鄭永彬 胡彬彬 程新生

·論 著·(臨床實(shí)踐)

膽總管取石術(shù)后發(fā)生下端梗阻的原因分析及處理

鄭永彬 胡彬彬 程新生

目的 分析膽總管探查取石術(shù)后發(fā)生下端梗阻的原因及采取的對(duì)策效果，為臨床治療膽總管結(jié)石及解決梗阻提供參考，減少膽總管探查取石術(shù)后發(fā)生下端梗阻。方法 收集2013年1月至2015年12月間在深圳市第六人民醫(yī)院行膽總管探查取石術(shù)后發(fā)生下端梗阻19例病人的一般資料及術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的臨床資料，分析膽總管探查取石術(shù)后發(fā)生下端梗阻的原因，之后對(duì)病人采取的醫(yī)療對(duì)策并隨訪效果。結(jié)果 ①膽總管下端良性狹窄引起的下端梗阻5例，行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)治療，術(shù)后隨訪6個(gè)月行腹部彩超、生化檢查復(fù)查，結(jié)果顯示均無(wú)異常。②膽總管下端嵌頓性結(jié)石引起的下端梗阻9例，行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+EST術(shù)治療，術(shù)后隨訪6個(gè)月均無(wú)異常。③胰頭部病變引起的下端梗阻5例，其中胰頭慢性胰腺炎2例，行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療，術(shù)后隨訪6個(gè)月無(wú)異常，復(fù)查腹部CT胰頭無(wú)明顯炎性改變；肝胰壺腹癌1例，胰頭癌2例，均行胰十二指腸切除術(shù)治療，術(shù)后隨訪1年均無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。結(jié)論 對(duì)于不具有典型膽總管結(jié)石臨床表現(xiàn)的病人，或者膽總管結(jié)石直徑明顯小于膽總管內(nèi)徑，而膽總管卻有明顯擴(kuò)張的病人，應(yīng)該引起重視。術(shù)前、術(shù)中均應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格排查，術(shù)中應(yīng)“重探查、輕取石”，找到膽總管梗阻的真正原因。

膽總管探查取石術(shù)； 梗阻； 原因； 對(duì)策

膽總管結(jié)石病人一般因腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸入院，之后結(jié)合臨床常規(guī)檢查和行腹部彩超和(或)磁共振檢查查找病因，確診后在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下進(jìn)行膽總管探查取石，術(shù)后輔以T管引流是臨床上常用的治療方式，T管引流可以及時(shí)導(dǎo)出肝細(xì)胞分泌的膽汁、降低膽道內(nèi)壓力、減少膽瘺和感染的發(fā)生，一般療效較為理想[1-2]。由于腹部彩超和(或)磁共振檢查較易發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，而其他并發(fā)癥較為隱匿，無(wú)特異癥狀而被漏診，手術(shù)也僅能清除結(jié)石不能治療其他疾病引起的膽總管下端梗阻，所以術(shù)后會(huì)有一部分病人下端梗阻不能被解除[3-5]。因此，本研究主要探討膽總管結(jié)石病人在膽總管探查取石+T管引流治療后，下端梗阻未解除的原因及應(yīng)該采取什么對(duì)策，以減少病人手術(shù)治療后梗阻不能解除的情況發(fā)生，并且根據(jù)病人的病情及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

資料與方法

一、研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院接受膽總管探查取石術(shù)、術(shù)后發(fā)生下端梗阻的病人；②年齡在8～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有上腹部手術(shù)史病人；②術(shù)前即明確合并有腹部惡性腫瘤病人；③有嚴(yán)重肝腎功能損害的病人。

2013年1月至2015年12月期間將我院符合以上標(biāo)準(zhǔn)的19例膽總管結(jié)石病人納入本研究，病人年齡32～72歲，平均(56.5±9.5)歲，其中男性12例，女性7例。

陣發(fā)性上腹部絞痛1例，腹脹7例，右上腹腹痛11例；弛張熱7例；黃疸6例，其中有1例病人為無(wú)痛性黃疸。

所有病人術(shù)前腹部彩超和(或)磁共振檢查結(jié)果提示為膽總管下端結(jié)石伴膽總管不同程度擴(kuò)張，膽總管內(nèi)徑為0.9～1.9 cm，平均(1.4±0.6) cm。病人總膽紅素、直接膽紅素有明顯升高，總膽紅素為58.4～85.8 μmol/L，平均(72.5±6.3) μmol/L；直接膽紅素為51.2～78.6 μmol/L，平均(67.2±4.5) μmol/L。4例病人血、尿淀粉酶有輕度升高；5例病人CA19-9水平升高，為36.6～243.4 U/ml。

