分位于子宮后壁、由后向前覆蓋子宮內(nèi)口的18例患者于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后隔日采取利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)或米索前列醇引產(chǎn)；胎盤大部分位于子宮前壁、由前向后覆蓋子宮內(nèi)口的25例患者經(jīng)彩超檢查排除胎盤植入可能后開始引產(chǎn)；可疑胎盤植入的26例患者行彩超、MRI檢查，對胎盤植入表淺、有引產(chǎn)可能者(12例)行試引產(chǎn)治療，對胎盤植入深在者(14例)行剖宮取胎術(shù)。結(jié)論 妊娠中期中央性前置胎盤的診斷需依靠彩超檢查，對于可疑胎盤植入者需行MRI檢查；對于此類孕婦引產(chǎn)應(yīng)根據(jù)具體情況采用相應(yīng)處理，在控制出血前提下，以陰道引產(chǎn)為主，減少剖宮取胎術(shù)發(fā)生率。

前置胎盤；中央性前置胎盤；引產(chǎn)；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；胎盤植入

隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)不斷提高，胎兒疾病的發(fā)現(xiàn)時(shí)間越來越早[1,2]，其中相當(dāng)一部分疾病需及時(shí)引產(chǎn)終止妊娠。引產(chǎn)會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，較嚴(yán)重的是引產(chǎn)出血[3]。胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口在臨床上稱為中央性前置胎盤，中央性前置胎盤狀態(tài)尤其有胎盤植入者易發(fā)生引產(chǎn)出血，如果處理不當(dāng)，可造成患者大出血、子宮切除等[4,5]，影響患者再生育，危及患者安全。既往對于中央性前置胎盤患者終止妊娠多采取剖宮取胎，但需手術(shù)后2年再妊娠，且瘢痕子宮增加再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。如何使中央性前置胎盤患者安全、平穩(wěn)度過引產(chǎn)過程，為再次妊娠創(chuàng)造有利條件，成為婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)[6，7]。現(xiàn)收集我院2012年10月～2015年10月收治的69例中央性前置胎盤孕婦的臨床資料，探討妊娠中期中央性前置胎盤的診斷及引產(chǎn)方法，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料分析

1.1 基本資料 中央性前置胎盤孕婦69例，年齡22～45(33.0±5.6)歲，孕周14～27(14.2±4.4)周，孕次1～7次(2.5±0.6)次，產(chǎn)次0～3(2.3±0.4)次。本組初產(chǎn)婦3例；經(jīng)產(chǎn)婦66例，其中順產(chǎn)史16例、剖宮產(chǎn)史50例，曾有宮腔操作者(如剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)分娩、人工流產(chǎn)術(shù)、診刮術(shù)、宮腔鏡手術(shù))67例、宮腔操作次數(shù)≥3次者60例。69例患者中曾有出血癥狀10例，出血量不多。因意外妊娠要求終止妊娠,就診時(shí)發(fā)現(xiàn)前置胎盤者12例(17.39%)；因產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)前置胎盤狀態(tài)，不建議繼續(xù)妊娠，要求入院引產(chǎn)者14例(20.29%)；因產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胚胎畸形或死胎,要求終止妊娠引產(chǎn)的前置胎盤患者43例(62.32%)。

1.2 診斷情況 69例均經(jīng)彩色多普勒超聲(后簡稱彩超)檢查確診。彩超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤大部分位于子宮后壁，由后向前覆蓋子宮內(nèi)口者18例；胎盤大部分位于子宮前壁，由前向后覆蓋子宮內(nèi)口者51例，其中有剖宮產(chǎn)史者40例、彩超檢查提示可疑胎盤植入者26例，可疑胎盤植入26例再經(jīng)MRI檢查明確是否有胎盤植入、胎盤植入的深度。

1.3 引產(chǎn)方法及結(jié)局

1.3.1 引產(chǎn)前子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 69例中央性前置胎盤患者在完善實(shí)驗(yàn)室檢查、無明顯禁忌證的情況下首先進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，取右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，完成股動(dòng)脈置管送入導(dǎo)管進(jìn)行血管造影，明確子宮動(dòng)脈走向后，采用Cobra導(dǎo)管分別插入兩側(cè)子宮動(dòng)脈，用明膠海綿顆粒封堵子宮動(dòng)脈至造影出現(xiàn)反流停止。