二、方法

1.手術(shù)方法 病人在全身麻醉情況下，建立1.6～2.0 kPa的人工氣腹，插入套管及分離鉗。手術(shù)過(guò)程病人仰臥在手術(shù)臺(tái)上，調(diào)整手術(shù)臺(tái)使病人頭高腳低，左側(cè)傾斜。使用Olympus 30°光學(xué)腹腔鏡觀察病人是否合并膽囊結(jié)石，若有，先切除膽囊，將其裝入無(wú)菌標(biāo)本袋內(nèi)置于右肝上間隙，再在膽囊管匯合處切開(kāi)膽總管前壁，用分離鉗直接取出大結(jié)石，使用膽道鏡觀察是否有小結(jié)石以及膽總管下端的通暢情況，將T管置于膽總管切開(kāi)處并使用可吸收線間斷縫合，將結(jié)石裝入無(wú)菌標(biāo)本袋內(nèi)移出體外。用0.9%氯化鈉溶液清洗腹腔，檢查并確認(rèn)置T管處縫合的緊密性后，于右肋緣下腋前線處的戳孔置腹腔引流管，確認(rèn)所有手術(shù)用品取出后放空氣腹，使用7號(hào)絲線固定T管和腹腔引流管。

2.術(shù)后情況 所有病人術(shù)后每日引流400～1 000 ml膽汁，術(shù)后4～7 d嘗試抬高T管或夾閉，病人出現(xiàn)腹脹、乏力、灰白色大便等不適，T管復(fù)位后癥狀緩解。

3.螺旋CT檢查 病人在膽總管探查取石術(shù)后發(fā)生下端梗阻的，進(jìn)行螺旋CT檢查以查找下端梗阻未解除的原因。病人空腹3～6 h后，口服800～1 200 ml清水靜坐10～20 min后，醫(yī)護(hù)人員使用Light Speed Ultra 16螺旋CT機(jī)，行上中腹部平掃和增強(qiáng)，層厚5 mm，間隔5 mm，梗阻部位層厚1.25 mm，間隔1.25 mm。增強(qiáng)掃描包括動(dòng)脈、門脈雙期或加延遲期掃描，使用高壓注射器通過(guò)周圍靜脈以3 ml/s的速率注射100 ml 300碘海醇造影劑，為減少偽影在掃描過(guò)程讓病人閉氣[6]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel表記錄病人的一般信息和臨床信息，采用SPSS(20.0版)軟件分析處理數(shù)據(jù)，使用描述性分析計(jì)算計(jì)量數(shù)值的均值。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

11例病人合并膽囊結(jié)石，行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)，結(jié)石大小直徑為0.7～1.7 cm，平均(1.3±0.5) cm，結(jié)石數(shù)量為2～5個(gè)；8例病人未合并膽囊結(jié)石，行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)，結(jié)石大小直徑為0.6～1.5 cm，平均(1.3±0.4) cm，結(jié)石數(shù)量為2～4個(gè)。膽道鏡探查結(jié)果提示，8例病人未見(jiàn)明顯異常；9例病人膽總管下端膽管壁充血水腫、黏膜糜爛；2例病人膽總管下端膽管壁充血水腫、黏膜糜爛，乳頭“針尖狀”開(kāi)口，未見(jiàn)殘余結(jié)石及占位性病變。

二、術(shù)后發(fā)生下端梗阻的原因及對(duì)策

術(shù)后螺旋CT檢查結(jié)果提示，病人膽總管探查取石+T管引流治療后，下端梗阻未解除的原因，有5例系膽總管下端良性狹窄引起，再次行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)治療，術(shù)后隨訪6個(gè)月行腹部彩超、生化檢查復(fù)查，結(jié)果顯示均無(wú)異常；有9例系膽總管下端嵌頓性結(jié)石引起，行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+EST術(shù)治療，術(shù)后隨訪6個(gè)月行腹部彩超、生化檢查復(fù)查，結(jié)果顯示均無(wú)異常；有5例是胰頭部病變引起的，其中胰頭慢性胰腺炎2例，行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療，術(shù)后隨訪6個(gè)月無(wú)異常，復(fù)查腹部CT顯示胰頭無(wú)明顯炎性改變；壺腹癌1例，胰頭癌2例，均行胰十二指腸切除術(shù)治療，術(shù)后隨訪1年均無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

討 論

當(dāng)病人的病史、臨床表現(xiàn)比較符合膽總管結(jié)石時(shí)，我們主要結(jié)合腹部彩超和(或)磁共振檢查來(lái)判斷病人是否是膽總管結(jié)石，而價(jià)格相對(duì)昂貴的磁共振胰膽管造影(MRCP)和有創(chuàng)的ERCP較少用，而手術(shù)多采用膽總管探查取石+T管引流進(jìn)行治療。腹部彩超、磁共振檢查對(duì)于一些較隱匿的疾病及早期的癌癥檢出率低于MRCP和ERCP[7-8]，膽總管探查為陰性結(jié)果者達(dá)到20%～40%[9]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，膽道鏡的普及應(yīng)用，取出術(shù)后膽管殘余結(jié)石較為方便，因此當(dāng)膽總管結(jié)石合并其他較隱匿的疾病及早期的癌癥時(shí)，這些較隱匿的疾病及早期的癌癥易被漏診。

臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，當(dāng)F8號(hào)導(dǎo)尿管和3號(hào)Bakes探條無(wú)法進(jìn)入十二指腸時(shí)，可診斷膽總管下端梗阻，此時(shí)找出下端梗阻的原因是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[10]。本結(jié)果數(shù)據(jù)提示，膽總管下端嵌頓性結(jié)石有9例，占47.4%。在取石時(shí)，較小的結(jié)石由于不易被鉗住反而被推到纖細(xì)的膽管下端，被十二指腸壁段膽管和膽胰壺腹部的膽管包繞，在膽道鏡或膽管造影檢查時(shí)無(wú)法顯現(xiàn)[11]。因此，手術(shù)過(guò)程中要用左手示指、中指與拇指仔細(xì)觸摸，如果有嵌頓性結(jié)石，慢慢向上推擠結(jié)石使其松動(dòng)并向上移位，固定后鉗取結(jié)石。但是由于本研究的膽總管下端嵌頓性結(jié)石病人在接受膽總管探查取石術(shù)時(shí)，術(shù)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嵌頓性結(jié)石，不能及時(shí)取石，導(dǎo)致結(jié)石嵌頓得更加深入和牢固，無(wú)法取出，因此再次行ERCP+ EST術(shù)治療[12]，術(shù)后隨訪6個(gè)月行腹部彩超、生化檢查復(fù)查，結(jié)果顯示均無(wú)異常，效果較佳。

本組有5例膽總管下端梗阻是胰頭部病變引起的，占26.3%，5例病人CA19-9均不同程度高于正常值。2例病人膽總管下端膽管壁充血水腫、黏膜糜爛，乳頭“針尖狀”開(kāi)口，且因未見(jiàn)殘余結(jié)石及占位性病變而未引起醫(yī)生的重視，導(dǎo)致未能及時(shí)在術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰頭病變。膽總管結(jié)石合并疾病中，胰頭部病變所占比例較高，因此，在膽總管探查取石術(shù)中，要注意觀察胰頭的大小、觸摸胰腺質(zhì)地、探查胰腺段膽總管是否有占位病變或者功能性狹窄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胰頭病變。本組有2例病人由于十二指腸乳頭縮窄引起膽總管下端梗阻，但一般術(shù)中在膽道鏡直視下較難辨別下端梗阻是由于乳頭狹窄還是乳頭炎癥水腫引起的[13]，且強(qiáng)行探查易損傷膽總管下端，如果病人臨床上有明顯黃疸，膽管內(nèi)結(jié)石直徑不超過(guò)0.5 cm，且0.2 cm的輸尿管導(dǎo)管也不能通過(guò)，基本可確定為Oddi括約肌狹窄和乳頭狹窄[14]。膽總管結(jié)石合并胰頭早期腫瘤的病人，由于早期腫瘤無(wú)臨床癥狀或者癥狀無(wú)特異性，不易被發(fā)現(xiàn)，即使行磁共振檢查亦不能發(fā)現(xiàn)，且治療膽總管結(jié)石所行的手術(shù)及術(shù)后的膽管引流，可以減輕癌癥的癥狀，甚至掩蓋臨床表現(xiàn)，而常常導(dǎo)致早期腫瘤的漏診或延遲確診。本研究中有1例為壺腹癌，有2例為胰頭癌，病人在膽總管探查取石+T管引流治療后，臨床癥狀有所減輕，而在夾閉T管出現(xiàn)腹脹、乏力等不適，進(jìn)一步排查才發(fā)現(xiàn)胰頭腫瘤。因此，在病人入院時(shí)排查惡性腫瘤，CA19-9結(jié)果提示高于正常值時(shí)，應(yīng)當(dāng)引起重視，立即開(kāi)展消化道惡性腫瘤排查，行腹部CT或MRCP和ERCP檢查，防止漏診。膽總管合并膽總管下端良性狹窄導(dǎo)致的膽總管下端梗阻時(shí)，膽總管下端良性狹窄不易發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槟懣偣芟露肆夹元M窄的影像學(xué)檢查結(jié)果不能發(fā)現(xiàn)異常，腹部CT密度影亦未見(jiàn)異常，而只有在膽總管造影或MRCP結(jié)果提示，膽總管管腔由上至下同心性逐漸變細(xì)，或逐漸變尖削型時(shí)[15]，才能發(fā)現(xiàn)狹窄。