1.3.2 胎盤大部分位于子宮后壁者引產(chǎn) 胎盤大部分位于子宮后壁、由后向前覆蓋子宮內(nèi)口的18例患者于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后隔日即應(yīng)用米非司酮軟化宮頸，根據(jù)羊水情況，采取利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)或米索前列醇引產(chǎn)。18例中有5例在48 h內(nèi)自然分娩、未用引產(chǎn)藥物，其余引產(chǎn)過程均較順利。引產(chǎn)出血量50～300 mL，其中2例引產(chǎn)中一次性出血達(dá)100 mL，婦科檢查見宮口開大，行胎盤打洞，下壓先露部壓迫胎盤止血，可短時(shí)分娩，出血不多。

1.3.3 胎盤大部分位于子宮前壁者引產(chǎn) 胎盤大部分位于子宮前壁、由前向后覆蓋子宮內(nèi)口的25例患者于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后隔日再做彩超檢查，排除胎盤植入可能，觀察胎盤部位血運(yùn)情況，如仍不考慮胎盤植入，即開始引產(chǎn)。25例中4例在48 h內(nèi)自然分娩、未用引產(chǎn)藥物，其余進(jìn)行引產(chǎn)。引產(chǎn)出血量100～500 mL，其中4例引產(chǎn)、清宮時(shí)累計(jì)出血500～600 mL，感子宮下段軟，收縮功能差，給予宮腔填塞紗條止血，24～48 h后撤出紗條。

1.3.4 可疑胎盤植入者引產(chǎn) 可疑胎盤植入的26例患者于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后隔日起先后行彩超、MRI檢查，考慮胎盤植入表淺、有引產(chǎn)可能者12例，行試引產(chǎn)治療；連續(xù)3次彩超、MRI檢查考慮胎盤植入深在，達(dá)漿膜層或有累及膀胱可能者14例，于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后48 h～7 d內(nèi)行剖宮取胎術(shù)。12例試引產(chǎn)者引產(chǎn)過程中出血200～500 mL，7例引產(chǎn)后胎盤粘連、破碎，不能順利娩出，緊急行彩超引導(dǎo)下清宮，宮腔下段團(tuán)塊無法完全刮出，宮腔填塞后出血減少，術(shù)后復(fù)查宮腔團(tuán)塊逐漸縮?。?例術(shù)后4個(gè)月宮腔下段團(tuán)塊仍無法排出，予宮腔鏡下電切治療，術(shù)后病理檢查提示胎盤植入。14例行剖宮取胎術(shù)者出血量100～1 500 mL，13例行剖宮取胎術(shù)+胎盤植入病灶切除+修補(bǔ)術(shù)，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入面積大(達(dá)子宮前壁2/3)故行子宮全切術(shù)；14例患者術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，出院1個(gè)月復(fù)查，13例保留子宮患者子宮切口均愈合良好。

2 討論

2.1 妊娠中期中央性前置胎盤的診斷

2.1.1 彩超檢查 由于孕周較小，子宮下段未明顯伸展，妊娠中期合并前置胎盤出血的患者并不多，所以診斷基本依靠彩超檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)為胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部。彩超檢查可清晰觀察到胎盤血流狀況，同時(shí)可顯示胎盤至四周子宮壁和子宮頸血管內(nèi)血流情況。檢查中掌握胎盤位置，再通過胎盤與宮頸口的位置關(guān)系，明確前置胎盤類型。對于胎盤中血竇豐富，后間隙消失，胎盤處于擴(kuò)張血管上段，部分子宮肌層缺失甚至全面中斷者，考慮可疑胎盤植入[8]。本組69例均經(jīng)彩超檢查診斷為中央性前置胎盤，且26例中央性前置胎盤合并胎盤植入者也經(jīng)彩超、MRI檢查確診。

2.1.2 MRI檢查 國外相關(guān)報(bào)道[9]顯示，MRI檢查診斷前置胎盤敏感度為88%、特異度為96%。對于彩超檢查高度懷疑胎盤植入的患者多需結(jié)合MRI檢查進(jìn)一步明確診斷。我們主張對于懷疑胎盤植入患者可采取兩步法提高確診率，即首先采用超聲檢查診斷，若診斷不明確可繼續(xù)行MRI檢查輔助診斷，這與國外學(xué)者的觀點(diǎn)一致[9]。