綜上所述，對(duì)于不具有典型膽總管結(jié)石臨床表現(xiàn)的病人，或者膽總管結(jié)石直徑明顯小于膽總管內(nèi)徑，而膽總管卻有明顯擴(kuò)張的病人，應(yīng)該引起重視。

因此，術(shù)前、術(shù)中均應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格排查，術(shù)中應(yīng)“重探查輕取石”，找到膽總管梗阻的真正原因，才能避免誤診、漏診，使病人得到更妥當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

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15蔡衛(wèi)東,趙年家,徐曉曉.膽總管下段梗阻的病因及螺旋CT表現(xiàn).現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16:1243-1244.DOI:10.3969/j.issn.1008-8849.2007.09.071.

Causes and treatment of distal common bile duct obstruction after the operation of common bile duct exploration

ZhengYongbin,HuBinbin,ChengXinsheng.

DepartmentofHepatobilianySurgery，TheSixthPeople'sHospitalofShenzhen，Shenzhen518052,China

ZhengYongbin,Email:zhengyongbinsz@126.com

Objective To investigate the causes and treatment of common bile duct obstruction after the operation of common bile duct exploration and T-tube drainage in order to provide a reference for common bile duct obstruction and reduce occurrence of common bile duct obstruction after the operation of common bile duct exploration and T-tube drainage. Methods General information and preoperative, intraoperative and postoperative clinical data of patients were collected from January 2013 to December 2015,whice could work for search of reason of distal common bile duct obstruction. Thereafter, doctor took medical measures based on the reasons and followed-up results. Results There were 5 cases of benign distal bile duct stenosis, which was given endoscopic sphincterotomy treatment. During a postoperative follow-up period of 6 months, abdominal ultrasound and biochemical examination showed no abnormalities. There were 9 cases of distal common bile duct stones incarcerated, which was given endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy treatment. During a postoperative follow-up period of 6 months, abdominal ultrasound and biochemical examination showed there were no abnormalities. There were 5 cases of pancreatic head lesions, including 2 cases of pancreatic head of chronic pancreatitis, which was given biliary enteric Roux-en-Y anastomosis. During a postoperative follow-up period of 6 months, CT examination of the head of the pancreas showed no obvious inflammation; 1 case of ampulla carcinoma and 2 cases of carcinoma of head of pancreas, which were treated with , and no recurrence and metastasis occurred during a postoperative follow-up period of one year. Conclusions The attention should be paid to the common bile duct stones complicated with distal bile duct lesions, when patients have no typical clinical manifestations of the common bile duct stones or the diameter of common bile duct stones is obviously less than the common bile duct but obvious common bile duct expansion exists. Therefore, a rigorous preoperative and intraoperative investigation should be carried out. The principle of operation should be "exploration wins over stone'. It is important to find the real cause of the common bile duct obstruction.

Operation of common bile duct; Obstruction; Reason; Treatment

518052 廣東深圳，深圳市第六人民醫(yī)院肝膽外科(鄭永彬、程新生)，消化內(nèi)科(胡彬彬)

鄭永彬，Email: zhengyongbinsz@126.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.013

2016-08-12)