2.2 妊娠中期中央性前置胎盤的引產(chǎn) 對于妊娠中期因前置胎盤狀態(tài)、胎兒畸形或因各種原因要求終止妊娠者，常規(guī)的米非司酮、利凡諾引產(chǎn)經(jīng)陰道分娩極易造成大出血、羊水栓塞、DIC等危及孕婦生命的并發(fā)癥；如剖宮取胎，胎兒無存活希望，對產(chǎn)婦損傷大，術(shù)中亦可能因大出血不能控制而切除子宮，即使保留子宮，患者術(shù)后2年內(nèi)也不能再次妊娠。因此，妊娠中期中央性前置胎盤孕婦終止妊娠的方法成為非常棘手的問題[10，11]。近年來介入放射學(xué)治療廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重產(chǎn)科出血及大出血的預(yù)防，其創(chuàng)傷小，止血效果好。研究[12～14]報(bào)道，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)控制產(chǎn)后出血的成功率達(dá)82.4%。我們自2012年對妊娠中期前置胎盤引產(chǎn)的孕婦采用先栓塞、后引產(chǎn)的方法，引產(chǎn)出血量明顯減少，與文獻(xiàn)[15，16]報(bào)道結(jié)果一致。但也有學(xué)者[17]報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較多，如術(shù)后發(fā)熱、下肢痛、腰骶部疼痛、臀部疼痛等，對是否積極應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)存在爭議。我們自2012年以來對產(chǎn)后出血、兇險(xiǎn)性前置胎盤、子宮瘢痕妊娠清宮患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)近500例次，無嚴(yán)重并發(fā)癥，認(rèn)為嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、術(shù)中精細(xì)操作，可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

既往妊娠中期引產(chǎn)原因多為胎兒畸形、死胎、非意愿妊娠等，引產(chǎn)原則為保護(hù)母體不受損害、不影響再次妊娠，故盡量減少剖宮取胎，以免增加再次妊娠發(fā)生前置胎盤、胎盤植入及瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[18]。隨著子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在引產(chǎn)中逐漸應(yīng)用，現(xiàn)經(jīng)陰道試引產(chǎn)已代替手術(shù)引產(chǎn)[19]。對于妊娠中期前置胎盤孕婦引產(chǎn)，應(yīng)在控制出血的前提下盡量減少剖宮取胎率，在引產(chǎn)前充分預(yù)估引產(chǎn)出血的可能，必要時(shí)需反復(fù)進(jìn)行彩超、MRI檢查評估胎盤狀態(tài)。

本組69例中央性前置胎盤孕婦中，胎盤大部分位于子宮后壁、由后向前覆蓋子宮內(nèi)口的18例患者于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后隔日采取利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)或米索前列醇引產(chǎn)；胎盤大部分位于子宮前壁、由前向后覆蓋子宮內(nèi)口的25例患者經(jīng)彩超檢查排除胎盤植入可能后開始引產(chǎn)；可疑胎盤植入的26例患者于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后隔日起先后行彩超、MRI檢查，對胎盤植入表淺、有引產(chǎn)可能者(12例)行試引產(chǎn)治療，對胎盤植入深在者(14例)于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后48 h～7 d內(nèi)行剖宮取胎術(shù)，大大降低了手術(shù)引產(chǎn)率，減少了后期并發(fā)癥發(fā)生率。我們認(rèn)為，對于擬行陰道試引產(chǎn)的患者，應(yīng)做充分宮頸準(zhǔn)備，在引產(chǎn)發(fā)動(dòng)時(shí)備血，控制引產(chǎn)發(fā)動(dòng)時(shí)間，做到有充分的搶救人員在場和措施到位，縮短臨產(chǎn)至分娩時(shí)間，如有出血及時(shí)檢查、及時(shí)處理。

總之，妊娠中期中央性前置胎盤的診斷需依靠彩超檢查，對于可疑胎盤植入者需行MRI檢查；對于此類孕婦引產(chǎn)需根據(jù)具體情況擬定相應(yīng)的治療方案，提倡個(gè)性化處理，在控制出血的前提下，以陰道引產(chǎn)為主，減少剖宮取胎術(shù)發(fā)生率，有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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